УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ХАБАРОВСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 22 марта 1996 г. N 55/99
О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ
КРАЯ ОТ 07.03.96 N 113 "ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ"
ОБЪЯВЛЯЕМ:
1. Постановление главы администрации края от 07.03.96 N 113
"Об оказании медицинских услуг населению Хабаровского края".
2. Решение тарифного комитета администрации Хабаровского края
от 21.03.96 N 1 "О нормативах финансирования расходов в
учреждениях здравоохранения Хабаровского края в 1996 году".
УТВЕРЖДАЕМ:
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории Хабаровского края (приложение 1).
2. Временное положение об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории Хабаровского края (приложение 2).
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением
администраций городов и районов края, главным врачам краевых и
центральных районных больниц, директорам филиалов краевого фонда
обязательного медицинского страхования:
1.1. Принять меры к безусловному выполнению постановления
главы администрации края от 07.03.96 N 113 "Об оказании
медицинских услуг населению Хабаровского края".
1.2. До 20.04.96 разработать и утвердить в администрациях
городов и районов края мероприятия, направленные на повышение
устойчивой работы подведомственных учреждений в условиях
нестабильного финансирования и совершенствование экономических
методов управления здравоохранением на 1996-1997 гг.
1.3. Привести используемые материальные, кадровые ресурсы и
коечную сеть учреждений здравоохранения в соответствие с
договорными объемами медицинской помощи.
1.4. Создать условия в подведомственных учреждениях для
расширения платных услуг населению, оказанию медицинской помощи по
программам добровольного медицинского страхования.
1.5. До 20.04.96 заключить договоры между лечебными
учреждениями, филиалами краевого фонда обязательного медицинского
страхования и органами управления здравоохранением городов и
районов края на оказание медицинской помощи населению края. Объемы
медицинской помощи и стоимость медицинских услуг согласовать с
органами управления здравоохранением территорий.
1.6. С целью рационального и целевого использования средств
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях
открыть текущие счета "Суммы по поручениям" до 20.04.96.
2. Директорам филиалов краевого фонда обязательного
медицинского страхования:
2.1. Средства обязательного медицинского страхования
перечислять в медицинские учреждения на соответствующий текущий
счет "Суммы по поручениям" и осуществлять систематический контроль
за их расходованием.
2.2. Ежемесячно представлять в органы управления
здравоохранения информацию по итогам проведенных экспертиз
качества медицинской помощи.
3. Межведомственному экспертному Совету (А.Б.Островский) до
01.05.96 разработать методические рекомендации по формированию
экспертных заключений, формализованную модель экспертного
заключения и положение о комиссионной экспертизе.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
контрольно - аналитический отдел управления здравоохранения
(Л.Л.Пиотрович) и заместителя исполнительного директора КФОМС
(Т.И.Лепешина).
Начальник управления
здравоохранения администрации
Хабаровского края
А.И.Вялков
Исполнительный директор Хабаровского
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
Н.А.Капитоненко
Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
администрации края
и Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 марта 1996 г. N 55/99
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР",
постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон
РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", другими
законодательными и нормативными актами и устанавливают общие
принципы организации медицинского страхования и условия его
введения в Хабаровском крае.
1.2. Населению Хабаровского края через систему обязательного
медицинского страхования гарантируются государством равные
возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет государственных средств обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих
Хабаровской краевой программе обязательного медицинского
страхования.
1.3. Медицинская помощь в рамках Краевой программы
обязательного медицинского страхования оказывается медицинскими
учреждениями на всей территории Хабаровского края в соответствии с
договором обязательного медицинского страхования и не зависит от
размера фактически оплаченного страхового взноса.
1.4. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечивает краевой
фонд обязательного медицинского страхования.
2. Объекты и субъекты обязательного
медицинского страхования
2.1. Объектом обязательного медицинского страхования является
страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской
помощи при возникновении страхового случая.
2.2. Субъектами обязательного медицинского страхования
выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховщики.
2.3. Застрахованными в системе обязательного медицинского
страхования являются граждане, интересы которых обеспечиваются
договорами обязательного медицинского страхования.
2.4. Страхователями являются:
2.4.1. Для неработающего населения - органы исполнительной
власти городов и районов края.
2.4.2. Для работающего населения - предприятия, организации,
учреждения и иные хозяйствующие субъекты (независимо от формы
собственности), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью.
2.5. Страховщиками по обязательному медицинскому страхованию
на территории Хабаровского края выступают филиалы краевого фонда
обязательного медицинского страхования (в соответствии с
постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. N 4543-1
"О порядке финансирования обязательного медицинского страхования
граждан на 1993 г.").
2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательного
медицинского страхования являются лечебно - профилактические,
научно - исследовательские и медицинские институты, другие
учреждения, имеющие лицензию и оказывающие медицинскую помощь, а
также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как
индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензию.
3. Порядок взаимоотношений краевого фонда обязательного
медицинского страхования со Страхователем
3.1. Краевой фонд обязательного медицинского страхования
является самостоятельным государственным некоммерческим
финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования
страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности государственной системы обязательного медицинского
страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение и
обеспечения прав застрахованных в системе обязательного
медицинского страхования.
3.2. Страхователи, расположенные на территории Хабаровского
края, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые
взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
3.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Краевой программы обязательного медицинского
страхования.
3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, территориальными
Правилами обязательного медицинского страхования граждан
Хабаровского края.
4. Порядок взаимоотношений Страхователя и Страховщика
4.1. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика регулируются
статьями 4 и 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" и определяются договором обязательного медицинского
страхования.
4.2. Договор медицинского страхования является соглашением
между Страхователем и Страховщиком, в соответствии с которым
последние оплачивают предоставление застрахованному населению
медицинской помощи в объеме Хабаровской краевой программы
обязательного медицинского страхования.
4.3. Договор медицинского страхования предусматривает
обязательство Страховщика при наступлении страхового случая.
Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское
учреждение с целью получения медицинской помощи по видам и
объемам, определенным краевой базовой программой обязательного
медицинского страхования. Случай признается страховым при условии,
что он имел место в период действия договора страхования.
С наступлением страхового случая Страховщик производит оплату
услуг, оказанных застрахованному медицинским учреждением.
4.4. В случае утраты Страхователем в период действия договора
обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и
обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
4.5. Договор обязательного медицинского страхования считается
заключенным с момента его подписания сторонами, вступает в силу
после поступления первого взноса на расчетный счет краевого фонда
обязательного медицинского страхования и действует в течение
одного года. Настоящий договор может быть продлен по соглашению
сторон, оформленном в письменном виде.
4.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. Стороны
предупреждают о намерении расторгнуть договор не менее чем за 30
дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором
не предусмотрено иное.
4.7. В случае досрочного расторжения договора страхования фонд
обязательного медицинского страхования оплачивает экстренную и
неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы
данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора
страхования.
5. Порядок взаимоотношений Страховщика и
медицинских учреждений
5.1. Отношения между Страховщиком и медицинским учреждением
строятся на основании договора на оказание лечебно -
профилактической помощи населению по обязательному медицинскому
страхованию.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования определяются управлением здравоохранения
администрации Хабаровского края и краевым фондом обязательного
медицинского страхования.
5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в
заключении договора на предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных
им граждан.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных,
получающих лечебно - профилактическую помощь, видов и сроков
оказания медицинской помощи, а также средств, поступающих от
Страховщика, и их расходования.
Представляет Страховщику сведения по формам отчетности,
утвержденным в установленном порядке.
5.5. При невозможности оказать застрахованному лечебно -
профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта,
предусмотренную совместным договором, медицинское учреждение
обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом
лечебном учреждении с уведомлением об этом Страховщика или путем
привлечения соответствующих специалистов.
5.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которое данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента в другое лечебное
учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.7. Расчет между Страховщиком и медицинским учреждением
производится путем оплаты Страховщиком счетов (реестров)
стационаров и стоимости посещения амбулаторно - поликлинических
учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется
договором на предоставление лечебно - профилактической помощи на
территории Хабаровского края. Порядок согласования и индексации
тарифов на медицинские услуги определяются решением тарифного
комитета администрации Хабаровского края.
5.8. При возникновении страхового случая с застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию вне территории Хабаровского
края, где он застрахован, медицинские услуги оплачиваются
территориальным фондом по месту расположения медицинского
учреждения, оказавшего медицинскую помощь. Дальнейшие
взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного
медицинского страхования регламентируются Временным положением
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
19.10.94 N 01-1943.
5.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется Страховщиком в соответствии с Положением "Об
экспертизе качества и безопасности медицинской помощи населению
Хабаровского края".
6. Порядок взаимоотношений краевого фонда
обязательного медицинского страхования с органами
исполнительной власти
6.1. Взаимоотношения краевого фонда обязательного медицинского
страхования и органов исполнительной власти определяются Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан,
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование и договоров
обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
6.2. Размер платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения в установленных размерах производится
перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых отделов на
транзитный счет краевого фонда обязательного медицинского
страхования ежемесячно в размере 1/3 квартальной суммы средств с
учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
7. Страховые взносы в системе обязательного
медицинского страхования и порядок их уплаты
7.1. Страховым взносом являются денежные средства, которые
Страхователь обязан внести в Краевой фонд обязательного
медицинского страхования в соответствии с Законом "О медицинском
страховании граждан в РСФСР".
7.2. Размер страхового взноса на обязательное медицинское
страхование устанавливается Федеральным Законом Российской
Федерации.
7.3. Порядок уплаты и механизм перечисления страховых взносов
осуществляется в соответствии с Инструкцией "О порядке взимания и
учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование", утвержденной постановлением Совета Министров
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г., Положением "О
порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный
фонды обязательного медицинского страхования", Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования.
8. Права и обязанности субъектов страхования
8.1. Права застрахованных. Все застрахованные по обязательному
медицинскому страхованию имеют право:
8.1.1. Получить экстренную и плановую медицинскую помощь в
рамках Хабаровской краевой программы обязательного медицинского
страхования.
8.1.2. На соблюдение медицинским персоналом тайны в отношении
сведений о нем, полученных в ходе обследования и лечения, и полную
конфиденциальность.
8.1.3. Носить собственную одежду и пользоваться религиозной и
другой символикой, если они не мешают диагностике и лечению
заболевания.
8.1.4. На корректное квалифицированное обсуждение и
консультацию, касающиеся его болезни. Лица, не связанные прямо с
его лечением, не могут присутствовать при обсуждении или
консультации без его согласия.
8.1.5. На перевод в другую палату, отделение, если другой
пациент или посетители мешают ему курением, нетактичным поведением
или другими действиями.
8.1.6. Знать профессиональный статус лиц, осуществляющих его
лечение (стаж работы, квалификационную категорию, ученую степень,
звание). Участие пациента в клинических обучающих программах или в
научных исследованиях поводится только на добровольной основе.
8.1.7. Получать от врача исчерпывающую информацию, касающуюся
его диагноза, лечения и возможного прогноза.
8.1.8. Отказаться от лечения и процедур, если они назначены и
проводятся без его добровольного и осознанного согласия или
согласия представляющего его лица. Если существуют значимые
альтернативы для его лечения, пациент должен быть осведомлен о
них.
8.1.9. Получить полную информацию о правилах внутреннего
распорядка лечебно - профилактического учреждения и наличии у
последнего лицензии на право оказывать требуемые виды медицинской
помощи.
8.1.10. Обжаловать действия государственных органов и
должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан, определенных
"Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан", в вышестоящих государственных органах или в суде в
соответствии с действующим законодательством.
8.2. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию
обязаны:
- дать полную информацию о своих жалобах, предыдущих
заболеваниях, госпитализациях и других вопросах, касающихся его
здоровья;
- соблюдать план лечения, рекомендованный лечащим врачом, а
также выполнять требования медицинского персонала при проведении
ими различных процедур;
- соблюдать права других пациентов, персонала лечебного
учреждения;
- быть корректным по отношению к персоналу лечебного
учреждения, другим пациентам;
- выполнять профилактические мероприятия - профилактические и
диспансерные осмотры, профилактические прививки, направленные на
сохранение его здоровья.
8.3. Застрахованный несет ответственность за:
- невыполнение лечебных процедур, назначений лечащего врача. В
случае невозможности выполнения последних, застрахованный обязан
поставить об этом в известность лечащего врача или администрацию
лечебного учреждения;
- отказ от обследования, лечения в случаях, связанных с
проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируемых
санитарным законодательством;
- несоблюдение правил внутреннего распорядка лечебного
учреждения.
8.4. Страхователь имеет право на:
- осуществление контроля за выполнением условий договора
обязательного медицинского страхования;
- предъявление иска страховщику и медицинскому учреждению, в
том числе на материальное возмещение причиненного по их вине
ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре
медицинского страхования.
8.5. Страхователь обязан:
- зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование в филиалах
краевого фонда обязательного медицинского страхования;
- заключить договор обязательного медицинского страхования со
страховщиком;
- своевременно вносить взносы в порядке, установленном
Инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование";
- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению
неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
- представлять страховщику информацию о показателях здоровья
контингента, подлежащего страхованию;
- предоставлять списки застрахованного контингента с указанием
согласованных сторонами данных и ежемесячно уточнять их совместно
со страховщиком.
8.6. Страховщик имеет право:
- участвовать в аккредитации медицинских учреждений, в
определении тарифов на медицинские услуги;
- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению
или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба,
причиненного здоровью застрахованного по их вине;
- требовать от юридических и физических лиц, ответственных за
причиненный ущерб здоровью граждан, возмещение расходов в пределах
суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи,
за исключением, когда ущерб причинен страхователем.
8.7. Страховщик обязан:
- заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию;
- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;
- выдавать застрахованному страховые медицинские полисы на
условиях, определенных договором обязательного медицинского
страхования;
- контролировать сроки, объем, качество медицинской помощи в
соответствии с условиями договора с медицинскими учреждениями;
- создавать в установленном порядке страховые резервы;
- добросовестно выполнять все условия заключенного договора,
защищать интересы застрахованных.
8.8. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского
страхования обязан:
- полностью и своевременно финансировать страховщика в
соответствии с заключенными договорами с лечебно -
профилактическими учреждениями;
- принимать меры к страхователю при непоступлении,
несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов в фонд,
предусмотренном положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского
страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
9. О прекращении договора страхования
9.1. Договор страхования прекращается в случаях:
- истечения срока договора;
- ликвидации Страхователя и Страховщика в порядке,
установленном законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора страхования
недействительным;
- в других случаях, предусмотренных законодательными актами
Российской Федерации.
10. Ответственность сторон в системе обязательного
медицинского страхования. Порядок разрешения споров
10.1. За отказ предприятий, организаций, учреждений и иных
хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, от
регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие
или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы,
за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам
страховых взносов применяются финансовые санкции.
Уплата штрафа или пени не освобождает Страхователя от
обязанности по обязательному медицинскому страхованию.
10.2. При взыскании в бесспорном порядке штрафа или пени
краевой фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы
пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской
Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.
10.3. Страховщик несет правовую и материальную ответственность
перед застрахованными или страхователями за невыполнение условий
договора обязательного медицинского страхования в соответствии с
действующим законодательством.
10.4. За непредоставление или предоставление застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные сроки медицинское учреждение уплачивает
Страховщику штраф в соответствии с заключенным договором.
10.5. Филиалы краевого фонда обязательного медицинского
страхования несут ответственность за целевое использование средств
обязательного медицинского страхования.
10.6. Споры, вытекающие из договоров по обязательному
медицинскому страхованию, рассматриваются в порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской
Федерации.
11. Страховой медицинский полис
11.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования является государственным обязательством по оплате
медицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях
действующей территориальной программы Хабаровского края. Имеет
стандартную форму, единую нумерацию, выдается гражданам бесплатно
и имеет силу на всей территории Российской Федерации.
11.2. Полисы подразделяются на временные и постоянные. На
полисах временного действия проставляется цветной штамп и
указывается срок обращения полиса.
11.3. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, имеющим
постоянную прописку Хабаровского края. Полисы временного действия
выдаются категории граждан, имеющих временную прописку, разрешение
ОВД о гостевой регистрации, справку о статусе беженца, сезонным
рабочим и т.д. В случае изменения временной прописки на
постоянную, гражданин имеет право обменять полис временного
действия на полис постоянного действия.
11.4. Срок обращения полиса постоянного действия определяется
решением Хабаровского краевого фонда ОМС.
11.5. Страховые медицинские полисы неработающему населению
выдаются:
- пенсионерам - в соответствии с пропиской при предъявлении
документов, удостоверяющих личность, пенсионного удостоверения и
трудовой книжки;
- детям от одного года до 16 лет - при предъявлении
свидетельства о рождении и паспорта родителей с наличием прописки
Хабаровского края;
- гражданам с 16 лет - при предъявлении паспорта с пропиской и
справки из учебного заведения (студентам и учащимся с других
территорий полисы выдаются на период обучения);
- трудоспособному неработающему населению - при предъявлении
документов, удостоверяющих личность, с наличием прописки, трудовой
книжки, справки из фонда занятости о постановке на учет (полис
выдается временного действия. При поступлении на работу -
заменяется на постоянный).
11.6. Трудоспособному неработающему населению, не стоящему на
учете в фонде занятости и не подпадающему под действие п.11.5, но
имеющему прописку Хабаровского края, страховые медицинские полисы
выдаются за плату согласно среднедушевого норматива.
11.7. Гражданам, прибывшим с других территорий и не имеющих
прописки Хабаровского края, но желающих получить плановую
медицинскую помощь, предоставляется возможность купить полис
временного действия.
11.8. Работающему населению страховые медицинские полисы
выдаются на предприятиях, в организациях и учреждениях всех форм
собственности, заключивших договор обязательного медицинского
страхования со Страховщиком.
11.9. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи за
плату, после предоставления гражданином на имя руководителя
филиала, выдавшего полис, заявления с указанием причины утраты и
предъявления документа, удостоверяющего личность и место прописки.
Утраченный полис считается недействительным.
11.10. При увольнении работающего гражданина с постоянного
места работы, администрация предприятия обязана получить у него
выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его
Страховщику. При последующем трудоустройстве гражданин обязан
получить страховой медицинский полис у работодателя. Неработающие
граждане при изменении постоянного места жительства должны
возвратить полученный ими полис в обмен на справку и получить
другой по месту постоянного жительства.
11.11. В случае необходимости получения плановой медицинской
помощи, застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет
страхового медицинского полиса, указывает Страховщика или
обращается за подтверждением в филиалы Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования, которые подтверждают
медицинскому учреждению факт страхования.
11.12. В случае необходимости получения экстренной медицинской
помощи застрахованными, которые по состоянию здоровья или другим
причинам не могут предъявить страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования, медицинская помощь
оказывается в полном объеме и соответствующего качества, без
предъявления страхового медицинского полиса обязательного
медицинского страхования и документа, удостоверяющего личность, с
последующим уточнением факта страхования.
11.13. Все граждане, застрахованные по обязательному
медицинскому страхованию и имеющие страховой медицинский полис,
должны для получения первичной медико - санитарной помощи в
течение двух месяцев с момента получения страхового медицинского
полиса зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических
учреждений общего профиля, с которыми застраховавший их филиал
краевого фонда обязательного медицинского страхования имеет
договор. Постановка на учет осуществляется путем явки пациента в
регистратуру амбулаторно - поликлинического учреждения с
амбулаторной картой и отметкой в страховом медицинском полисе
(печать ЛПУ). На застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию, не имеющих на момент постановки на учет амбулаторной
карты, последняя заводится персоналом регистратуры с последующей
отметкой в списках прикрепившегося населения к данному
амбулаторно - поликлиническому учреждению.
11.14. Застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию граждане имеют право выбора лечащего врача внутри
амбулаторно - поликлинического учреждения.
12. Порядок предъявления застрахованными претензий
на качество медицинских услуг в лечебно -
профилактических учреждениях
Хабаровского края
12.1. При нарушении медицинскими работниками и должностными
лицами медицинских учреждений гарантированного Хабаровской краевой
программой обязательного медицинского страхования объема
медицинской помощи, ее доступности, качества и безопасности
гражданин имеет право обратиться к Страховщику с жалобой или
заявлением.
12.2. Страховщик в установленные сроки обязан рассмотреть
претензию застрахованного, организовать проведение экспертизы в
данном лечебно - профилактическом учреждении и дать письменный
ответ заявителю. При необходимости Страховщик обеспечивает
организацию оказания медицинских услуг застрахованному в другом
лечебно - профилактическом учреждении в соответствии с краевой
программой обязательного медицинского страхования.
12.3. В случае несогласия застрахованного с заключением
медицинской экспертизы обязательного медицинского страхования
застрахованный имеет право обратиться в органы независимой
медицинской экспертизы. В конфликтных случаях окончательное
решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.
13. Порядок оказания плановой медицинской помощи
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию
за пределами территории субъекта Российской Федерации,
на которой он застрахован
13.1. Медицинская помощь при плановой госпитализации
оказывается в объеме Федеральной (базовой) программы обязательного
медицинского страхования.
13.2. Плановая медицинская помощь оказывается в лечебно -
профилактических учреждениях, включенных в систему обязательного
медицинского страхования.
13.3. Для получения плановой медицинской помощи пациенту
необходимо иметь при себе:
13.3.1. Направление управления здравоохранения администрации
территории, где он застрахован.
13.3.2. Полис обязательного медицинского страхования.
13.4. Оплата за пролеченных больных производится за счет
территориального фонда обязательного медицинского страхования той
территории, где оказывалась медицинская помощь.
13.5. Последующие взаиморасчеты с территориальным фондом
обязательного медицинского страхования по месту уплаты страховых
взносов производится по заключенному между фондами договорами о
взаиморасчетах за медицинскую помощь в рамках обязательного
медицинского страхования, оказанную за пределами объекта
Российской Федерации, где застрахован гражданин.
13.6. Дорогостоящие виды медицинской помощи, предоставляемые в
медицинских учреждениях, финансируемых за счет средств
Федерального и местных бюджетов, оказываются по направлениям
управления здравоохранения, выданным в установленном
Минздравмедпромом РФ порядке. Расчеты за оказанные дорогостоящие
медицинские услуги участниками обязательного медицинского
страхования не производятся.
14. Порядок и условия предоставления платных
медицинских услуг населению
14.1. Порядок и условия предоставления платных медицинских
услуг населению регламентируются Правилами предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями,
утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от
13.01.96 N 27.
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
администрации края
и Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
от 22 марта 1996 г. N 55/99
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в РСФСР", медицинские
учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи пациентам.
1.2. Целью осуществления контроля качества является
обеспечение прав граждан на получение качественной медицинской
помощи, а также обеспечение эффективного и рационального
использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.
2. Задачи экспертизы качества и безопасности
медицинской помощи
2.1. Обеспечение гарантированного объема при надлежащем
качестве и безопасности для пациента медицинской помощи.
2.2. Обеспечение доступности медицинской помощи.
2.3. Оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов
между пациентами и другими участниками процесса медицинского
обслуживания.
2.4. Правовая и социальная защищенность пациентов.
3. Система контроля за качеством и безопасностью
медицинской помощи
3.1. Государственный контроль проводится за соблюдением
стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. В
соответствии с законодательством РФ, государственный контроль на
территории края осуществляется лицензионно - аккредитационной
комиссией администрации Хабаровского края.
3.2. Профессиональный контроль за качеством и безопасностью
медицинской помощи осуществляется экспертными комиссиями органов
управления здравоохранением, краевого фонда ОМС и его филиалов.
Порядок проведения экспертизы определяется в приложениях
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
3.3. Экспертиза качества и безопасности медицинской помощи
осуществляется специалистами врачами - экспертами (приложение 8).
3.4. Независимая экспертиза качества медицинской помощи
осуществляется экспертными комиссиями независимых аудиторских
организаций, создаваемых в соответствии с законодательством РФ.
4. Предмет, цели и мотивы экспертизы качества и
безопасности медицинской помощи
4.1. Предметом экспертизы является:
4.1.1. Лечебно - диагностический процесс в конкретном
клиническом случае.
4.1.2. Действия врача (группы врачей) в совокупности
клинических случаев.
4.1.3. Действие лекарственного средства, биопрепаратов в
конкретных клинических случаях.
4.1.4. Уровень качества и безопасности медицинской помощи за
определенный период.
4.1.5. Уровень квалификации медицинского персонала.
4.1.6. Уровень здоровья населения определенного региона или
изменения этого уровня в результате выполнения социальной или
целевой медицинской программы.
4.2. Целями экспертизы являются:
4.2.1. Оценка правильности действий медицинских работников в
конкретном клиническом случае.
4.2.2. Оценка профессионального уровня медицинского работника
или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или
лечебном процессe определенного вида, по их действиям и решениям в
совокупности клинических случаев.
4.3. Мотивами для проведения экспертизы являются:
4.3.1. Нарушение регламента медицинской деятельности.
4.3.2. Аттестация медицинского персонала или сертификация
медицинских услуг.
4.3.3. Претензии пациента (или его родственников), группы
пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов.
4.3.4. Претензии страховых медицинских организаций, филиалов
КФОМС.
4.3.5. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение
заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация,
летальный исход и т.д.).
4.3.6. Массовые заболевания населения.
4.3.7. Инициатива ЛПУ, управления здравоохранения.
4.3.8. Инициатива фонда обязательного медицинского
страхования.
4.3.9. Инициатива профессиональной медицинской ассоциации,
лицензионно - аккредитационной комиссии.
Приложение 1
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
ТРЕБОВАНИЯ
К ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечебно - профилактическое учреждение обязано:
1. Вести учет финансовых операций в порядке, установленном
действующим законодательством, положениями Министерства финансов
РФ, Федерального и территориального фондов обязательного
медицинского страхования.
2. Вести статистический учет деятельности по формам,
утвержденным Министерством здравоохранения и медицинской
промышленности РФ и государственным комитетом по статистике РФ.
Обеспечить различный учет медицинских услуг, оказываемых
пациентам.
3. Оформлять оперативную медицинскую документацию в
соответствии с общепринятыми требованиями.
История болезни госпитализированного больного должна
содержать:
- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте
работы, страховке, номере страхового медицинского полиса);
- время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение
лечащего врача;
- диагноз направившего учреждения;
- жалобы больного;
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики
ведения (наблюдения) больного;
- обоснование клинического диагноза (по результатам
дополнительного обследования), формулировка диагноза должна
соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);
- осложнения и сопутствующие состояния;
- шифр МКБ и шифр КСГ;
- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе
крови, резус - факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в
соответствии с требованиями органов здравоохранения и
санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);
- дневник ведения больного (при плановом ведении больного - не
реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - 2-4 раза в
сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа);
- лист назначений с отметками о выполнении;
- температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного,
рентгенологического, функционально - диагностического и т.д.) в
соответствии с листом назначений;
- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при
превышении контрольных сроков пребывания (обоснование
необходимости задержки пациента);
- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного,
оценкой результата (исхода) и рекомендациями.
В соответствующих случаях должны быть:
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к
операции;
- протокол операции;
- наркозный лист, запись анестезиолога;
- реанимационная карта;
- протокол патологоанатомического исследования и
патологоанатомический диагноз.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть
оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях;
- о введении наркотических препаратов;
- о выдаче листка нетрудоспособности;
- об отказе больного от лечебно - диагностических процедур,
операций, нарушении режима;
- о решении консилиума и т.д.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать
отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть
проверена и подписана заведующим отделением.
Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть;
- лист уточненных диагнозов;
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в
необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к
госпитализации и т.д.);
- лечебные назначения;
- результаты дополнительного обследования;
- для диспансерных больных - годичные эпикризы;
- выписки из истории болезни (в случае госпитализации).
История развития ребенка должна содержать:
- выписку из родильного дома;
- записи о врачебных и медсестринских патронажах
новорожденного;
- данные осмотра специалистов;
- этапные эпикризы с оценкой физического, нервно -
психического развития;
- карту профилактических прививок;
- результаты реакции Манту.
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи)
должны быть оформлены записи:
- о выдаче листка нетрудоспособности;
- о решении ВКК;
- о направлении на ВТЭК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно - курортное лечение;
- о выписке льготного рецепта.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать
отметку о времени осмотра пациента.
Карта вызова скорой помощи должна содержать:
- время приема вызова;
- фамилию (код) диспетчера, принявшего вызов;
- время передачи вызова;
- время выезда и прибытия бригады;
- жалобы;
- анамнез заболевания;
- объективный статус (признаки, значимые для постановки
диагноза);
- диагноз;
- оценка транспортабельности;
- назначения.
В случае необходимости:
- время вызова и прибытия специализированной бригады;
- время и обстоятельства получения травмы.
Все записи врача или фельдшера должны быть ими подписаны.
Медико - статистические документы должны быть заполнены в
соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами
этих документов.
4. Не допускать искажений (не соответствующей действительности
информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные
записи диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любой
медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и
давать представление о характере, объеме и качестве медицинской
помощи, оказанной пациенту.
5. Предоставлять всю необходимую медицинскую и экономическую
документацию врачам - экспертам органов управления
здравоохранением и Хабаровскому краевому фонду обязательного
медицинского страхования и обеспечивать условия для их работы в
соответствии с "Положением об экспертном медико - экономическом
контроле качества медицинской помощи в системе ОМС".
6. Информировать пациентов путем настенной информации о
перечне медицинских услуг, входящих в краевую базовую программу, о
перечне медицинских услуг, оказываемых за счет личных средств
граждан и тарифах на эти услуги; об условиях оказания медицинской
помощи пациентам.
Приложение 2
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕЖВЕДОМСТВЕННОМ ЭКСПЕРТНОМ СОВЕТЕ ПО КОНТРОЛЮ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА
ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Во исполнение Закона " О медицинском страховании граждан
в РСФСР", а также в целях усиления контроля за качеством оказания
медицинской помощи лечебно - профилактическими учреждениями при
управлении здравоохранения администрации Хабаровского края
создается межведомственный экспертный совет для разработки
регламентирующих документов и решения спорных вопросов.
1.2. Межведомственный экспертный совет является постоянно
действующей экспертной структурой высшего уровня.
1.3. Состав межведомственного экспертного совета утверждается
начальником управления здравоохранения администрации Хабаровского
края.
1.4. Решения межведомственного экспертного совета являются
обязательными для экспертных структур нижестоящего уровня,
работающих в системе здравоохранения края.
2. Задачи экспертного совета
2.1. Разработка и внедрение на территории Хабаровского края
методических рекомендаций по всем аспектам контроля качества и
безопасности медицинской помощи.
2.2. Совершенствование системы оценки качества медицинской
помощи и контроль за соблюдением утвержденных технологий
экспертной работы.
2.3. Выработка экспертных заключений по особо сложным,
конфликтным и спорным случаям.
2.4. Осуществление постоянного анализа эффективности работы
ЛПУ. Сопоставление результатов работы ЛПУ и принятие решения по
экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.
2.5. Оценка работы медицинских экспертов различного уровня.
2.6. Формирование независимой экспертизы по конкретным случаям
лечения больных.
3. Обязанности членов межведомственного
экспертного совета
3.1. Давать заключения по представленным материалам.
3.2. Присутствовать на заседаниях межведомственного
экспертного совета.
3.3. Руководствоваться в своей работе законами Российской
Федерации, приказами и методическими рекомендациями
Минздравмедпрома РФ, Федерального фонда ОМС, управления
здравоохранения администрации края, Хабаровского краевого фонда
ОМС.
4. Права межведомственного экспертного совета
Межведомственный экспертный совет имеет право:
4.1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.
4.2. Давать предложения по экономическому стимулированию
эффективно работающих учреждений и территорий.
4.3. Привлекать для работы на договорной основе независимых
экспертов.
4.4. Проводить очную экспертизу медицинской документации и
запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения
утвержденные статистические формы.
Приложение 3
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
РУКОВОДИТЕЛЮ
__________________________
Наименование организации
______________________________________________
___________________ " ___ "__________ 199 _ г.
Предписание N _____
Врач - эксперт
__________________________________________________________________
экспертной комиссии
Направляется для проведения ___________________ проверки
качества медицинской помощи в _______________ отделении по профилю
медицинских услуг (специальности): _______________________________
Задание для экспертизы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
Прошу обеспечить врачу - эксперту условия для работы и
необходимую документацию в соответствии с "Положением об
экспертном медико - экономическом контроле качества медицинской
помощи".
Проверка должна быть проведена в период с ________ по ________
Председатель медицинской экспертной комиссии _________________
Приложение 4
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
Вид экспертизы:
1. Экспертная выборка
2. Экспертный случай
Эксперт ______________________________________________________
Дата экспертизы ______________________________________________
ЛПУ ____________________ Отделение ___________________________
N истории болезни ______________ ФИО пациента ________________
Диагноз клинический
основного заболевания ________________________________________
сопутствующего заболевания ___________________________________
осложнения ___________________________________________________
-----------------------------T----------------------------T------¬
¦ Анализ истории болезни ¦ Подчеркнуть ¦Шкала ¦
¦ ¦ ¦оценки¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦1. Госпитализация ¦1. Плановая ¦ ¦
¦ ¦2. Экстренная ¦ ¦
¦ ¦3. Обоснованная ¦ ¦
¦ ¦4. Необоснованная ¦ ¦
¦ ¦5. Профильная ¦ ¦
¦ ¦6. Непрофильная ¦ ¦
¦ ¦7. Повторная ¦ ¦
¦ ¦8. Поздняя ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦2. Выполнение стандарта ¦1. выполнен ¦1,0 ¦
¦обследования ¦2. имеются некоторые ¦0,75 ¦
¦ ¦упущения ¦ ¦
¦ ¦3. проведено наполовину ¦0,5 ¦
¦ ¦4. выполнены отдельные ¦0,25 ¦
¦ ¦обследования ¦ ¦
¦ ¦5. не проводилось ¦0,0 ¦
¦ ¦6. необоснованные ¦0,0 ¦
¦ ¦обследования ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦3. Выполнение стандарта ¦1. выполнен полностью ¦1,0 ¦
¦лечения ¦2. выполнен наполовину ¦0,5 ¦
¦ ¦3. выполнены отдельные ¦0,25 ¦
¦ ¦лечебные мероприятия ¦ ¦
¦ ¦4. не проводилось ¦0,0 ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦4. Диагноз ¦1. полный, правильный ¦1,0 ¦
¦ ¦2. неразвернутый ¦0,5 ¦
¦ ¦3. не соответствует объект. ¦0,0 ¦
¦ ¦данным ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦5. Показания к оперативному ¦1. есть ¦ ¦
¦лечению ¦2. нет ¦ ¦
¦ ¦3. обоснованы ¦ ¦
¦ ¦4. не обоснованы ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦6. Показания к ¦1. есть ¦ ¦
¦консервативному лечению ¦2. нет ¦ ¦
¦ ¦3. обоснованы ¦ ¦
¦ ¦4. не обоснованы ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦7. Оперативное вмешательство¦1. адекватное ¦ ¦
¦ ¦2. не адекватное ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦8. Анестезиологическая ¦1. адекватная ¦ ¦
¦помощь ¦2. неадекватная ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦9. Ведение больного ¦1. адекватное ¦ ¦
¦в послеоперационный ¦2. неадекватное ¦ ¦
¦период ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦10. Консультации, консилиумы¦1. выполнен в соответствии с¦ ¦
¦ ¦КСГ ¦ ¦
¦ ¦2. частично не выполнены ¦ ¦
¦ ¦3. не выполнены ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦11. Осложнения ¦1. нет ¦ ¦
¦ ¦2. есть ¦ ¦
¦ ¦3. усугубили течение ¦ ¦
¦ ¦заболевания и исход ¦ ¦
¦ ¦4. не повлияли на течение ¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦
¦ ¦5. в виде нового заболевания¦ ¦
¦ ¦или патологического ¦ ¦
¦ ¦состояния ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦12. Клинический ¦1. выздоровление / улучшение¦ ¦
¦результат ¦2. без перемен ¦ ¦
¦ ¦3. ухудшение ¦ ¦
¦ ¦4. перевод в другое ¦ ¦
¦ ¦отделение, ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦5. смерть ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦13. Срок лечения ¦1. соответствует КСГ ¦ ¦
¦ ¦2. преждевременная выписка ¦ ¦
¦ ¦3. удлинение срока лечения ¦ ¦
+----------------------------+----------------------------+------+
¦14. Расхождение патологич. ¦1. есть ¦ ¦
¦и клинич. DS по основному ¦2. нет ¦ ¦
¦заболеванию ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----------------------------+-------
15. УКЛ ЛПУ __________________________________________________
__________________________________________________________________
16. УКЛ эксперта _____________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Экспертное заключение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Меры экономического воздействия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эксперт (подпись)
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "АКТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО"
1. Госпитализация:
1.1. - соответствует "Показаниям для госпитализации"
(приложение к "Условиям выполнения программы обязательного
медицинского страхования жителям Хабаровского края в 1996 году").
1.2. - не соответствует вышеназванным "Показаниям".
1.3. - госпитализация или обращение в поликлинику к одному и
тому же специалисту в течение 1 месяца после выписки с тем же
заболеванием.
2. Выполнение стандарта обследования (оценка набора
диагностических мероприятий - ОДМ):
2.1. - обследование проведено полностью.
2.2. - обследование проведено почти полностью, имеются
некоторые упущения.
2.3. - обследования проведены наполовину.
2.4. - выполнены отдельные малоинформативные обследования.
2.5. - диагностическое обследование не проводилось.
2.6. - случай диагностических и лечебных процедур, опасных для
здоровья и жизни больного, проведенных без достаточного
обоснования и не указанных в КСГ.
3. Выполнение стандарта лечения (оценка набора лечебных
мероприятий - ОЛМ):
3.1. - набор лечебных мероприятий выполнен полностью.
3.2. - лечебные мероприятия выполнены наполовину.
3.3. - выполнены отдельные малоэффективные процедуры,
манипуляции, мероприятия.
3.4. - лечебные мероприятия практически не проводились.
4. Диагноз (оценка диагноза - ОД):
4.1. - поставлен развернутый клинический диагноз по основному
и сопутствующим заболеваниям.
4.2. - отсутствие развернутого клинического диагноза с
отражением стадии, фазы, локализации процесса, активности
нарушения функции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
4.3. - несоответствие поставленного диагноза клинико -
диагностическим данным.
5. Показания к оперативному лечению:
5.1.3. - показания являются абсолютными или относительными,
обоснованными.
5.1.4. - показания относительные, но необоснованные в данный
момент развития заболевания.
6. Показания к консервативному лечению:
6.1.3. - есть, обоснованные в случае ремиссии заболеваний.
6.1.4. - показания относительные, но необоснованные в случае
ремиссии заболевания.
7. Оперативное вмешательство:
7.1. - адекватное, если привело к выздоровлению или улучшению.
7.2. - неадекватное, если не получен положительный клинический
эффект или получен отрицательный в результате нарушения техники и
технологии оперативного вмешательства.
8. Анестезиологическая помощь:
8.1. - адекватная, если сохранены жизненные функции в процессе
подготовки и проведения анестезиологического пособия и отсутствуют
осложнения в послеоперационном периоде, связанные с
анестезиологическим пособием.
8.2. - неадекватная, если нарушены положения кода 8.1.
9. Ведение больного в послеоперационный период:
9.1. - адекватное, если достигнуты стандарты КСГ и нет
послеоперационных осложнений.
9.2. - неадекватное, если нарушены положения кода 9.1.
10. Консультации, консилиумы:
10.1. - проведены необходимые для постановки диагноза
консультации в соответствии с КСГ.
10.2. - необоснованное частичное невыполнение стандарта КСГ.
10.3. - необоснованное полное невыполнение стандарта КСГ.
11. Осложнения:
11.2. - осложнения, возникшие во время пребывания больного в
стационаре и относящиеся к основному или сопутствующему
заболеванию.
11.3. - усугубили течение заболевания и исход, если не
достигнуты стандарты КСГ.
11.4. - не повлияли на течение заболевания и исход, если
достигнуты стандарты КСГ.
11.5. - в виде нового заболевания или патологического
состояния, если в результате лечебных мероприятий, манипуляций
возникло новое заболевание или патологическое состояние.
12. -
13. Срок лечения:
13.1. - соответствует КСГ, если количество дней пребывания
больного в стационаре равно сроку лечения КСГ.
13.2. - преждевременная выписка, если количество дней
пребывания в стационаре меньше срока лечения КСГ на 50%.
13.3. - удлинение срока лечения, если количество дней
пребывания в стационаре больше срока лечения КСГ на 50%.
14. Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов по основному заболеванию:
14.1. - ставится на основании наличия расхождения согласно
протокола патологоанатомического вскрытия.
14.2. - нет данных по коду 14.1.
15. УКЛ ЛПУ - указывается УКЛ, рассчитанный в лечебном
учреждении.
16. УКЛ экспертизы - по методике расчета произвести
определение УКЛ.
17. В графе "код штрафных санкций" устанавливается порядковый
номер, согласно перечня применяемых штрафных санкций (стационар,
поликлиника, станция скорой помощи).
Дополнительные замечания:
Сообщаются сведения о других выявленных дефектах.
Экспертное заключение:
Должно включать в себя обязательные ответы на следующие
вопросы:
1. Соответствует ли качество оказания медицинской помощи
стандартам КСГ по основному и сопутствующим заболеваниям.
2. Причины несоответствия стандартам КСГ.
3. Анализ причин невыполнения стандартов КСГ.
4. Предложения по улучшению качества медицинской помощи.
Приложение 5
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
________________________________________________________
Наименование ЛПУ
Председателю медицинской
экспертной комиссии
Претензия
Считаю необоснованными штрафные санкции, наложенные врачом -
экспертом ________________________________________________________
Ф.И.О., N удостоверения
согласно акту экспертного контроля от " ___ " ____ 199 _ г. N ____
в следующих случаях:
---T----------T----------------T---------T-----------------------¬
¦N ¦N согласно¦ Ф.И.О. ¦ Сумма ¦ Обоснование ¦
¦пп¦ акту ¦ пациента ¦ санкций ¦ несогласия ¦
+--+----------+----------------+---------+-----------------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L--+----------+----------------+---------+------------------------
Подпись главного врача ________________________
" ____ " ___________ 199 _ г.
Приложение 6
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
АКТ N ___
ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
в ________________________________________________________________
(название ЛПУ, отделения, города, района)
Организация, проводившая проверку филиал ХКФОМС, КФОМС
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача - эксперта __________________________________________
N удостоверения __________________________________________________
Вид проверки _____________________________________________________
Объект проверки: _________________________________________________
Проверяемый период: с _________________ по _______________________
Дата проведения экспертизы: с _____________ по ___________________
Выявленные дефекты и размер финансовых санкций
---T------------T---------------------T--------------T-----------¬
¦N ¦ФИО пациента¦ Источник информации ¦Код финансовых¦ Сумма фин.¦
¦пп¦ ¦ (вид, N документа) ¦ санкций ¦ санкций ¦
+--+------------+---------------------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+------------+---------------------+--------------+------------
Подпись главного врача: ______________________________________
Подпись врача - эксперта: ____________________________________
Приложение 7
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
ПОРЯДОК
ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИХ САНКЦИЙ К ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО -
ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И РАССМОТРЕНИЕ ПРЕТЕНЗИЙ
1. Общие положения
1.1. Санкции являются формой ответственности за
непредоставление пациенту медицинских услуг определенного объема и
качества. Санкции за нарушение обязательств в отношении объемов,
сроков и качества налагаются по результатам медико - экономической
экспертизы.
1.2. Основанием для наложения экономических санкций служит
"Акт медико - экономической экспертизы", который вступает в силу
при условии выполнения Заказчиком договорных обязательств в части
своевременной и полной оплаты за выполненные медицинские услуги.
1.3. Применение санкций осуществляется в претензионном порядке
путем выставления стороне - нарушителю соответствующего счета
(финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен
ею в месячный срок. При несоблюдении нарушителем сроков выплаты
суммы экономической санкции по выставленному счету, последняя
взимается путем уменьшения очередного платежа в счет
финансирования деятельности данного ЛПУ.
1.4. Наложенные санкции могут быть обжалованы в
межведомственном экспертном совете.
1.5. При несогласии администрации ЛПУ с наложенными
экономическими санкциями, последняя подает "Претензию" по форме.
2. Порядок рассмотрения претензий
2.1. Претензия подается на имя председателя экспертной
комиссии (экспертного совета) не позднее 30 дней с момента
экспертизы и рассматривается в течение 45 дней с момента ее
регистрации в комиссии (совете). Если претензия признается
необоснованной, то обжалование экономических санкций возможно в
судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
2.2. Оплата организационно - технических расходов комиссии
(совета) производится проигравшей стороной по счету.
2.3. В случае признания правоты одной из сторон, проигравшая
сторона помимо оплаты расходов комиссии (совета), выплачивает
штраф в размере удвоенной суммы рассматриваемой претензии в пользу
выигравшей стороны.
3. Перечень экономических санкций к амбулаторно -
поликлиническому учреждению по результатам экспертизы
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Дефекты в лечении ¦ Размер штрафа ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1. Завышенная оценка уровня ¦Сш = (1+УКЛ ЛПУ-2УКЛэ) ср, где:¦
¦качества в ЛПУ и низкий уровень ¦Сш - сумма штрафа, ¦
¦качества лечения по результатам ¦УКЛ ЛПУ - уровень качества ¦
¦экспертизы. ¦лечения по оценке руководства ¦
¦ ¦ЛПУ УКЛэ - уровень качества ¦
¦ ¦лечения эксперта ¦
¦ ¦ср - сумма к оплате за лечение ¦
¦ ¦больного по реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦2. Низкий уровень качества ¦Сш =(1-УКЛэ) ср, примечание: ¦
¦лечения без расчета уровня ¦УКЛ ЛПУ не рассчитывалось по ¦
¦качества лечения в ЛПУ. ¦инициативе ЛПУ ¦
¦ ¦ ¦
¦3. Неоказание медицинской ¦до 100 кратной стоимости ¦
¦помощи. ¦посещения ¦
¦ ¦ ¦
¦4. Направление на госпитализацию¦ ¦
¦больного, не требующего ¦ ¦
¦стационарного лечения, а именно:¦ ¦
¦4.1. больных с хроническим ранее¦ ¦
¦установленным диагнозом в стадии¦ ¦
¦компенсации; ¦ ¦
¦4.2. госпитализации больных на ¦ ¦
¦обследование (кроме отдельных ¦ ¦
¦видов обследования, требующих ¦ ¦
¦пребывания больного в ¦ ¦
¦стационаре); ¦ ¦
¦4.3. больных с острыми ¦ ¦
¦заболеваниями ОРВИ, трахеит, ¦ ¦
¦грипп и т.д. без осложнения; ¦ ¦
¦4.4. для проведения амбулаторных¦ ¦
¦операций; ¦ ¦
¦4.5. внутрибольничные заражения ¦до 100% стоимости стационарного¦
¦и осложнения 50% затрат по ¦лечения ¦
¦данному реестру ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦5. Неправильные действия или ¦до 100% по данному реестру ¦
¦бездействие медицинских ¦ ¦
¦работников, повлекшие ухудшения ¦ ¦
¦состояния здоровья или смерть ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦6. Расхождение клинического и ¦ ¦
¦патологоанатомического ¦ ¦
¦диагнозов по заключению клинико-¦ ¦
¦анатомической конференции: ¦ ¦
¦основного - ¦50% по данному реестру ¦
¦осложнения - ¦25% по данному реестру ¦
¦сопутствующего - ¦10% по данному реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦7. Повторное обращение больного ¦10 кратная стоимость посещения ¦
¦за амбулаторной помощью из-за ¦ ¦
¦поздних осложнений, возникших по¦ ¦
¦вине поликлиники ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦8. Госпитализация больного, ¦50% стоимости стационарного ¦
¦наблюдавшегося врачом ¦лечения ¦
¦поликлиники на дому, в дневном ¦ ¦
¦стационаре в запущенной стадии ¦ ¦
¦заболевания ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦9. Ошибка в диагностике, ¦50% стоимости стационарного ¦
¦повлекшая осложнения, требующие ¦лечения ¦
¦лечение в стационаре по более ¦ ¦
¦дорогому МЭС/КСГ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦10. Непредоставление медицинской¦до 10-кратной стоимости ¦
¦услуги, предусмотренной ¦посещения ¦
¦территориальной программой ¦ ¦
¦обязательного медицинского ¦ ¦
¦страхования в установленные ¦ ¦
¦сроки по диагностике и лечению ¦ ¦
¦заболевания ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦11. Обоснованная жалоба пациента¦ ¦
¦или его родственников на: ¦ ¦
¦11.1. низкое качество ¦10-кратная стоимость посещения ¦
¦диагностики, лечения ¦ ¦
¦11.2. плохие санитарно - ¦5-кратная стоимость посещения ¦
¦гигиенические условия ¦ ¦
¦11.3. нарушение правил ¦3-кратная стоимость посещения ¦
¦медицинской деонтологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦12. Каждый случай ¦до 10-кратной стоимости ¦
¦диагностических, лечебных ¦посещения ¦
¦процедур, опасных для здоровья и¦ ¦
¦жизни больного, проведенных без ¦ ¦
¦достаточного обоснования и не ¦ ¦
¦указанных в МЭСах и КСГ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦13. Каждый случай нарушения ¦1% от сумм затрат за ¦
¦санитарно - ¦пролеченных больных ЛПУ в ¦
¦противоэпидемического состояния ¦течение данного квартала ¦
¦в ЛПУ по актам госсаннадзора, ¦ ¦
¦центра по профилактике и борьбе ¦ ¦
¦со СПИД ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦14. Взимание дополнительной ¦10-кратная стоимость ¦
¦платы с предприятия либо ¦дополнительной платы ¦
¦конкретного лица, которые ¦ ¦
¦отчислили взнос в страховой ¦ ¦
¦фонд, по инициативе ЛПУ за ¦ ¦
¦услуги и в условиях, ¦ ¦
¦предусмотренных территориальной ¦ ¦
¦программой ОМС ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦15. Каждый случай низкого ¦2-кратная стоимость посещения ¦
¦качества ведения медицинской ¦ ¦
¦документации ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦16. Вмешательство в работу ¦С виновного лица 100% месячного¦
¦экспертов с целью повлиять на ¦оклада ¦
¦объективность заключения или ¦ ¦
¦непредоставление медицинской ¦ ¦
¦документации ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------
Примечание:
Пункты 4.1. - 4.3. не применяются в случае госпитализации для
медико - социальной реабилитации ребенка.
4. Перечень экономических санкций к учреждениям
скорой медицинской помощи по результатам экспертизы
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Дефекты в лечении ¦ Размер штрафа ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1. Завышенная оценка уровня ¦Сш = (1+УКЛ ЛПУ-1УКЛэ)*Ср Сш -¦
¦качества лечения в ССМП и низкий¦сумма штрафа, где: ¦
¦уровень качества лечения по ¦УКЛ ЛПУ - уровень качества ¦
¦результатам экспертизы ¦лечения по оценке руководства ¦
¦ ¦ЛГТУ УКЛэ - уровень качества ¦
¦ ¦лечения по оценке эксперта ¦
¦ ¦Ср - сумма к оплате за лечение ¦
¦ ¦больного по реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦2. Низкий уровень качества ¦Сш = (1-УКЛэ)*Ср Примечание: ¦
¦лечения без расчета уровня ¦УКЛ ЛПУ не рассчитывалось по ¦
¦качества лечения в ССМП ¦инициативе ЛПУ ¦
¦ ¦ ¦
¦3. Неоказание медицинской ¦до 100 кратной стоимости ¦
¦помощи ¦вызова ¦
¦ ¦ ¦
¦4. Направление на госпитализацию¦50% затрат стационарного ¦
¦больных, не требующих ¦реестра ¦
¦стационарного лечения, а именно:¦ ¦
¦4.1. больных с хроническим ранее¦ ¦
¦установленным диагнозом в стадии¦ ¦
¦компенсации; ¦ ¦
¦4.2. госпитализации больных на ¦ ¦
¦обследование (кроме отдельных ¦ ¦
¦видов обследования, требующих ¦ ¦
¦пребывания больного в ¦ ¦
¦стационаре); ¦ ¦
¦4.3. больных с острыми ¦ ¦
¦заболеваниями (ОРВИ, трахеит, ¦ ¦
¦грипп и т.д.) без осложнения; ¦ ¦
¦4.4. для проведения амбулаторных¦ ¦
¦операций ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦5. Неправильные действия или ¦до 100 кратной стоимости ¦
¦бездействие медицинских ¦вызова ¦
¦работников, повлекшие ухудшение¦ ¦
¦состояния здоровья или смерть ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦6. Ошибка в диагностике, ¦50% стационарного лечения ¦
¦повлекшая осложнение лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦7. Обоснованная жалоба пациента ¦ ¦
¦или его родственников на: ¦ ¦
¦7.1. низкое качество диагностики¦50-кратная стоимость вызова ¦
¦и лечения; ¦ ¦
¦7.2. нарушение правил ¦5-кратная стоимость вызова ¦
¦медицинской этики и деонтологии¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦8. Каждый случай диагностических¦10-кратная стоимость вызова ¦
¦и лечебных процедур, опасных для¦ ¦
¦здоровья и жизни больного, ¦ ¦
¦проведенных без достаточного ¦ ¦
¦обоснования и не указанных в КСГ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦9. Каждый случай нарушения ¦1% от суммы затрат за ¦
¦санитарно - ¦количество обслуженных вызовов ¦
¦противоэпидемического состояния ¦в течение данного квартала ¦
¦в СМП (по актам ЦГСЭН, центра по¦ ¦
¦профилактике и борьбе со СПИД) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦10. Несвоевременное обслуживание¦100% стоимость вызова ¦
¦вызова (увеличение нормативного ¦ ¦
¦времени более чем на 30 минут) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦11. Каждый случай низкого ¦2-кратная стоимость вызова ¦
¦качества ведения медицинской ¦ ¦
¦документации ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦12. Вмешательство в работу ¦С виновного лица 100% месячного¦
¦экспертов с целью повлиять на ¦оклада ¦
¦объективность экспертного ¦ ¦
¦заключения или непредоставление¦ ¦
¦медицинской документации ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------
5. Перечень экономических санкций к госпитальным
учреждениям по результатам экспертизы
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Дефекты в лечении ¦ Размер штрафа ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1. Завышенная оценка уровня ¦Сш = (1+УКЛ ЛПУ-2УКЛэ) ср., где¦
¦качества ЛПУ и низкий уровень ¦Сш - сумма штрафа УКЛ ЛПУ - ¦
¦качества лечения по результатам ¦уровень качества ¦
¦экспертизы лечения ¦УКЛэ - уровень качества лечения¦
¦по оценке руководства ЛПУ ¦эксперта ¦
¦ ¦СР - сумма к оплате за лечение ¦
¦ ¦больного по реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦2. Низкий уровень качеств ¦Сш = (1-УКЛэ) ср. Примечание: ¦
¦лечения без расчета уровня ¦УКЛ ЛПУ не рассчитывалось по ¦
¦качества лечения в ЛПУ ¦инициативе ЛПУ ¦
¦ ¦ ¦
¦3. Непредоставление медицинской ¦до 100% от стоимости услуги ¦
¦услуги (в том числе отказ в ¦(МЭС) ¦
¦госпитализации при наличии ¦ ¦
¦показаний) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦4. Госпитализация больных без ¦50% затрат по данному реестру ¦
¦наличия показаний к ¦ ¦
¦стационарному лечению, а именно:¦ ¦
¦4.1. больных с хроническим ранее¦ ¦
¦установленным диагнозом в ¦ ¦
¦стадии компенсации; ¦ ¦
¦4.2. госпитализация больных на ¦ ¦
¦обследование (кроме отдельных ¦ ¦
¦видов обследования, требующих ¦ ¦
¦пребывания больного в ¦ ¦
¦стационаре); ¦ ¦
¦4.3. больных с острыми ¦ ¦
¦заболеваниями (ОРВИ, трахеит, ¦ ¦
¦грипп, и т.д.) без осложнения; ¦ ¦
¦4.4. для проведения амбулаторных¦ ¦
¦операций ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦5. Неправильные действия или ¦до 100% по данному реестру ¦
¦бездействие медицинских ¦ ¦
¦работников, повлекшие ¦ ¦
¦ухудшение состояния ¦ ¦
¦здоровья или смерть ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦6. Расхождение клинического и ¦ ¦
¦патологоанатомического диагноза ¦ ¦
¦по заключению клинико - ¦ ¦
¦анатомической конференции: ¦ ¦
¦основного ¦50% по данному реестру ¦
¦осложнения ¦25% по данному реестру ¦
¦сопутствующего ¦10% по данному реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦7. Повторная госпитализация ¦50% по первому реестру + 75 % ¦
¦больного из-за поздних ¦по второму реестру ¦
¦осложнений, возникших по вине ¦ ¦
¦работников стационара ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦8. Отказ в госпитализации при ¦до 100% по данному реестру ¦
¦наличии показаний, приведших к ¦ ¦
¦осложнениям и удлинению сроков ¦ ¦
¦лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦9. Внутрибольничные заражения и ¦75% по данному реестру ¦
¦осложнения ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦10. Сокрытие случаев ¦до 100% по данному реестру ¦
¦внутрибольничных заражений, ¦ ¦
¦осложнений, смерти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦11. Обоснованная жалоба ¦ ¦
¦застрахованного или его ¦ ¦
¦родственников на: ¦ ¦
¦11.1. низкое качество ¦25% затрат от суммы по реестру ¦
¦диагностики и лечения; ¦ ¦
¦11.2. плохие санитарно - ¦20% затрат от суммы по реестру ¦
¦гигиенические условия; ¦ ¦
¦11.3. нарушение правил ¦15% затрат от суммы по реестру ¦
¦медицинской деонтологии; ¦ ¦
¦11.4. плохое качество питания ¦10% затрат от суммы по реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦12. Каждый случай ¦до 100% затрат на ¦
¦диагностических и лечебных ¦диагностические и лечебные ¦
¦процедур, опасных для здоровья и¦процедуры + 100% затрат на ¦
¦жизни больного, проведенных без ¦лечение последствий ¦
¦достаточного обоснования и не ¦вмешательства ¦
¦указанных в МЭСах и КСГ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦13. Каждый случай нарушения ¦2,5% от сумм затрат за ¦
¦правил переливания и хранения ¦пролеченных больных в ЛПУ в ¦
¦крови, кровезаменителей (по ¦течение квартала ¦
¦актам службы переливания крови) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦14. Задержка в санпропускнике до¦ ¦
¦госпитализации: ¦ ¦
¦- экстренного больного свыше 4-х¦5% стоимости по данному ¦
¦часов; ¦реестру ¦
¦- планового больного свыше 1-го ¦5% стоимости по данному ¦
¦часа ¦реестру ¦
¦ ¦ ¦
¦15. Задержка в осмотре ¦5% стоимости по данному ¦
¦госпитализированного больного в ¦реестру ¦
¦отделении свыше 6 часов ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦16. Нарушение условий пребывания¦до 100% стоимости по данному ¦
¦больных (в т.ч. пребывания вне ¦реестру ¦
¦палаты свыше 1 суток) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦17. Каждый случай нарушения ¦1% от сумм затрат за ¦
¦санитарно - ¦пролеченных больных в ЛПУ в ¦
¦противоэпидемического состояния ¦течение данного квартала ¦
¦в ЛПУ (по актам ЦГСЭН, центра по¦ ¦
¦профилактике и борьбе со СПИД) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦18. Взимание дополнительной ¦10-кратная стоимость ¦
¦платы с предприятия или с ¦дополнительной платы ¦
¦конкретного лица, которые ¦ ¦
¦отчислили взнос в страховой ¦ ¦
¦фонд, по инициативе ЛПУ за ¦ ¦
¦услуги в условиях, ¦ ¦
¦предусмотренных территориальной ¦ ¦
¦программой ОМС ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦19. Каждый случай низкого ¦2,5% затрат по данному реестру ¦
¦качества ведения медицинской ¦ ¦
¦документации ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦20. Каждый случай ¦ ¦
¦несвоевременного ¦ ¦
¦(свыше 30 дней), представления ¦0,5% от суммы реестра за каждый¦
¦реестра за пролеченного ¦просроченный день ¦
¦больного ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦21. Вмешательство в работу ¦до 100% месячного оклада с ¦
¦экспертов с целью повлиять на ¦виновного лица ¦
¦объективность заключения или ¦ ¦
¦непредоставление медицинской ¦ ¦
¦документации ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------
Примечание:
Пункты 4.1. и 4.3. не применяются в случае госпитализации для
медико - социальной реабилитации ребенка. Пункты 14, 15 не
применяются, если нарушение времени приема связано с отвлечением
врача на: обслуживание граждан, имеющих право на внеочередное
получение медицинской помощи (инвалиды и участники ВОВ и т.д.),
оказание неотложной и экстренной помощи.
Приложение 8
к временному положению
об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории
Хабаровского края
ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ - ЭКСПЕРТЕ
1. Общее положение
1.1. Обязанности врача - эксперта исполняет специалист с
высшим медицинским образованием, имеющий сертификат на право
проведения экспертизы качества медицинской помощи.
1.2. В своей работе врач - эксперт руководствуется "Положением
об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи на
территории Хабаровского края", действующим законодательством
Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями
Минздравмедпрома РФ, территориального органа управления
здравоохранения, Федерального и территориального фондов
обязательного медицинского страхования.
2. Задачами врачей - экспертов являются:
2.1. Проверка счетов (реестров) медицинских учреждений за
оказанные медицинские услуги.
2.2. Рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий
и организаций на недостатки в оказании медицинской помощи.
2.3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской
помощи в медицинских учреждениях.
2.4. Представление предложений по финансовым санкциям,
налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы
качества медицинской помощи.
3. Права врача - эксперта
3.1. Пользоваться медицинской документацией, установленными
формами медицинской, статистической и финансовой отчетности
медицинского учреждения на время проведения экспертизы.
3.2. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь,
поступающие из медицинских учреждений на соответствие их тарифам
на медицинские услуги.
3.3. Рассматривать жалобы, поступающие от населения,
предприятий и организаций на некачественное оказание медицинской
помощи.
3.4. Определять виды и сроки проведения экспертиз качества
медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.
4. Обязанности врача - эксперта
4.1. Осуществлять подготовку документации, необходимой для
проведения экспертизы качества медицинской помощи.
4.2. Готовить общее заключение по результатам проведенной
экспертизы.
4.3. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией
медицинского учреждения обнаруженные при проверке дефекты и
нарушения в оказании медицинской помощи.
4.4. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского
учреждения.
4.5. Представлять общее экспертное заключение руководству
своей организации.
4.6. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на
медицинское учреждение по результатам экспертизы.
4.7. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при
посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества
медицинской помощи.
5. Врач - эксперт несет ответственность за объективность
проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с
действующим законодательством.
|
