МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 06 октября 2004 г. N 301
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
В соответствии с планом мероприятий по реализации краевой
отраслевой программы "Управление качеством в здравоохранении
Хабаровского края на 2004 - 2007 годы", утвержденной приказом
министра здравоохранения края от 19.03.2004 N 89, в целях
повышения качества и эффективности медицинской помощи и
совершенствования системы контроля качества медицинской помощи на
территории Хабаровского края утверждаю:
1. Временное положение о контроле качества медицинской помощи
на территории Хабаровского края (далее - Положение, прилагается).
Приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением
муниципальных образований, лечебно-профилактических учреждений
края, главным штатным и внештатным специалистам министерства
здравоохранения Хабаровского края:
1.1. Организовать работу по управлению качеством и повышению
эффективности медицинской помощи в соответствии с Положением.
1.2. Ежегодно проводить анализ качества оказания медицинской
помощи лечебно-профилактическими учреждениями.
2. Исполнительному директору Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования Халилову Н.Д.:
2.1. Организовать экспертизу качества медицинской помощи в
части вневедомственного контроля в соответствии с Положением.
2.2. При заключении договоров со страховыми медицинскими
организациями в части, касающейся вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи, руководствоваться настоящим
Положением.
3. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения
администрации Хабаровского края и Хабаровского краевого Фонда ОМС
от 05.02.1998 N 58/105 "Об экспертизе качества и безопасности
медицинской помощи на территории Хабаровского края".
4. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. министра здравоохранения
А.Я.Деркач
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 06 октября 2004 г. N 301
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с
Гражданским кодексом, Основами законодательства РФ об охране
здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", Законом РФ "О защите прав потребителей",
решением коллегии министерства здравоохранения Хабаровского края
от 24.09.2003 N 3/3 "Об утверждении краевой отраслевой программы
"Управление качеством в здравоохранении Хабаровского края на 2004
- 2007 годы" и другими нормативными правовыми актами,
регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного
медицинского страхования. Положение устанавливает единые
методические принципы ведомственного и вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, предоставляемой населению в
учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной
подчиненности и формы собственности, а также физическими лицами,
занимающимися частной медицинской практикой на территории
Хабаровского края.
1.2. Целью осуществления ведомственного и вневедомственного
контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав
пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и
надлежащего качества на условиях, соответствующих Территориальной
программе государственных гарантий оказания населению Хабаровского
края бесплатной медицинской помощи, а также по договору
добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг
на основе оптимального использования кадровых и материально-
технических ресурсов здравоохранения и применения современных
медицинских технологий.
1.3. Задачами для достижения цели являются:
- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской
помощи;
- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи;
- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи
врачей, профессиональных объединений, граждан, а также иных лиц,
участвующих в системе ведомственной и вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи;
- получение полной и достоверной информации о качестве
медицинской помощи в крае;
обеспечение единой политики в вопросах подготовки,
переподготовки и повышения квалификации медицинских работников;
- обеспечение рационального подхода к распределению денежных
средств при финансировании деятельности медицинских учреждений
через систему обязательного медицинского страхования и бюджетного
финансирования;
- выявление дефектов оказания медицинской помощи, описание их
реальных и возможных последствий, выяснение причин их
возникновения, разработка рекомендаций по их предотвращению;
- создание механизмов для установления обстоятельств,
являющихся основанием для применения мер юридической
ответственности к медицинским учреждениям при неисполнении или
ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в
отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- создание механизмов для установления обстоятельств,
являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению
вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных;
- обеспечение единого подхода при использовании результатов
экспертизы качества оказания медицинской помощи при разрешении
споров между участниками обязательного медицинского страхования,
участниками добровольного медицинского страхования и т.п. как во
внесудебном, так и в судебном порядке;
- управление качеством медицинской помощи, направленное на
непрерывное повышение его уровня.
1.4. При проведении экспертизы качества медицинской помощи
экспертом оцениваются показатели качества: этапность,
преемственность, обоснованность, профильность, эффективность,
экономичность, адекватность (научно-технический уровень,
своевременность, доступность, достаточность), безопасность.
Методика оценки качества медицинской помощи основана на
сравнении фактически выполненного и нормативного объема
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
мероприятий больному в соответствии со стандартом (клинико-
статистической группой, временным нормативом медицинской помощи и
т.п.) и выявлении отклонений (рисков) в оказании медицинской
помощи с целью выработки мероприятий, направленных на их
предупреждение. Выявленные отклонения (риски) в оказании
медицинской помощи являются дефектами медицинской помощи.
2. Порядок проведения ведомственного контроля качества
медицинской помощи
2.1. Объектом контроля является качество медицинской помощи,
оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями любой формы
собственности (далее по тексту - ЛПУ). В процессе контроля
качества медицинской помощи определяется степень ее соответствия
технологиям оказания, утвержденным отраслевыми руководящими
документами, в том числе территориальными требованиями.
2.2. Система ведомственного контроля качества медицинской
помощи
включает следующие элементы:
- соответствие организации медицинской деятельности учреждения
(его структурных подразделений) требованиям нормативных актов;
- уровень профессиональной подготовки врачей и средних
медицинских работников, выполнение программы повышения
квалификации персонала;
- оценка состояния материально-технических ресурсов ЛПУ;
- соответствие деятельности учреждения условиям функциональной
и инфекционной безопасности;
- оценка организации фармакологического контроля;
- учет конечных результатов медицинской деятельности;
- выявление и обоснование дефектов и других факторов, оказавших
негативное действие и повлекших за собой снижение качества и
эффективности медицинской помощи;
- степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской
помощью;
- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном
иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе);
- принятие, на основе анализа полученной информации, решений,
направленных на создание благоприятных условий для оказания
качественной медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений;
- контроль реализации управленческих решений и проведение, в
случае необходимости, корректировочных мероприятий.
2.3. Ведомственный контроль оказания медицинской помощи может
осуществляться в виде: планового контроля, целевого контроля,
предупредительного контроля, контроля результата с целью оценки
качества выполненной услуги конкретному пациенту.
2.3.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику
на основании действующих отраслевых, территориальных нормативных
документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:
- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;
- организации лечебного питания;
- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов
управления здравоохранением, руководителя учреждения и т.д.
2.3.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной
цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-
технических ресурсов;
- анализ летальности;
- анализ ятрогенных осложнений;
- анализ послеоперационных осложнений;
- анализ жалоб пациентов и т.д.
2.3.3. Предупредительный контроль оценивает:
- уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для
пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской
помощи;
- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике
внутрибольничных инфекций;
- рациональное использование лекарственных средств;
- анализ деятельности лечебно-контрольной комиссии (ЛКК),
комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ),
патологоанатомических конференций;
- результаты эпидемиологического мониторинга;
- анализ анкетирования больных на удовлетворенность качеством
оказанной медицинской помощи.
2.3.4. Контроль результата - заключительная экспертиза процесса
оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
2.4. Уровни ведомственного контроля:
- самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра;
- первый - заведующий отделением, главная медицинская сестра;
- второй - заместитель главного врача по клинико-экспертной
работе, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель
главного врача по хозяйственной части, заместитель главного врача
по экономическим вопросам;
- третий - клинико-экспертная комиссия лечебно-
профилактического учреждения;
- четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления
здравоохранением.
2.5. Принципиальным в системе управления и контроля текущих
процессов является активный контроль на рабочем месте, который
осуществляется выборочно и ежедневно для каждого работника и
подразделения в целом.
2.6. Моделирование взаимодействия служб лечебно-
профилактического учреждения между собой (врач - сестра, врач -
врач одной специальности, участковый врач - врач узкой
специальности, отделение - отделение), использование системного
анализа имеет значение для решения следующих вопросов управления
здравоохранением:
- оптимизация оценки деятельности учреждения, в том числе
оценки связанных между собой показателей;
- оценка последствия различных управляющих воздействий
(приказов, инструкций и др.), в том числе исключение появления
противоречивых и неподготовленных приказов, инструкций и других
рекомендаций;
- оптимизация распределения средств лечебно-профилактического
учреждения между службами с учетом их функционального
взаимодействия, возможности частичной взаимозаменяемости одних
ресурсов другими;
- совершенствование деятельности служб лечебно-
профилактического учреждения по обеспечению преемственности,
этапности, последовательности в лечебно-профилактическом, лечебно-
диагностическом процессе, уменьшения дублирования,
противоречивости в различных рекомендациях, назначениях и др.
2.7. Эффективный контроль предусматривает следование следующим
принципам: регулярности, целенаправленности, объективности,
наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных
контрольных мероприятий, использование реально достижимых в
конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на
установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, а
не на поиск виновных с целью их наказания, своевременного принятия
по результатам контроля адекватных управленческих решений. Система
оценки качества и эффективности медицинской помощи должна
функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать
необходимую для управления информацию.
2.8. Функции контроля эффективности и повышения качества
медицинской помощи осуществляют должностные лица лечебно-
профилактических учреждений и органов управления здравоохранением.
2.9. В соответствии с общим положением, контроль качества
медицинской помощи осуществляется лечащими врачами лечебно-
профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их уровня,
профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.
Лечащий врач, в соответствии с нормативными документами,
обеспечивает контроль качества медицинской помощи на всех этапах
лечебно-диагностического процесса (самоконтроль), что определяет
его особую роль в экспертном процессе и ставит перед ним ряд
задач, от решения которых зависит проведение лечебно-
диагностического процесса надлежащего качества, а также решение
вопросов своевременного повышения квалификации, экспертной
подготовки, повышения знания и умения правильно и в полном объеме
выполнять конкретные технологии. Лечащий врач в ходе проведения
лечебно-диагностического процесса:
- отражает в первичных медицинских документах жалобы пациента,
анамнестические и объективные данные;
- назначает необходимые обследования и консультации;
- формулирует диагноз заболевания и степень функциональных
нарушений органов и систем, при необходимости подает экстренное
извещение в установленном порядке;
- назначает лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-
охранительного режима;
- определяет признаки временной утраты трудоспособности на
основе оценки состояния здоровья пациента, характера и условий
выполняемой работы, а также социальных факторов;
- определяет сроки временной нетрудоспособности пациента,
учитывая его индивидуальность, особенности течения заболевания,
наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;
- отражает динамику заболевания, эффективность проводимого
лечения;
- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и
стойкой утраты трудоспособности;
- своевременно направляет пациента для консультации на клинико-
экспертную комиссию для решения экспертных вопросов;
- своевременно направляет пациента для консультации на медико-
социальную экспертизу;
- осуществляет диспансеризацию пациентов;
- "оценивает" результаты своей работы, проводя анализ
деятельности;
- разрабатывает и реализует мероприятия, направленные на
устранение выявленных дефектов;
- осуществляет контроль за работой среднего медицинского
персонала.
2.9.1. Самоконтроль на входе предполагает, что врач, принимая
больных в поликлинике, стационаре или других типах ЛПУ,
ретроспективно оценивает качественные и количественные
характеристики состояния здоровья пациента, своевременность
поступления, технологию процесса на предыдущих этапах оказания
медицинской помощи, сопутствующую патологию, правильность тактики
обследования и лечения больного, дефекты помощи на предыдущих
этапах и повлиявшие на состояние больного при поступлении.
Контроль на входе предполагает также анализ затрат времени от
момента поступления больного в приемное отделение до перевода в
клиническое отделение, а также от момента поступления в
клиническое отделение до осмотра лечащим врачом и т.д.
Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе
имеющихся временных отраслевых стандартов оказания медицинской
помощи, алгоритмов действия, протоколов ведения больных, клинико-
статистических групп и т.п.
Самоконтроль включает в себя сбор информации о дефектах лечебно-
диагностического процесса на входе, при проведении диагностики и
лечения и на выходе.
2.9.2. При выявлении дефектов оказания медицинской помощи на
догоспитальном этапе заполняется карта дефектов (приложение 3).
2.9.3. Лечащий врач, с согласия больного или его законного
представителя, организует своевременное и квалифицированное
обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-
диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные
Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и
лекарственные средства.
2.9.4. Диагностические службы осуществляют контроль качества на
основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими
стандартами.
2.10. Заведующие отделениями медицинских учреждений:
- осуществляют постоянный контроль исполнения специалистами
функций по организации и проведению лечебно-диагностического
процесса, соблюдению противоэпидемического режима;
- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской
помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения, с
обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских
документах, а также осуществляют экспертную оценку медицинской
документации по законченному случаю;
- осуществляют текущий контроль качества и безопасности
медицинской помощи в лечебных и вспомогательных подразделениях;
- осуществляют контроль своевременного повышения квалификации
специалистов подразделения;
- анализируют ежемесячно причины и сроки временной
нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;
- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой
качественных и количественных показателей;
- осуществляют контроль состояния и использования материально-
технических ресурсов и своевременности технического обслуживания и
состояния медицинской аппаратуры;
- осуществляют контроль организации и соблюдения санитарно-
противоэпидемического режима;
- осуществляют контроль организации лечебного питания;
- осуществляют контроль обеспечения и использования
лекарственных препаратов;
- осуществляют контроль полноты и качества интерпретаций
полученных результатов диагностических служб;
- осуществляют контроль выполнения диагностических технологий в
соответствии с требованиями;
- осуществляют контроль своевременности проведения
дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения
диагноза, а также своевременностью проведения контрольных
исследований;
- осуществляют контроль сопоставления результатов
однонаправленных исследований (рентгенологическое исследование
желудка - фиброгастроскопия и т.п.);
- принимают участие в разработке и реализации мероприятий,
направленных на исключение причин выявленных дефектов.
При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих
подразделениями их функции выполняют заместители главного врача.
2.10.1. Главная медицинская сестра в лечебно-профилактическом
учреждении ежемесячно осуществляет контроль за:
- ведением медицинской документации средним медицинским
персоналом;
- организацией работы в сфере обращения с лекарственными
средствами;
- соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режимов;
- соблюдением лечебно-охранительного режима;
- соблюдением технологии сестринских манипуляций;
- организацией лечебного питания;
- соблюдением технологии подготовки пациентов к исследованиям;
- соблюдением технологии забора материала для лабораторных
исследований;
- проведением обучения среднего и младшего медицинского
персонала в отделениях;
- уровнем знаний среднего медицинского персонала по вопросам
инфекционной безопасности;
- проведением дезинфекционных мероприятий и стерилизацией;
- организацией работы младшего медицинского персонала.
Участвует:
- в проведении административных обходов с главным врачом и его
заместителями;
- в проведении целенаправленного обхода - при наличии жалоб.
2.11. Заместители главного врача лечебно-профилактического
учреждения:
- осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи,
текущий и по законченным случаям (по медицинской документации, а
также при личном осмотре пациентов);
- организуют и принимают участие в решении сложных клинико-
экспертных вопросов;
- анализируют дефекты, выявленные при проведении экспертизы;
- проводят анализ работы структурных подразделений по
качественным и количественным показателям;
- обеспечивают оперативное управление действиями персонала;
- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных
технологий;
- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и
пациента;
- осуществляют текущий контроль качества и безопасности
медицинской помощи, в том числе инфекционной, в подразделениях
лечебно-профилактического учреждения;
- осуществляют контроль организации лечебного питания;
- осуществляют оценку состояния и использования материально-
технических ресурсов;
- осуществляют контроль состояния санитарно-
противоэпидемического режима;
- осуществляют контроль обеспечения и использования
лекарственных препаратов;
- осуществляют контроль организации соблюдения
фармакологического порядка;
- осуществляют контроль организации работы вспомогательных
служб;
- изучают удовлетворенность пациентов при взаимодействии с
системой здравоохранения;
- в ходе контроля выявляют дефекты в организации работы, их
причины и разрабатывают мероприятия по их исключению.
2.12. Клинико-экспертная комиссия, осуществляющая свою
деятельность в соответствии с положением, утвержденным
руководителем лечебно-профилактического учреждения:
- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты
медицинских и организационных технологий, их причины;
- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно-
диагностического, профилактического процесса, в том числе по
нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом
возможностей медицинского учреждения и взаимодействия с системой
здравоохранения;
- проводит анализ полноты и качества ведения больного на
догоспитальном этапе;
- анализирует случаи запущенных заболеваний;
- организует сбор и анализ информации по уровням контроля
качества;
- формирует мероприятия по повышению качества медицинской
помощи (по организации медицинской помощи различным потокам
пациентов, по развитию материально-технической базы учреждения, по
повышению профессионального уровня медицинских работников, их
аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий
по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов,
расширению стационарзамещающих технологий и др.);
- организует разработку Положения о системе контроля качества
медицинской помощи в учреждении и других методических и
руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;
- разрабатывает и обосновывает мероприятия и предложения по
улучшению качества медицинской помощи;
- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи
с учетом потребности;
- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного
контроля качества медицинской помощи с отработкой мероприятий по
улучшению системы контроля качества медицинской помощи;
- формирует предложения по корректировке критериев
эффективности работы служб и учреждения.
2.13. Контроль качества медицинской помощи в лечебно-
профилактических учреждениях осуществляется и путем ежедневного
оперативного управления на утренних конференциях, обходах
заведующих подразделениями, а также в ходе проведения
консультативной работы, ведении медицинской документации.
В целях эффективной работы по разбору дефектов оказания
медицинской помощи, случаев расхождения диагнозов необходима
организация качественной работы лечебно-контрольных комиссий
(подкомиссий), комиссий (подкомиссий) по изучению летальных
исходов и др. с соответствующими организационными выводами,
которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и
инструкциях.
2.14. Экспертиза качества технологии оказания медицинской
помощи проводится по законченным случаям, по первичной медицинской
документации, при необходимости проводится очная экспертиза.
2.15. Обязательному экспертному контролю подлежат следующие
случаи:
- летальный исход;
- внутрибольничное инфицирование, осложнения, в т.ч.
лекарственной терапии;
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- превышающие длительность ориентировочных сроков лечения на
30% и более, а также значительно короче этих сроков;
- несвоевременного представления больных на клинико-экспертную
комиссию и медико-социальную экспертизу;
- с расхождением диагнозов;
- с запущенными формами онкологических заболеваний,
туберкулеза;
- применения сильнодействующих препаратов и препаратов с
высоким риском побочного действия;
- сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются
для экспертизы методом случайной выборки.
2.16. Критерием оценки качества работы лечащего врача на
индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента
перед выпиской, у среднего медицинского персонала - качество
выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за
больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса.
2.17. Необходимо учитывать, что снижение качества лечения может
зависеть от дефектов в работе лечебно-диагностических и
вспомогательных подразделений. В этом случае лечебное отделение
может предъявить им претензии.
2.17.1. Основанием для предъявления претензий к лечебно-
диагностическим и вспомогательным подразделениям может быть:
- недостоверные анализы, приведшие к дополнительным
исследованиям;
- неинформативные, некачественные рентгенологические снимки,
дублирование;
- необоснованный отказ или несвоевременное проведение
исследований;
- несвоевременно диагностированные неотложные состояния;
- осложнения во время и после проведения всех видов
вмешательств (анестезиологических, эндоскопических и т.д.);
- несвоевременные либо с низким качеством проведенные
консультации как врачами отделения, так и другими специалистами;
- осложнения по вине медицинского персонала (трансфузиология,
постинъекционные абсцессы, внутрибольничная инфекция и т.д.).
2.18. Заведующий стационарным подразделением осуществляет
текущую экспертизу всех законченных случаев госпитализации (100%)
в течение месяца.
2.19. Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением
осуществляет текущую экспертизу - не менее 100 экспертиз
законченных случаев по всем видам медицинской помощи (для
заведующих подразделениями консультативных поликлиник - не менее
150 экспертиз) в течение месяца.
2.20. Заведующими отделениями заполняется "Карта экспертной
оценки уровня качества медицинской помощи" и "Протокол экспертной
оценки качества медицинской помощи" (приложения 4 - 5).
На каждый случай экспертной оценки (как на конкретного
пациента, так по отделению в целом) заполняется "Карта экспертной
оценки уровня качества медицинской помощи", включающая
последовательный анализ основных разделов врачебного процесса:
постановка диагноза, лечение, преемственность и т.д. При
заполнении карты эксперт должен высказаться об обнаруженных
дефектах (приложение 6) оказания медицинской помощи и
последствиях, повлиявших на состояние пациентов, рациональное
расходование ресурсов.
2.20.1. "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской
помощи" на пролеченного больного вместе с медицинской картой
передается на экспертизу заместителю главного врача по клинико-
экспертной или лечебной работе.
2.21. Заведующий диагностическим подразделением осуществляет
текущий контроль 5% врачебных заключений (по первичным медицинским
документам) в течение месяца, в ходе указанного контроля
заведующими отделениями при необходимости проводятся контрольные
повторные диагностические исследования, особое внимание уделяется
случаям с диагностически сложной патологией.
2.21.1. В клинико-диагностических лабораториях система контроля
качества является неотъемлемой частью систематического
внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и
безусловное участие в Федеральной системе внешней оценки качества.
Контроль качества выполняется по гематологическим, биохимическим и
иммуноферментным методам с использованием контрольных материалов.
2.22. Заместители главного врача по клинико-экспертной работе,
лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи проводят не
менее 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение квартала,
включая случаи обязательной экспертизы.
2.23. Совместно с руководителями подразделений на основании
протоколов экспертной оценки медицинской помощи заместители
главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с
отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи,
что оформляется протоколом и является второй ступенью контроля
качества.
2.24. Результаты работы клинико-экспертной комиссии оформляются
протоколом и представляются руководителю лечебно-профилактического
учреждения для принятия управленческих решений (указание, приказ и
др.).
2.25. Население, в случае возникновения у них претензий к
медицинской помощи, оказываемой в учреждении здравоохранения,
должно быть информированным о возможности обращения в экспертную
комиссию медицинского учреждения, а также экспертную комиссию,
обеспечивающую контроль деятельности медицинского учреждения.
2.26. Показатели качества и эффективности медицинской помощи
могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда
медицинских работников в соответствии с действующими нормативно-
правовыми актами. Руководителям лечебно-профилактических
учреждений необходимо предусматривать развитие системы поощрений
при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.
Результаты внутриведомственного контроля качества медицинской
помощи не могут быть использованы для экономических санкций при
расчетах со страховыми медицинскими организациями и фондом
обязательного медицинского страхования.
2.27. При формировании системы управления качеством медицинской
помощи необходимо сформировать определенный набор документов
(приложение 7).
2.28. Элементы системы ведомственного контроля качества
медицинской помощи:
----T----------------------------------------------T-------T-----------------¬
¦ N ¦ Элементы контроля ¦Уровень¦ Периодичность ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 1.¦Оценка состояния и использование ¦ 1, 3 ¦1 раз в год ¦
¦ ¦кадровых и материально-технических ресурсов ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 2.¦Организация и соблюдение ¦ 1 - 2 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦санитарно-противоэпидемического режима ¦ 3 ¦1 раз в 6 месяцев¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 3.¦Организация лечебного питания ¦ 1 - 2 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦ ¦ 3 ¦1 раз в 6 месяцев¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 4.¦Организация и соблюдение фарм. ¦ 1 - 2 ¦1 раз в квартал ¦
¦ ¦порядка ¦ 3 ¦1 раз в 6 месяцев¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 5.¦Организация и контроль обеспечения, ¦ 1 - 3 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦использования лекарственных препаратов ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 6.¦Экспертиза временной нетрудоспособности ¦ 1 - 3 ¦Ежедневно ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 7.¦Организация работы параклинических ¦ 1 - 2 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦служб ¦ 3 ¦1 раз в 6 месяцев¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 8.¦Экспертиза процесса оказания медицинской ¦ 1 - 3 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦помощи конкретным пациентам ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦ 9.¦Регистрация и анализ показателей, ¦ 1 - 3 ¦1 раз в месяц ¦
¦ ¦характеризующих эффективность работы служб ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦10.¦Степень удовлетворенности пациентов ¦ 2 - 3 ¦1 раз в квартал ¦
¦ ¦оказываемой медицинской помощью (обоснованные ¦ ¦ ¦
¦ ¦жалобы пациентов на качество лечения и по ¦ ¦ ¦
¦ ¦поводу деонтологии) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦11.¦Принятие, на основе анализа полученной ¦ 3 ¦Постоянно ¦
¦ ¦информации, решений, направленных на создание ¦ ¦ ¦
¦ ¦благоприятных условий для оказания ¦ ¦ ¦
¦ ¦качественной медицинской помощи; ¦ ¦ ¦
¦ ¦выбор наиболее рациональных управленческих ¦ ¦ ¦
¦ ¦решений ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------+-----------------+
¦12.¦Контроль реализации управленческих решений и ¦ 3 ¦Постоянно ¦
¦ ¦проведение в случае необходимости ¦ ¦ ¦
¦ ¦корректировочных мероприятий ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------------------------+-------+------------------
3. Участники вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи, их права, обязанности, ответственность
Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи являются: экспертные структурные подразделения Хабаровского
краевого фонда обязательного медицинского страхования и его
филиалов, застрахованный гражданин, страхователь, медицинские
учреждения государственной, муниципальной и частной систем
здравоохранения, врач, страховые медицинские организации, врачи-
эксперты, экспертные комиссии различных уровней, экспертные
организации.
Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи могут быть также профессиональные ассоциации врачей,
объединения граждан - потребителей медицинских услуг и иные
заинтересованные организации и должностные лица в пределах своей
компетенции.
Участники вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи имеют права и обязанности, несут ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации с учетом
правового положения каждого из них.
Координатором деятельности участников вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи является краевой фонд
обязательного медицинского страхования.
3.1. Краевой фонд обязательного медицинского страхования для
реализации единой политики в области защиты прав застрахованных
осуществляет методическое руководство, разрабатывает нормативные
документы, инструкции по организации и защите прав застрахованных,
проведению вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи
в ЛПУ края.
Имеет в своем штате, в т.ч. в штате филиалов, структурное
экспертное подразделение и/или заключает договоры с экспертными
организациями о проведении ЭКМП.
Осуществляет взаимодействие с министерством здравоохранения,
центром государственного санитарного противоэпидемического
надзора, другими учреждениями и ведомствами по вопросам
организации, стандартизации медицинской помощи в ЛПУ края.
Участвует в развитии краевой и межрегиональной систем ЭКМП и
обеспечения КМП населению.
Формирует на территории края систему вневедомственной
независимой ЭКМП.
Проводит работу по внедрению автоматизированной технологии
вневедомственной ЭКМП, согласованных правил ее применения и
использования результатов экспертизы.
Формирует базу данных по результатам ЭКМП и деятельности по его
обеспечению страховыми медицинскими организациями и медицинскими
учреждениями края.
Проводит при участии филиалов экспертизу качества медицинской
помощи в ЛПУ края в плановом, внеплановом, целевом порядке.
Создает единую для всей системы ОМС края систему учета
результатов экспертизы качества медицинской помощи, единый порядок
их использования в установленных пределах.
Осуществляет взаимодействие с участниками внутриведомственной
экспертизы качества медицинской помощи путем обмена информацией и
участия в работе клинико-экспертных комиссий разных уровней.
Представляет отчеты Федеральному фонду ОМС в установленном
порядке, а также результаты своего анализа результатов экспертиз и
мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений
качества медицинской помощи.
Обеспечивает и принимает участие в обучении организаторов
экспертизы и экспертов КМП.
Осуществляет научно-практическую деятельность по вопросам
предоставления гарантий качества медицинской помощи гражданам и
обеспечения контроля их соблюдения.
Контролирует при участии филиалов деятельность страховых
медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи
в ЛПУ края и защите прав застрахованных.
Ставит перед федеральными органами по надзору за страховой
деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии СМО на право
заниматься страховой деятельностью в системе ОМС в случаях
обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности СМО
обеспечить действенный контроль за качеством медицинской помощи и
защиту прав застрахованных.
Не нарушая конфиденциальности информации, использует сведения
по результатам экспертизы качества медицинской помощи для
освещения деятельности всех участников системы вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи в средствах массовой
информации.
3.1.1. Экспертная комиссия Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования может быть создана
независимо от выполнения Фондом функции страховщика и являться
постоянно действующей экспертной структурой для осуществления
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе
ОМС на территории края и контроля экспертной деятельности
страховых медицинских организаций.
Экспертная комиссия осуществляет организационно-методическое
руководство за функционированием системы оценки качества
медицинской помощи.
Состав экспертной комиссии утверждается исполнительным
директором ХКФОМС и включает председателя, заместителя
председателя, специалистов фонда. При необходимости к работе
комиссии привлекаются другие специалисты-эксперты.
Экспертная комиссия ХКФОМС имеет право:
- повторно проводить экспертную оценку конфликтных, спорных
случаев, по которым не достигнуто согласие на уровне страховой
медицинской организации;
- при несогласии с результатами экспертизы качества медицинской
помощи, проводимой страховой медицинской организацией, требовать
назначения или самостоятельно проводить метаэкспертизу и
реэкспертизу;
- давать представления в страховые медицинские организации об
отстранении от работы медицинских экспертов при выявлении грубых
дефектов при проведении ими экспертизы качества медицинской
помощи;
- вносить предложения по экономическому стимулированию
эффективно работающих, в т.ч. разрабатывающих и внедряющих новые
медицинские технологии, медицинских учреждений с учетом
результатов медико-экономической экспертизы;
- привлекать для работы на договорной основе медицинских
экспертов;
- использовать для работы информационно-статистические,
отчетные данные медицинских учреждений и СМО, запрашивать в ЛПУ,
органах управления здравоохранением необходимую статистическую
информацию, медицинскую документацию.
3.2. Гражданином - участником вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи признается любое физическое лицо,
постоянно или временно находящееся на территории края, как
застрахованное, так и не застрахованное в порядке обязательного
или добровольного медицинского страхования, а также иностранный
гражданин или лицо без гражданства. Свои права участника
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи гражданин
осуществляет самостоятельно по достижении им 18 лет, а также через
своих законных представителей. В интересах несовершеннолетнего его
права осуществляют его родители, усыновители, опекун или
попечитель, приемные родители, администрация детских учреждений,
органы опеки и попечительства и (или) их законные представители.
3.2.1. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, обращаться с жалобой, заявлением к
участникам - организаторам вневедомственной экспертизы КМП;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать
необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме;
- обращаться за защитой нарушенных прав при оказании
медицинской помощи в судебном порядке и представительство своих
интересов в судебных органах страховщиками.
3.2.2. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи обязан:
- представлять все имеющиеся у него медицинские документы,
связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для
проведения экспертизы;
- не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от
предоставления необходимых документов, от дачи необходимых
пояснений или иным образом;
- не допускать в процессе использования информации о
результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других
лиц.
3.2.3. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи несет предусмотренную законом ответственность,
в т.ч. за предоставление заведомо ложной информации (материалов)
для проведения экспертизы, разглашение сведений, составляющих
врачебную тайну в отношении третьих лиц.
3.3. Эксперт-организатор - это врач, осуществляющий оценку
соответствия оказанной помощи условиям договора на оказание
лечебно-профилактической помощи населению по обязательному
медицинскому страхованию, организующий экспертизу объема и
качества медицинской помощи по обращениям граждан и по
совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий
результаты экспертизы качества медицинской помощи для подготовки
проекта согласованного управленческого решения по обеспечению
пациентов медицинской помощью надлежащего качества.
Экспертом-организатором может быть специалист с высшим
медицинским образованием, прошедший соответствующую подготовку по
организации экспертной деятельности, имеющий сертификат по
организации здравоохранения.
Для уточнения информации, необходимой для проведения экспертизы
качества медицинской помощи, эксперт-организатор имеет право
провести анализ представленных счетов и первичной медицинской
документации (амбулаторная карта, история болезни, санаторно-
курортная карта, карта вызова скорой помощи и пр.) в медицинском
учреждении.
3.3.1. Эксперт-организатор имеет право:
- формировать экспертные группы для проведения экспертизы и
метаэкспертизы;
- участвовать в формировании регистра врачей-экспертов качества
медицинской помощи;
- получать сведения о реальном материально-техническом и
кадровом обеспечении медицинского учреждения на момент оказания
оцениваемой медицинской помощи;
- эксперт-организатор, входящий в регистр медицинских экспертов
как врач-специалист, имеет право проводить экспертизу качества
медицинской помощи и выполнять функции врача-эксперта качества
медицинской помощи.
3.3.2. Эксперт-организатор обязан:
- проводить медико-страховую и медико-экономическую экспертизу
объема и качества медицинской помощи по законченным случаям
лечения, а также в процессе лечения пациента непосредственно в
ЛПУ;
- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы
качества медицинской помощи, обеспечивать контроль качества
экспертной работы, осуществляемой экспертами в соответствии с
технологией, утвержденной в крае, доводить ее результаты до
сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;
- знакомить врачей медицинских учреждений с используемой
методикой экспертизы качества медицинской помощи, разъяснять
порядок ее применения и условия использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с
требованиями настоящего Положения;
- согласовывать сроки и порядок экспертизы качества медицинской
помощи с администрацией медицинского учреждения;
- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения,
акты) по результатам оценки качества медицинской помощи для
согласования и получения подписи со стороны руководства
медицинских учреждений;
- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить
врачебную и служебную тайну;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае,
когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,
информировать соответствующие инстанции;
- представлять обобщенную информацию в КФОМС о выявленных
нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения
жалоб в установленном порядке;
- предоставлять врачу-эксперту данные о реальном материально-
техническом и кадровом обеспечении оцениваемого медицинского
учреждения;
- информировать органы управления здравоохранением и другие
заинтересованные организации и ведомства о результатах экспертизы
и принятых решениях.
3.3.3. Ответственность врача-организатора экспертизы качества
медицинской помощи.
Организатор экспертизы несет ответственность за обеспечение
объективности оценки качества медицинской помощи.
3.4. Медицинское учреждение как участник системы
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет
право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми
познаниями и полномочиями, для дачи заключения или несколько лиц
(одной или разных специальностей) в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой выдвигать
мотивированные требования в соответствии с установленным порядком
для проведения повторной экспертизы;
- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы
конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт
является родственником стороны; находится в служебной зависимости
от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы
которой послужили основанием к возбуждению данного дела; имеются
иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности;
- аргументированно требовать проведения метаэкспертиз
(повторных экспертиз качества медицинской помощи, которые
проводятся параллельно или последовательно с первичной экспертизой
качества медицинской помощи тем же методом оценки, но другим
экспертом);
- получать полную и достоверную информацию о результатах
экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании
и о заключении договоров со страховой медицинской организацией,
при защите своих прав, а также для рекламы своей деятельности;
- обучать своих врачей методике проведения экспертизы качества
медицинской помощи.
3.4.1. Медицинское учреждение в системе вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи обязано:
- оказывать медицинскую помощь населению должного объема и
надлежащего качества в соответствии со стандартами, утвержденными
в установленном порядке;
- в установленные сроки предоставлять все необходимые документы
и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;
- предоставлять страховщику по его запросу данные
внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой
экспертной организации или эксперту для проведения экспертизы;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-
эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей,
работающих в данной организации;
- использовать результаты экспертизы качества медицинской
помощи для повышения уровня качества медицинской помощи;
- предоставлять сведения о выполнении рекомендаций,
содержащихся в экспертных заключениях.
3.4.2. В случаях, когда медицинское учреждение препятствует
проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения
качества медицинской помощи, в отношении данного медицинского
учреждения в установленном порядке может быть поставлен вопрос о
досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По
этим основаниям медицинское учреждение может быть также лишено
права участия в системе обязательного медицинского страхования;
страховые медицинские организации и пациенты вправе требовать по
указанным мотивам досрочного расторжения договоров.
Медицинское учреждение по результатам экспертизы качества
медицинской помощи:
- в случае выявления дефектов при оказании медицинской помощи
выплачивает страховой медицинской организации финансовые санкции в
порядке и в размерах, предусмотренных законом, договором, иными
нормативными актами;
- по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред,
причиненный здоровью или жизни пациента, в досудебном порядке;
- по определению суда возмещает пострадавшей стороне убытки,
материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью
или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи, или в
иных, предусмотренных законом случаях.
3.5. Врач как участник системы вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи имеет право:
- аргументированно требовать проведения ведомственной и
независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении
вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной
ответственности в связи с медицинской деятельностью или об
определении его квалификационной категории, в связи с прохождением
аттестации и т.п.;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении
него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким
экспертным заключениям;
- получать полную и достоверную информацию о результатах
экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью, и
использовать их в своих интересах;
- проходить специальную подготовку или иным законным способом
получать право быть экспертом качества медицинской помощи;
- быть участником экспертной организации или профессиональной
ассоциации врачей-экспертов качества медицинской помощи.
3.5.1. Врач в системе экспертизы качества медицинской помощи
обязан:
- знать основы методик оценки качества медицинской помощи,
принятых на территории края;
- не препятствовать проведению экспертизы;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать
пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей
профессиональной деятельности.
3.5.2. Выявленные в ходе экспертизы нарушения прав граждан и
юридических лиц, систематическое воспрепятствование проведению
экспертизы и невыполнение ее рекомендаций врачом, в том числе
врачом, занимающимся частной практикой, может служить основанием
для привлечения его к юридической ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
3.6. Страховая медицинская организация в системе
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет
право:
- иметь в штате структурные экспертные подразделения либо
заключать договоры с экспертными организациями на проведение
экспертизы качества медицинской помощи;
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми
познаниями и полномочиями для дачи заключения, или несколько лиц
(одной или разных специальностей) в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- в установленные сроки получать от медицинских учреждений
информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую
помощь надлежащего качества, о результатах внутриведомственной
экспертизы качества медицинской помощи;
- в случаях, предусмотренных законом или договором, применять
санкции к медицинским организациям по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и по иным результатам оценки
соблюдения гарантий качества медицинской помощи по отношению к
конкретному пациенту (полностью или частично отказывать
медицинскому учреждению в возмещении затрат за оказанную
медицинскую помощь в соответствии с решениями краевой комиссии по
тарификации медицинских услуг);
- на основании результатов экспертизы качества медицинской
помощи расходовать основную часть средств, поступивших в
результате применения экономических санкций, на развитие системы
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и
финансирование программ улучшения качества медицинской помощи в
данном медицинском учреждении;
- обеспечивать обучение врачей медицинского учреждения,
состоящего в договорных отношениях с данной страховой медицинской
организацией, оценке качества медицинской помощи по принятой
методике.
3.6.1. Страховая медицинская организация в системе
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи обязана:
- проводить экспертизу в медицинских учреждениях в плановом и
внеплановом порядке на основании заключенного с ними договора об
оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в
соответствии с настоящим Положением;
- проводить регулярный мониторинг удовлетворенности населения
качеством медицинской помощи и доводить результаты до сведения
заинтересованных организаций и ведомств;
- знакомить медицинские учреждения с результатами экспертизы
качества медицинской помощи, доводить до сведения администрации
медицинских учреждений и врачей обоснования применения
экономических санкций по результатам оценки выполнения
обязательств в части обеспечения качества медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения
качества медицинской помощи в медицинских учреждениях;
- регулярно информировать страхователей, застрахованных
граждан, органы управления здравоохранением и коллективы
медицинских учреждений о состоянии качества медицинской помощи;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой ей
для проведения экспертизы;
- вести учет и представлять в ХКФОМС отчет о своей деятельности
по обеспечению качества медицинской помощи и защите прав
застрахованных в системе ОМС в установленном порядке;
- представлять в установленные сроки в краевой фонд ОМС
оперативные данные, необходимые для подготовки материалов по
запросам правительства края, краевой законодательной думы,
министерства здравоохранения и т.д.
3.6.2. В случае, когда страховая медицинская организация не в
состоянии обеспечить надлежащую экспертизу качества медицинской
помощи, что подтверждается систематическими обоснованными
претензиями застрахованных граждан, страхователей, врачей,
медицинских учреждений или комиссионным анализом этого вида
деятельности, проведенным ХКФОМС или его филиалами самостоятельно
или совместно с другими участниками правоотношений в системе ОМС
либо органами по надзору за страховой деятельностью, субъекты
правоотношений в системе медицинского страхования вправе в
установленном порядке потребовать изменения или расторжения
договора, либо в отношении данной страховой медицинской
организации может быть поставлен вопрос перед Департаментом
страхового надзора МФ РФ о досрочном отзыве лицензии на проведение
медицинского страхования.
3.7. Внештатный врач-эксперт качества медицинской помощи - это
врач, имеющий соответствующую квалификацию, прошедший специальную
подготовку и обладающий правом для обоснованной оценки
профессиональной деятельности другого врача.
Врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий стаж работы по специальности не менее 10 лет
и квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.
Персональный состав экспертов, имеющих право проводить
экспертизу КМП, определяется регистром медицинских экспертов,
утвержденным приказом министра здравоохранения Хабаровского края.
Эксперты-организаторы и врачи-эксперты качества медицинской
помощи могут работать в экспертных подразделениях краевого фонда
ОМС и его филиалов, страховых медицинских организаций, в
экспертных организациях и т.п. на постоянной или временной основе
(договор, трудовое соглашение и т.д.).
В своей работе эксперты-организаторы и врачи-эксперты качества
медицинской помощи руководствуются действующим законодательством
Российской Федерации, иными правовыми и нормативными актами,
регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества
медицинской помощи, настоящим Положением.
3.7.1. Врач-эксперт имеет право:
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного
случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не
мотивируя причину отказа;
- отказаться от дачи заключения, если поставленный вопрос
выходит за пределы специальных знаний эксперта;
- отказаться от дачи заключения при недостаточности
представленных ему материалов;
- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих)
материалов;
- предлагать привлекать экспертов других специальностей для
проведения экспертизы качества медицинской помощи по данному
случаю;
- оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других
экспертов, по результатам оценки качества медицинской помощи и
требовать проведения метаэкспертизы с использованием
предназначенной для этого методики;
- по согласованию с администрацией страховой медицинской
организации и ЛПУ выходить в подразделения медицинского учреждения
с целью проведения очного осмотра пациентов;
- получать необходимую информацию о реальном материально-
техническом и кадровом обеспечении оцениваемого медицинского
учреждения;
- принимать участие в разработке документов, определяющих
критерии оценки качества медицинской помощи в крае (региональные
медицинские нормативы).
3.7.2. Врач-эксперт обязан:
- заявить самоотвод в случае существования следующих оснований:
является родственником стороны; лично, прямо или косвенно
заинтересован в исходе дела; имеются иные обстоятельства,
вызывающие сомнение в его беспристрастности; находится в служебной
зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил ревизию,
материалы которой послужили основанием к возбуждению данного дела;
обнаружилась его некомпетентность;
- объективно проводить экспертизу качества медицинской помощи и
давать обоснованные рекомендации по устранению причин, приводящих
к ненадлежащему качеству медицинской помощи;
- оформлять и использовать свои экспертные документы в
соответствии с актами установленной формы, принятыми в крае;
- фиксировать в заключении данные о характере проведенного
исследования, сделанных в результате него выводов и ответов на
поставленные вопросы;
- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить
врачебную и служебную тайну;
- соблюдать правила и порядок работы группы экспертов качества
медицинской помощи в тех случаях, когда он работает в ее составе,
выполняя распоряжения организатора экспертизы;
- предлагать свои рекомендации по улучшению качества
медицинской помощи на основании проведенной экспертной оценки
организатору экспертизы;
- повышать квалификацию по своей медицинской специальности и по
вопросам экспертизы качества медицинской помощи.
3.7.3. Ответственность врача-эксперта.
В случаях необъективного или некомпетентного проведения
экспертизы врач-эксперт несет дисциплинарную, гражданско-правовую
ответственность в соответствии с федеральным законодательством РФ.
3.8. Страхователь в системе вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, обращаться с заявлением к участникам -
организаторам вневедомственной экспертизы КМП;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- получать от страховых медицинских организаций или
Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования
и его филиалов информацию о результатах экспертизы качества
медицинской помощи и использовать ее для применения мер
юридической ответственности и для формирования условий последующих
договоров, а также для выбора страховой медицинской организации;
- самостоятельно заключать договоры со страховыми медицинскими
организациями или Хабаровским краевым фондом обязательного
медицинского страхования и его филиалами, независимыми экспертными
организациями о проведении экспертизы качества оказания
медицинской помощи в отношении застрахованных граждан.
3.9. Экспертные организации в системе вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи - это юридические лица,
зарегистрированные в установленном порядке, имеющие лицензию на
экспертную деятельность, которые проводят экспертизу качества
медицинской помощи по заказу заинтересованных физических и
юридических лиц.
Экспертные организации создаются и действуют как коммерческие,
так и некоммерческие структуры. Правовое положение экспертных
организаций определяется их учредительными документами.
Структурные экспертные подразделения иных организаций действуют на
основании уставов этих организаций.
3.9.1. Экспертные организации имеют право:
- заключать договоры на проведение экспертизы качества
медицинской помощи с заинтересованными лицами;
- проводить экспертизу качества медицинской помощи и
контролировать его гарантии в медицинских учреждениях по поручению
других участников системы вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи и лиц, состоящих с ними в договорных
отношениях;
- разрабатывать проекты управленческих решений по обеспечению
конкретных гарантий качества медицинской помощи в определенных
подразделениях медицинского учреждения, в медицинском учреждении в
целом, в определенных группах медицинских учреждений, а также
обоснования к ним;
- контролировать выполнение запланированных и согласованных
работ по улучшению качества медицинской помощи и их результаты;
- участвовать в разработке предложений по совершенствованию
организации и повышению качества медицинской помощи населению и
вносить их на рассмотрение компетентным органам;
- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров
медицинских организаций;
- получать от медицинских учреждений сведения, необходимые для
разрешения спорных случаев;
- участвовать в совещаниях по вопросам совершенствования
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
- обмениваться информацией со структурами, занимающимися
внутриведомственной экспертизой качества медицинской помощи;
- участвовать в заседаниях и вносить предложения по работе
клинико-экспертных комиссий ЛПУ;
- не нарушая конфиденциальности информации, использовать
сведения по результатам экспертизы качества медицинской помощи для
освещения деятельности экспертной организации и лечебно-
профилактических учреждений в средствах массовой информации.
3.9.2. Экспертные организации обязаны:
- назначать эксперта (экспертов) посредством издания
официального документа;
- фиксировать в официальном документе, посредством которого
назначена экспертиза, следующие сведения: основание назначения
экспертизы, вид экспертизы, наименование учреждения, в котором она
должна быть проведена, данные эксперта, перечень вопросов,
подлежащих разрешению экспертом;
- осуществлять взаимодействие с органами управления
государственной и муниципальной системами здравоохранения по
вопросам повышения качества медицинской помощи;
- вести учет всех предъявляемых претензий по поводу оказания
медицинской помощи, результатов их анализа и экспертного контроля;
- сохранять конфиденциальность получаемой для осуществления
экспертной деятельности информации и результатов экспертизы;
- организовывать совместно с органами управления
государственной и муниципальной системами здравоохранения
разработку и выполнение мероприятий по совершенствованию
организации медицинской помощи населению и повышению ее качества,
осуществлять контроль их выполнения.
3.9.3. Экспертная организация в соответствии с действующим
законодательством РФ несет ответственность:
- перед лицом, заказавшим проведение экспертизы качества
медицинской помощи, и экспертируемым лицом за причинение
имущественного ущерба, а также умаление нематериального блага
посредством проведения экспертизы качества медицинской помощи
ненадлежащего качества;
- перед лицом, заказавшим проведение экспертизы качества
медицинской помощи, и экспертируемым лицом за неправомерное
использование результатов экспертизы, проведенной надлежащим
образом;
- за разглашение врачебной тайны и конфиденциальной информации,
выявленной в ходе экспертизы.
4. Организация вневедомственного контроля
в системе обязательного медицинского страхования
4.1. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской
помощи, осуществляемая в рамках договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи по ОМС, включает в себя:
4.1.1. Предупредительный контроль с целью недопущения случаев
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и нецелевого
нерационального использования средств ОМС:
- определение объемов медицинской помощи исходя из реальной
потребности населения в стационарной, амбулаторно-поликлинической
и стационарзамещающей помощи;
- расчет и анализ показателей, нормативов, характеризующих
качество и эффективность медицинской помощи;
- согласование стандартов (нормативов) качества (медико-
ресурсных, медико-экономических);
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным
пациентам в режиме реального времени (текущая экспертиза);
- контроль доступности, обоснованности и условий оказания
медицинской помощи;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской
помощью.
4.1.2. Ретроспективный контроль выполнения условий договора на
оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным, который
включает:
- контроль счетов-реестров всех законченных случаев лечения
(страховая, медико-страховая экспертиза);
- выборочный контроль качества медицинской помощи законченных
случаев лечения (медико-экономическая экспертиза);
- углубленную экспертизу объема и качества медицинской помощи
силами внештатных экспертов;
- выявление и обоснование дефектов и других факторов,
оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение
качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей медицинских
учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на
предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению
качества и эффективности медицинской помощи.
4.2. Виды экспертиз
Различают следующие виды экспертиз:
- территориальная;
- межтерриториальная.
I. Первичная экспертиза реестров (проводится штатными
экспертами):
1.1. Страховая экспертиза (первого уровня - 100% реестров);
1.2. Медико-страховая (второго уровня - реестры с выявленными
рисками).
II. Специализированная (проводится штатными и (или) внештатными
экспертами):
- медико-экономическая,
- плановая (тематическая, текущая, ретроспективная),
- внеплановая.
А. По обращениям граждан (единичная).
Б. По инициативе (единичная, массив).
Таким образом, система вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи формируется из уровней:
1 уровень - страховая экспертиза счетов-реестров.
2 уровень - медико-страховая экспертиза счетов-реестров.
3 уровень - медико-экономическая экспертиза по медицинской
документации.
4 уровень - экспертиза качества медицинской помощи.
5. Порядок проведения первичного экспертного контроля
объемов и качества медицинской помощи
5.1. Первичный экспертный контроль проводится по данным
предъявленных к оплате счетов-реестров за оказанные медицинские
услуги штатными специалистами филиалов фонда и страховых
медицинских организаций с использованием автоматизированных
компьютерных скрининговых систем и неавтоматизированным способом.
5.2. Первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются
все счета путем сплошной (100%) выборки в автоматизированном
режиме с целью выявления рисков в соответствии с Положением об
информационной поддержке организации взаиморасчетов в системе ОМС
Хабаровского края.
Реестры с выявленными рисками подлежат возврату в ЛПУ для
доработки или дальнейшей экспертизе на следующих уровнях.
5.2.2. Врачами-организаторами филиалов фонда ОМС и СМО
проводится медико-страховая экспертиза второго уровня реестров со
следующими рисками, выявленными в результате страховой экспертизы:
- неправильное кодирование медицинских услуг, несоответствие их
группам стандартов КСГ (непрофильная, необоснованная
госпитализация);
- случаи смерти на дому при острых и обострениях хронических
заболеваний поликлинических больных;
- случаи длительных сроков лечения в поликлинике;
- отклонения сроков госпитализации более 40% от стандартов
качества КСГ;
- результат лечения в стационаре - летальный, ухудшение;
- исход заболевания - перевод в другое отделение или ЛПУ;
- первичный выход на инвалидность;
- наличие осложнения;
- повторные госпитализации с одним и тем же заболеванием в
течение года;
- законченные случаи амбулаторного лечения с числом посещений
более 10.
В ходе проведения экспертизы второго уровня путем сопоставления
и анализа данных, содержащихся в реестре, врач-организатор решает
вопросы оплаты данных реестров или необходимости проведения
углубленной экспертизы с использованием первичных медицинских
документов.
5.3. В результате проведения страховой и медико-страховой
экспертизы первого и второго уровней формируются файлы с
реестрами:
5.3.1. С ошибками, который возвращается в ЛПУ для исправления.
5.3.2. С реестрами, подлежащими оплате полностью.
5.3.3. С реестрами, которые передаются для проведения
экспертизы качества медицинской помощи штатными или внештатными
экспертами.
Результаты данного этапа экспертизы оформляются письменно и
доводятся до сведения заинтересованных лиц.
6. Порядок проведения специализированной вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи
6.1. Специализированная экспертиза качества медицинской помощи
проводится штатными и внештатными экспертами с использованием
первичных медицинских и учетно-статистических документов ЛПУ.
Начальный этап специализированной экспертизы качества оказания
медицинской помощи - это медико-экономическая экспертиза случаев
оказания медицинской помощи с рисками, выявленными на этапе медико-
страховой экспертизы. Проводится штатными экспертами-
организаторами, специалистами страховой медицинской организации и
краевого фонда ОМС и его филиалов. Поводом для проведения медико-
экономической экспертизы является и перевыполнение ЛПУ в целом или
его отделениями плановых объемов медицинской помощи за календарный
период.
Целью медико-экономической экспертизы (МЭЭ) является решение
вопроса о сумме оплаты за лечение данного больного: по полному,
неполному тарифу, сверх тарифа или об отказе в оплате.
При необходимости для решения вопроса эксперт-организатор
запрашивает медицинские документы от ЛПУ. В ходе проверки
оцениваются полнота соблюдения стандарта качества (клинико-
статистической группы), ресурсоемкость проведенного лечения,
проводится отбор медицинских документов для экспертизы внештатными
экспертами.
По итогам МЭЭ оформляется Акт медико-экономической экспертизы с
решением о сумме оплаты каждого из проверенных реестров и о
примененных штрафных санкциях в соответствии с решением краевой
комиссии по тарификации медицинских услуг.
В ходе проведения МЭЭ штатным экспертом отбираются медицинские
документы больных, которым оказана медицинская помощь
ненадлежащего качества, для проведения экспертизы качества
медицинской помощи внештатными экспертами.
Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи
складывается из нескольких этапов: страховая - медико-страховая -
медико-экономическая - экспертиза качества внештатными экспертами.
Кроме этого, качество медицинской помощи может оцениваться в
ходе плановых и внеплановых проверок лечебно-профилактических
учреждений.
7. Порядок проведения планового вневедомственного контроля
выполнения договорных обязательств
7.1. Контроль объемов, качества медицинской помощи и условий
оказания бесплатной медицинской помощи проводится экспертами
подразделений страховой медицинской организации, КФОМС и его
филиалов как самостоятельно, так и по запросу страхователей,
органов управления здравоохранением, ЛПУ, по обращениям граждан,
других заинтересованных субъектов. Кроме того, экспертиза качества
медицинской помощи может назначаться судами и рядом других
организаций.
7.2. Определение размера выборки для экспертизы качества
медицинской помощи.
Поводами для плановой и целевой экспертиз являются:
- перевыполнение лечебным учреждением или его подразделениями
плановых объемов медицинской помощи;
- контроль качества лекарственной помощи;
- случаи с летальными результатами лечения больных
трудоспособного возраста;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от
средних более 40%;
- случаи с расхождением заключительного клинического и
патологоанатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников
или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью
качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи;
- обращение медицинского учреждения или частнопрактикующего
врача для получения лицензии на право заниматься медицинской
деятельностью;
- обращение страхователя, страховой медицинской организации или
КФОМС и его филиалов в связи с предъявлением им требования
застрахованного лица о возмещении ему материального и (или)
морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи
ненадлежащего качества;
- обращение в страховую медицинскую организацию или КФОМС и его
филиалы в связи с предъявлением к медицинской организации или
частнопрактикующему врачу иска о возмещении убытков, причиненных
при оказании гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества;
- обращение любого из участников, указанных в настоящем пункте,
при оспаривании результатов ранее проведенной ведомственной или
вневедомственной экспертизы либо в связи с рассмотрением в суде
иска о защите чести, достоинства или деловой репутации;
- обращение иных лиц и в иных целях, не противоречащих закону и
нормам нравственности и не направленных на нарушение прав и
охраняемых законом интересов других лиц.
7.3. Решение о проведении плановой проверки оформляется
изданием распоряжения (приказа), которым утверждается Программа
проверки.
7.4. Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от назначенного
срока проведения экспертизы качества медицинской помощи уведомляет
медицинское учреждение о планируемой экспертной проверке и
направляет в ЛПУ запрос на проведение экспертизы установленной
формы.
7.5. Организатором экспертизы:
- доводятся до сведения администрации ЛПУ задачи и порядок
проведения экспертизы в медицинском учреждении;
- осуществляется подбор представительной выборки медицинской
документации (по работе врача, отделения, нозологической форме и
т.п.) в соответствии с установленными задачами экспертизы;
- проводится сбор дополнительной информации о диагностических,
лечебных и кадровых ресурсах медицинского учреждения для анализа
соответствия состояния качества медицинской помощи реальным
возможностям медицинского учреждения;
- назначается эксперт или формируется группа экспертов качества
медицинской помощи, состав и количество которых определяются
анализируемой нозологической формой (терапевты, хирурги или врачи
разных специальностей), объемом выборки медицинской документации и
сроками проведения экспертизы качества медицинской помощи.
7.6. На время экспертной проверки администрация медицинского
учреждения обязана предоставить врачу-организатору или эксперту
всю необходимую документацию, включая статистические, учетные и
медицинские документы. Организатор экспертизы может изымать
медицинскую документацию:
- амбулаторные карты на срок не более 15 дней;
- истории болезни городских ЛПУ на срок не более 25 дней;
- амбулаторные карты, истории болезни ЛПУ удаленных районов на
срок не более 35 дней.
Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер
медицинского документа, Ф.И.О. больного, срок изъятия. Акт
подписывается представителями экспертной организации и ЛПУ. При
пролонгировании сроков уведомляет ЛПУ.
7.7. Во время проведения экспертизы качества медицинской помощи
могут быть выполнены следующие работы:
- каждым экспертом анализируются переданные ему медицинские
документы, выявляются дефекты, регистрируются их негативные
следствия, формируется экспертный (базовый) протокол;
- по выполнении 10% объема запланированных работ организатор
экспертизы качества медицинской помощи проводит предварительную
метаэкспертизу. Возможно два варианта ее организации: с
привлечением экспертов качества медицинской помощи, не входящих в
экспертную группу, и силами экспертной группы, когда один эксперт
проверяет работу другого (перекрестная). По результатам
метаэкспертизы определяется совпадение представлений членов
экспертной группы о принципах диагностики и лечения определенного
заболевания с учетом реальных возможностей конкретного
медицинского учреждения. В случае выявления принципиальных
расхождений мнений экспертов о методических приемах диагностики и
лечения вырабатывается согласованное мнение о дальнейшей оценке
качества врачебной деятельности. В подготовленные ранее экспертные
протоколы вносятся необходимые коррективы и они включаются в общий
экспертный массив. Если согласие не достигается, данная экспертная
группа распускается и формируется новая;
- после проведения предварительной метаэкспертизы продолжается
индивидуальная работа экспертов;
- при выполнении всего объема работ проводится заключительная
метаэкспертиза. В случае выявления расхождений между мнениями
эксперта и метаэксперта воспроизводятся их протоколы, уточняется
предмет разногласий и создается согласованный протокол экспертизы.
При невозможности согласования мнений данный случай не включается
в экспертный массив для анализа качества медицинской помощи;
- после окончания заключительной метаэкспертизы экспертами,
непосредственно участвовавшими в работе, готовится экспертное
заключение.
7.8. Порядок проведения экспертизы случая медицинской помощи.
Экспертиза случая медицинской помощи может проводиться в
плановом, внеплановом, целевом порядке.
Организатор экспертизы запрашивает медицинские документы
(истории болезни, амбулаторные карты, объяснительные и т.д.) от
ЛПУ и, после уточнения задач и сроков экспертизы, передает их
врачу-эксперту.
В случае экспертизы конфликтного случая или жалобы пациента
организация, проводящая экспертизу, имеет право поставить перед
экспертом дополнительные вопросы (помимо вопросов, заданных
инициатором). При этом в ответе, сформированном на основании
экспертного заключения, передаваемым инициатору экспертизы,
организация, проводящая экспертизу, имеет право опустить ответы на
дополнительные вопросы.
В ходе проведения экспертизы случая оказания медицинской помощи
работа врача-эксперта включает 4 периода: построение экспертной
версии, построение экспертного (базового) протокола либо
экспертного акта, подведение итогов и оформление результатов
экспертизы, передача результатов анализа качества медицинской
помощи организатору экспертизы.
Проведя анализ медицинской документации, врач-эксперт
моделирует оптимальный процесс оказания помощи данному пациенту.
Сравнивая реальный случай оказания помощи с ее оптимальной
моделью, эксперт выделяет дефекты в оказании медицинской помощи.
На основе актов экспертизы готовится экспертное заключение с
выводами и рекомендациями.
В случае надлежащего оказания медицинской помощи эксперт
высказывает мнение об отсутствии дефектов и/или замечаний.
Врач-эксперт передает организатору результаты экспертизы в виде
актов экспертизы и экспертного заключения с выводами и
рекомендациями, под которым расписывается.
Организатор экспертизы оценивает соответствие ответов на
поставленные эксперту вопросы и принимает заключение для
дальнейшего использования. В это же время организатором
составляется мнение о компетентности эксперта и может выноситься
решение необходимости повторной экспертизы.
7.9. Подготовка экспертного заключения.
Экспертные выводы - это ответы на поставленные задачи
экспертизы, базирующиеся на данных констатирующей части заключения
и согласованные между членами экспертной группы.
Выводы в заключении экспертизы являются научно-обоснованным
мнением эксперта (группы экспертов), сформированным на основании
проведенной им (ими) экспертизы. Они излагаются ясно, конкретно,
лаконично, избегая, по возможности, специальных медицинских
терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть
мотивировано, обосновано фактическими данными.
Экспертные рекомендации - это предложения по устранению
выявленных причин ненадлежащего качества медицинской помощи,
согласованные между членами группы.
Экспертное заключение состоит из общей, констатирующей и
заключительной частей.
В общей части должно быть указано наименование организации,
проводившей экспертизу, основание ее проведения, фамилия, имя и
отчество врача-эксперта (врачей-экспертов) с указанием должности,
квалификационной категории, ученой степени и ученого звания,
наименование медицинского учреждения. В общей части также должно
быть указано, какими способами проводилась экспертиза (путем
исследования документов, либо освидетельствованием пациента, либо
применялись оба способа), отражена методика и технология
проведения экспертизы, дата проведения экспертизы.
В констатирующей части заключения должны быть указаны
фактические данные (дефекты и их причинно-следственные связи),
выявленные в ходе проведения экспертизы, и оценка качества
медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащего качества.
Обобщение результатов плановой экспертизы должно проводиться
таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача,
оптимальности использования ресурсов здравоохранения, риске для
пациентов при взаимодействии с медицинской подсистемой и их
удовлетворенности от этого взаимодействия.
В заключительной части делаются выводы с указанием причины
дефектов и даются рекомендации по их устранению.
Справочные данные, сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации,
акты, составленные экспертом, прилагаемые к заключению,
рассматриваются как составная часть заключения.
Заключение должно быть составлено в 2-х экземплярах не позднее
5 дней после окончания срока проведения экспертизы. Акты и
экспертное заключение подписываются врачом-экспертом, а при
комиссионной экспертизе - всеми врачами-экспертами - участниками
группы, организатором экспертизы и руководителем экспертного
отдела страховых медицинских организаций, ХКФОМС и его филиалов.
Экспертное заключение при плановой или целевой экспертизе
передается в медицинское учреждение, где подписывается его
руководителем. Первый экземпляр остается в страховых медицинских
организациях, ХКФОМС и его филиалах и хранится не менее 5 лет. В
случае проведения экспертизы по обращению гражданина экспертное
заключение хранится не менее 15 лет. Второй экземпляр хранится в
ЛПУ не менее 3 лет. После окончания срока хранения экспертное
заключение может быть уничтожено.
7.10. Порядок согласования и обжалования результатов
экспертизы.
После проведения экспертной оценки эксперт-организатор знакомит
с результатами экспертизы руководство медицинского учреждения. В
случае согласия с результатами экспертной оценки представитель ЛПУ
ставит подпись на каждом акте.
В случае несогласия с результатами экспертной оценки
руководство медицинского учреждения в течение 15 дней от срока
получения экспертного заключения может выступать инициатором
повторной экспертизы данного медицинского документа. При этом
руководство ЛПУ обязано предоставить обоснование своего несогласия
и перечень вопросов по данному случаю экспертизы.
Страховая медицинская организация, ХКФОМС и его филиалы могут
назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не
принимавшего участие в первой экспертной оценке, либо предоставить
мотивированное обоснование отказа в проведении экспертизы. В
случае, если результаты повторной экспертизы совпадают с
результатами первой, оплата труда экспертов осуществляется за счет
средств ЛПУ, если оно выступало инициатором повторной экспертизы.
Руководство ЛПУ оставляет за собой право самостоятельно
обратиться за проведением экспертизы в независимые самостоятельные
экспертные организации, экспертную комиссию ХКФОМС или в
экспертный совет, либо в экспертные организации других регионов.
При этом оплата труда эксперта осуществляется за счет средств ЛПУ.
В случае выявления некорректной экспертной оценки, проводимой
страховыми медицинскими организациями, ЛПУ может требовать
возмещения затрат на проведение экспертизы от страховой
организации.
Рассмотрение экспертной комиссией ХКФОМС случая разногласий
производится в течение 10 дней и оформляется решением. Решение
экспертной комиссии фонда может быть обжаловано в экспертном
совете, решение которого является окончательным на досудебном
уровне.
Представитель ЛПУ обязан подписать акт и экспертное заключение
с выражением согласия или несогласия с выводами экспертов. В
случае отказа от подписи акт и экспертное заключение
регистрируются через канцелярию ЛПУ с указанием входящего номера.
При отсутствии ответа по акту и экспертному заключению в
течение 15 дней от входящей даты, страховая медицинская
организация, ХКФОМС и его филиалы принимают самостоятельное
решение о применении санкций в соответствии с настоящим положением
и порядком оплаты медицинских услуг.
7.11. Оформление результатов экспертизы.
После проведения экспертизы в отношении обратившегося лица
(пациента), ему на руки выдается или отправляется по почте ответ
организации, проводившей экспертизу, сформулированный на основании
экспертного заключения.
Копия экспертного заключения должна быть направлена в лечебно-
профилактическое учреждение, оказавшее помощь застрахованному, и в
органы управления здравоохранением.
Гражданин или лицо, им уполномоченное, при получении ответа,
ставит подпись на оригинале и его копиях.
Если экспертное заключение затрагивает интересы третьих лиц
(лица, в отношении которых проводилась экспертиза, но которые не
предъявили претензий к качеству оказания медицинской помощи), то
обратившемуся лицу информация из экспертного заключения может быть
представлена только с письменного разрешения третьего лица.
Копия экспертного заключения, направляемая в лечебно-
профилактическое учреждение, сопровождается письмом, где
указываются обстоятельства дела и рекомендации по устранению
выявленных дефектов.
8. Контроль Хабаровским краевым фондом обязательного
медицинского страхования экспертной деятельности
страховых медицинских организаций (СМО)
ХКФОМС и его филиалы имеют право контролировать экспертную
деятельность страховых медицинских организаций путем проведения
метаэкспертизы и реэкспертизы (повторной) качества медицинской
помощи.
Целями метаэкспертизы и реэкспертизы являются достижение
объективности оценки качества медицинской помощи и урегулирование
разногласий между СМО и ЛПУ.
Задачами метаэкспертизы и реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности СМО;
- анализ деятельности отдельных экспертов СМО.
Поводом для проведения мета- и реэкспертизы служат результаты
анализа отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение ЛПУ в
ХКФОМС при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы
или инициатива фонда.
ХКФОМС и его филиалы имеют право провести мета- и реэкспертизу
за любой отчетный период в соответствии с приказом исполнительного
директора фонда.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной
проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы
(история болезни, амбулаторная карта и т.д.).
Назначение мета- и реэкспертизы оформляется приказом фонда ОМС.
На основании приказа сотрудники ХКФОМС и его филиалов формируют
запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем
за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к
проведению мета- или реэкспертизы, обязано предоставить акты
экспертной проверки в установленные сроки.
Сотрудники фонда и его филиалов анализируют полученную
информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных
пациентах, запрашивают сведения из ЛПУ. Акты экспертной проверки
распределяются на 3 группы: акты, в которых эксперт не выявил
дефектов, акты, где дефекты не влекут за собой наложения штрафных
санкций, и акты, где в результате экспертизы наложены штрафы.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть
необходимость в реэкспертизе первичной медицинской документации. В
этом случае формируется запрос в ЛПУ о предоставлении необходимой
информации. Доля повторной экспертизы первичной медицинской
документации составляет не менее 20% от количества полученных
актов экспертной оценки.
Повторная экспертиза первичной медицинской документации
проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки ХКФОМС и его
филиалы привлекают необходимых экспертов своего региона либо
экспертов других территорий. Привлеченные эксперты работают на
основании договора. Оплата труда врачей-экспертов осуществляется
из средств ХКФОМС и его филиалов.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет
30 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с
приглашением экспертов, проводящих реэкспертизу, или анонимно
через представителей ХКФОМС и его филиалов.
Результаты оформляются актами и представляются руководителю
экспертного подразделения СМО.
В случае возникновения разногласий по результатам анализа
деятельности экспертных подразделений СМО материалы передаются в
экспертный совет.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО
и/или экспертов СМО фонд может:
- информировать Департамент страхового надзора при Министерстве
Финансов РФ о невыполнении требований, предусмотренных лицензией
на осуществление страховой деятельности;
- признать действия по наложению штрафов СМО к ЛПУ
необоснованными;
- ходатайствовать об исключении врача-эксперта из регистра
медицинских экспертов Хабаровского края;
- применить экономические санкции за некачественную
деятельность экспертов СМО при условии внесения этого пункта в
договор ХКФОМС-СМО о финансировании страховщика;
- на определенный срок лишить СМО права проведения экспертной
деятельности с соответствующим уменьшением финансирования на
данный объем работы.
9. Подготовка рекомендаций по улучшению качества
медицинской помощи
9.1. По результатам исследования качества медицинской помощи
составляются итоговые документы экспертизы, включающие экспертные
заключения, выводы и рекомендации. На основании итоговых
документов по массиву экспертной оценки готовится итоговая
информация для администрации ЛПУ, ОУЗ с рекомендациями по
улучшению качества медицинской помощи.
9.2. Этап подготовки итоговой информации и рекомендаций
является разделом работы организатора экспертизы, который должен
разработать предложения по устранению причин ненадлежащего
качества медицинской помощи.
9.3. Предложения должны быть конкретными, реальными,
соответствовать действующему законодательству.
9.4. При необходимости разработанные мероприятия утверждаются
совместным приказом о согласованных действиях медицинского
учреждения и СМО по повышению уровня качества медицинской помощи.
9.5. Для повышения эффективности управленческое решение должно
соответствовать следующим требованиям:
- иметь ясную целевую направленность;
- быть обоснованным, что означает обязательность мотивов выбора
именно данного решения в ряду возможных;
- иметь адресность, т.е. быть ориентированным на конкретный
управляемый объект, на конкретных исполнителей;
- быть непротиворечивым, что означает необходимость
всесторонней согласованности данного решения как с внутренними,
так и с внешними обстоятельствами, а также с предшествующими и
предстоящими решениями;
- быть правомочным, т.е. опираться на требования правовых
актов, нормативных документов, указаний и распоряжений
руководителей, а также учитывать обязанности и права как
руководителей, так и подчиненных;
- быть эффективным, что означает необходимость достижения в
результате реализации решения наилучшего из возможных отношений
ожидаемого итога к затратам;
- быть конкретным как во времени, так и в пространстве, т.е.
отвечать на вопросы, как действовать, когда и где;
- быть своевременным, т.е. приниматься тогда, когда реализация
решения еще может привести к требуемой цели;
- по форме решения должны быть достаточно полными, краткими и
четкими, что означает возможность их реализации исполнителями без
каких-либо дополнительных разъяснений и уточнений.
Контроль эффективности управленческих решений по изменению
состояния качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется в ходе
проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи. При
этом должна изучаться динамика структуры ненадлежащего качества
медицинской помощи и количественных показателей состояния качества
медицинской помощи. Критериями эффективности принимаемых
управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи
будут служить следующие изменения:
- уменьшение разброса показателей качества медицинской помощи
среди анализируемых ЛПУ (при сравнительной экспертной оценке), за
счет чего последние, в конечном итоге, должны образовать
стабильную систему, статистически контролируемую и управляемую;
- уменьшение отклонений (рисков) от средних значений
показателей качества медицинской помощи для каждого ЛПУ;
- изменение структуры ненадлежащего качества медицинской
помощи, в первую очередь, за счет уменьшения случаев оказания
помощи с тяжелыми дефектами.
10. Штрафные (экономические) санкции за ненадлежащее
качество медицинской помощи, порядок наложения
и последующего использования
Размеры штрафных санкций определяются решением краевой комиссии
по тарификации медицинских услуг.
Механизмом удержания средств с ЛПУ может быть частичная оплата
выставленных счетов, недофинансирование в следующем месяце, иное.
Средства, удержанные как штрафные санкции, направляются на
устранение выявленных в ходе экспертизы недостатков в лечебном
процессе. Использование их утверждается Правлением краевого фонда
ОМС. Не допускается использование их для оплаты труда, денежных
выплат, премий сотрудникам СМО.
11. Финансирование работы экспертов.
Учет и отчетность по экспертизе качества
медицинской помощи при вневедомственной экспертизе
Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских
организаций и краевого фонда ОМС, его филиалов осуществляется за
счет средств этих организаций. Оплата труда внештатного эксперта
не зависит от результатов экспертизы и размера финансовых санкций,
наложенных на медицинское учреждение.
Порядок оплаты труда внештатных экспертов утверждается
Правлением краевого фонда ОМС.
Информация об экспертной деятельности, защите прав
застрахованных страховыми медицинскими организациями
представляется в ХКФОМС в соответствии с порядком, утвержденным
приказом исполнительного директора ХКФОМС.
Приложение 1
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
(В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
1. Общие положения
1.1. Качество деятельности в целом и ее основных разделов
оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества
принят за 1,0.
1.2. Метод экспертных оценок считается одним из наиболее
оперативных и доступных. Следует учитывать, что достоверность
результатов в значительной степени зависит от квалификации
экспертов, а также качества той информации, по которой проводится
оценка.
1.3. Для оценки качества медицинской помощи предполагается
использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так
называемый коэффициент соответствия, который будет складываться из
коэффициентов соответствия: кадрового потенциала (КС кп);
коэффициента соответствия материально-технического обеспечения (КС
материально-технической базы и КС оснащения), которые определяются
в соответствии с паспортом оснащения учреждения; оценки санитарно-
гигиенического и противоэпидемического режимов (КС спэр), оценки
организации лечебного питания (Коп), оценки организации
лекарственного обеспечения и работе по разделу клинической
фармакологии (КС локф); уровня качества медицинской помощи и по
видам медицинской деятельности; критериев эффективности
деятельности учреждения (КС результативности).
Вышеуказанные коэффициенты соответствия, кроме коэффициента
соответствия кадрового потенциала, находятся путем деления
фактических баллов на количество рассматриваемых позиций - по
формуле:
Факт
КС = ----------------------------------
Сумма рассматриваемых позиций (РП)
Коэффициент не должен превышать 1,0. В том случае, если
показатель превышает 1,0 - КС рассчитывается по формуле: 2 - Ф/С
(в основном это касается показателей, значение которых следует
уменьшать - летальность, младенческая смертность, инвалидность и
др.).
В том случае, если в таблице имеется ранг (каждому критерию
присваивается определенный коэффициент значимости или ранг (Р) от
1 до 5, то показатель по каждому критерию рассчитывается путем
умножения коэффициента соответствия (КС) на его ранг (КС = КС1 x
Р), в целом по службе коэффициент соответствия определяется как
отношение суммы КС к сумме рангов:
Сумма КС
КС = ------------
Сумма рангов
Для оценки качества (ОК) медицинской помощи в целом по
учреждению и службам необходимо использовать приведенную ниже
формулу:
КСкп + КСмтб + КСосн. + КСспэр + КСоп + КСлокф + УКЛ + КСрез.
ОК = -------------------------------------------------------------
Сумма рассматриваемых позиций (РП)
1.4. Оценка санитарно-противоэпидемического режима, лечебного
питания осуществляется в соответствии с примерными схемами оценок,
разработанных в соответствии с нормативными документами
(приложения 8 - 9).
1.5. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой
медицинской помощью учитывают по количеству обоснованных жалоб. За
каждую обоснованную жалобу снимается 0,1 балла от общего
показателя оценки качества медицинской помощи службы или
учреждения.
1.6. Оценка качества медицинской помощи по службам и учреждению
в целом выводится усредненная за полугодие по всем рассматриваемым
позициям в соответствии со спецификой учреждения.
2. Методика определения уровня качества
лечения (диспансеризации)
2.1. Определение уровня качества оказываемой пациентам
медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев,
по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для
каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом.
2.2. Результаты текущего внутреннего контроля отражают
качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность
предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному
заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей
патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному
диагнозу.
2.3. Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту -
оценка, выраженная в цифровых данных от 0 до 1.
2.4. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи
пациенту используется следующая формула:
ОНМД + ОК ОНМД + ОК
УКЛ = ---------; УКД = ---------,
2 2
где:
УКЛ - уровень качества лечения,
УКД - уровень качества диспансеризации,
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-
оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и
правильности постановки диагноза,
ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния
здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации,
диспансеризации).
ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где:
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
ОД - оценка диагноза,
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации)
должна проводиться с учетом значимости составляющих его
компонентов с акцентами на конечный результат деятельности -
состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и
диспансеризации.
Предлагаются следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т.ч. ОДМ
- 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1.
Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет
следующий вид:
0,5 x ОДМ + 0,1 x ОД + 0,4 x ОЛМ + ОК
УКЛ (УКД) = -------------------------------------
2
Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-
оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других
мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение
удельного веса выполненных мероприятий в данном случае
неприемлемо.
2.5. Экспертное заключение формируется с использованием
соответствующей шкалы:
Шкала оценки набора диагностических мероприятий:
- диагностическое обследование не проводилось 0
- выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25
- обследование проведено наполовину 0,5
- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75
- обследование проведено полностью 1,0
Шкала оценки диагноза:
- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным 0
- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, 0,5
фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений
- поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы 0,75
локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному
заболеванию без учета сопутствующей патологии
- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и 1,0
сопутствующему заболеваниям
Шкала оценки набора лечебно-профилактических мероприятий:
- лечебно-диагностические мероприятия практически не проводились 0
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, 0,25
мероприятия
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, 0,75
имеются некоторые упущения
- набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0
Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании
лечения, реабилитации и диспансеризации:
- ожидаемые результаты лечебно-диагностического процесса и 0
реабилитации практически отсутствуют
- незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных 0,5
отклонениях результатов практических исследований от нормативных
значений
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического 0,75
процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения
результатов параклинических исследований от нормативных показателей
- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации 1,0
полностью соответствуют ожидаемым
2.6. Если ожидаемый результат лечения соответствует
требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки
качества выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий (НЛМ) можно
не учитывать. В таком случае предлагается весовой индекс ОДМ взять
равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.
0,9 x ОДМ + 0,1 x ОД + ОК
УКЛ = -------------------------
2
где:
УКЛ - уровень качества лечения,
ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий,
ОД - оценка диагноза,
ОК - оценка качества лечения.
2.7. В случаях расхождения клинического и
патологоанатомического диагнозов 3 категории (приложение 7 Приказа
Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 N 375 "О
дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в
стране") уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.
2.8. В случаях применения не лицензированных лечебно-
диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в
0,5 балла.
2.9. В случаях выявления дефектов в оформлении первичной
медицинской документации и преемственности от общего УКЛ
отнимаются баллы от 0,01 до 0,05.
2.10. Иногда для уточнения развернутого диагноза хронической
патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные
диагностические мероприятия в условиях стационара, так как
клинические проявления хронической, часто прогрессирующей
патологии, как правило, результат глубоких, значительных
морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах.
Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени
декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же
время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и
даже не решающим, следовательно, в оценке конечного результата
ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае
предлагается весовой индекс ОДМ взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ -
0,3.
ОДМ + 0,7 x ОД + 0,3 x ОЛМ
УКЛ = --------------------------
2
2.11. На основе ежедневного выборочного контроля лечебно-
диагностического процесса и конечного результата определяется
интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за
квартал, полугодие и т.д.
3. Методика оценки качества ультразвуковой диагностики
Оценка качества ультразвуковой диагностики больного
производится с использованием формулы:
ОБМ + ИНФ + ТИ + КО + КЗ + ЗУИ + ПНД
ОКД = ------------------------------------
7
где:
ОКД - оценка качества диагностики больного;
ОБМ - обоснование применения метода;
ИНФ - информативность выбранного метода;
ТИ - техническое исполнение;
КО - качество описания ультразвуковой картины;
КЗ - оценка качества заключения;
ЗУИ - значимость ультразвукового исследования в постановке
клинического диагноза;
ПНД - причины неправильной диагностики.
Оценка обоснованности применения метода визуализации (ОБМ):
- обоснован клиницистом, лучевым диагностом 1,0
- отсутствует обоснование 0
Оценка информативности
выбранного метода исследования (ИНФ):
- выбранный метод оптимален 1,0
- недостаточно информативен 0,5
- неинформативен 0
Оценка технического исполнения (ТИ):
- ультразвуковое исследование проведено с требуемой подготовкой 1,0
больного, уровень технического оснащения соответствует задачам
проведенного исследования
- уровень технического оснащения неполностью соответствует задачам 0,75
проведенного исследования
- проведение исследования без требуемой предварительной подготовки 0,5
больного (кроме исследований по жизненным показаниям), повлекшее
потерю информативности метода
- проведение исследования без требуемой предварительной подготовки 0
больного, повлекшее за собой неправильное ультразвуковое заключение
Оценка качества описания (КО):
- описание соответствует стандарту и правильно отражает анатомическое 1,0
состояние структур
- описание не соответствует стандарту, но отражает анатомическое 0,5
состояние структур
- неверное описание состояния анатомических структур или имеющееся 0
отклонение от нормы врач не выявил
Оценка качества заключения (КЗ):
- дано правильное полное ультразвуковое заключение 1,0
- дано неполное ультразвуковое заключение 0,5
- дано неправильное ультразвуковое заключение или ультразвуковое 0
заключение отсутствует
Оценка ультразвукового исследования
в постановке клинического диагноза (ЗУИ):
- протокол исследования отражает топографо-анатомическую суть 1,0
изменений, способствует постановке правильного диагноза
- протокол, его описательная часть отражает топографо-анатомическую 0,75
суть изменений, заключение неверное, но это не повлияло на тактику
лечения
- протокол в целом ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это 0,5
не повлияло на тактику лечения
- заключение врача ультразвуковой диагностики привело к неправильной 0
тактике ведения и лечения больного
Оценка причин неправильной диагностики ПНД:
- метод достиг предела разрешающей способности 1,0
- использован не весь набор методов 0,75
- неполное и неправильное обследование с нарушением ТИ 0,5
- неправильная трактовка ультразвуковой картины 0
4. Оценка качества функциональных методов исследования
Оценка качества функциональной диагностики больного
производится с использованием формулы:
ОБМ + ИНФ + ТИ + КО + МП + ЗЛО
ОКД = ------------------------------
6
где:
ОКД - оценка качества диагностики больного;
ОБМ - обоснование применения метода;
ИНФ - информативность выбранного метода;
ТИ - техническое исполнение;
КО - качество описания ультразвуковой картины;
МП - методические погрешности;
ЗЛО - значимость обследования в постановке клинического
диагноза и выборе тактики лечения.
Оценка обоснованности применения метода
функциональной диагностик (ОБМ):
- обоснован клиницистом, диагностом 1,0
- отсутствует обоснование 0
Оценка информативности
выбранного метода исследования (ИНФ):
- выбранный метод оптимален 1,0
- недостаточно информативен 0,5
- неинформативен 0
Оценка технических погрешностей (ТП):
- замечаний нет 1,0
- имеют место технические погрешности, не повлиявшие на правильность 0,75
врачебного заключения
- имеют место технические погрешности, повлекшие частичную утрату 0,5
информации, но не повлиявшие на правильность врачебного заключения
- имеют место технические погрешности, повлиявшие на правильность 0
врачебного заключения
Методические погрешности (МП):
- исследование выполнено в полном объеме с соблюдением стандартов, 1,0
без методических погрешностей
- исследование выполнено с методическими погрешностями, но это 0,5
не повлияло на правильность врачебного заключения
- исследование выполнено с методическими погрешностями, повлиявшими 0
на правильность врачебного заключения
Оценка качества описания (КО):
- протокол полный: необходимые цифровые показатели, их интерпретация, 1,0
качественные характеристики, оценка динамики, рекомендации
- протокол не полный: не проведены измерения параметров, описаны 0,75
качественные характеристики, даны оценка динамики, рекомендации
- протокол не полный: не проведены измерения параметров, не даны 0,5
оценка динамики, рекомендации
- протокол отсутствует 0
Значимость обследования в постановке клинического диагноза
и выборе тактики лечения (ЗЛО):
- протокол исследования отражает полностью имеющиеся изменения и 1,0
способствует постановке правильного диагноза и выбору тактики
лечения
- протокол исследования отражает не полностью имеющиеся изменения, 0,75
но это не повлияло на тактику лечения
- протокол ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это не повлияло 0,5
на тактику лечения
- заключение врача-диагноста привело к неправильной тактике ведения 0
и лечения больного
Приложение 2
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
1. Общие положения
1.1. Основным юридическим документом, отражающим состояние
пациента, является медицинская карта (формы - NN 003/у; 025/у-87;
112/у-80 и т.д.).
1.2. Медицинская карта:
- хранится 25 лет;
- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в
стационарных условиях, так и амбулаторно;
- служит основой для планирования помощи больному, оценки
состояния больного и его лечения;
- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса
диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;
- содержит достаточную информацию о конкретном больном,
обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских
вмешательствах и результатах лечения;
- служит для защиты законных прав пациента;
- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по
официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей
организации управления здравоохранения, КФОМС и его филиалов, в
остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.
1.3. Для обеспечения максимально возможной информации о любом
конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна
быть использована единая система записей.
1.3.1. Записи должны быть читабельными, четкими.
1.3.2. Все записи медицинского персонала должны быть подписаны
и содержать отметку о дате и времени осмотра пациента или
медицинского вмешательства.
1.3.3. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении
лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены
полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
1.4. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно
детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:
- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи
больному, возможность оценки состояния больного в определенный
момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также
реакции больного на лечение;
- консультанту - возможность ознакомиться с историей
заболевания, изложить результат своего осмотра;
- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного
в любое время;
- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление
существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества
предоставленных услуг;
- возможность извлечения информации для административных,
статистических целей, для оценки качества медицинской помощи,
поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но
это не исключает любых нововведений для улучшения ведения
медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство
или копирование информации без ущерба для ее содержания;
- символы и аббревиатура в медицинских картах могут
использоваться только общепринятые.
1.5. За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению
медицинской карты и других медицинских документов, врач несет
ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
Приложение 3
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
КАРТА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
"____"_____________ 200_ г.
Наименование ЛПУ ______________________ Отделение ___________________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________________________________________
Возраст больного ____________________________________________________________
N истории болезни ____________________ Дата поступления _____________________
Направившее ЛПУ _____________________________________________________________
Направительный диагноз_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз выписной (патологоанатомический);
Основной ____________________________________________________________________
Сопутствующий________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------T---------¬
¦ Наименование дефекта ¦ Наличие ¦
¦ ¦ дефекта ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Несвоевременность госпитализации ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Неправильное (неполное) оформление направительной медицинской ¦ ¦
¦документации (формы 027/у и 028/у), несвоевременное представление ¦ ¦
¦экстренного извещения на инфекционного больного ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Недостаточный объем клинико-диагностического обследования ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Неправильная тактика ведения больного ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Расхождение диагнозов ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+---------+
¦Другие дефекты (указать) ¦ ¦
L------------------------------------------------------------------+----------
Лечащий врач _______________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Заведующий отделением ______________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Рекомендации по оформлению карты дефектов
1. Карта дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе заполняется лечащим врачом отделения больницы, из которого
выписывается больной, поступивший по направлению амбулаторно-
поликлинического ЛПУ, при наличии дефектов направления.
2. Паспортная часть заполняется по данным титульного листа
медицинской карты стационарного больного.
3. Наличие дефектов отмечается в таблице знаком "+" на
основании данных медицинской документации амбулаторно-
поликлинического ЛПУ (ф. 028/у и 027у) и анамнеза заболевания.
4. Заполненная карта в день выписки больного одновременно с
медицинской картой стационарного больного визируется заведующим
отделением и передается в КЭК стационара для анализа и принятия
решения о тактике ведения больного на догоспитальном этапе.
5. Наличие трех и более дефектов является основанием для
заключения о недостаточном объеме оказания медицинской помощи на
догоспитальном этапе. Заключение КЭК стационара направляется в
амбулаторно-поликлиническое учреждение для использования в
дальнейшей работе.
Приложение 4
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ПО ЗАКОНЧЕННОМУ СЛУЧАЮ ИЛИ ПО ОТДЕЛЕНИЮ В ЦЕЛОМ)
"__" __________ 200_ г.
Ф.И.О. больного______________________________________________________________
N медицинской карты__________________________________________________________
Отделение _________________________ Лечащий врач ____________________________
Тип выборки: случайный, целенаправленный (подчеркнуть)
Дата проведения экспертизы __________________________________________________
Наименование медицинской помощи _____________________________________________
Вид медицинской деятельности ________________________________________________
УКЛ по результатам экспертизы _______________________________________________
УКЛ по результатам вневедомственной экспертизы ______________________________
Оценка диагноза (ОД) (весовой индекс 0,2):
1. КС усредненный _____
2. Количество медицинских карт с дефектами ________ (_____%)
Структура (перечень дефектов) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оценка диагностических мероприятий (ОДМ) (весовой индекс 0,5);
1. КС усредненный _____
2. Количество медицинских карт с дефектами ________ (_____%)
Структура (перечень дефектов) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ) (весовой индекс 0,3):
1. КС усредненный _____
2. Количество медицинских карт с дефектами ________ (_____%)
Структура (перечень дефектов) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оценка коэффициента результативности (КР) (весовой индекс 1,0);
1. КС усредненный _____
2. Количество медицинских карт с дефектами ________ (_____%)
Структура (перечень дефектов) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Организационные вопросы:
1. Оформление документации __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Периодичность диспансерных осмотров, выполнение объемов лечебно
диагностических мероприятий _________________________________________________
3. Наблюдение в динамике: 1. этапный 2. выписной 3. эпикриз взятия 4. снятия
с учета _____________________________________________________________________
4. Преемственность (неверно определено место и время дальнейшего лечения
больного) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Рекомендации для дальнейшего лечения: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
Заведующий отделением: ___________________________
Приложение 5
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ПО СЛУЖБЕ ИЛИ УЧРЕЖДЕНИЮ)
Наименование ЛПУ ____________________________________________________________
Отделение: __________________________________________________________________
Дата экспертизы и за какой период ___________________________________________
1. В результате проведенной экспертизы установлено:
Оценка состояния и использования кадровых ресурсов (КС кп) = ________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Оценка состояния материально-технической базы (КС мтб) = _________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Коэффициент соответствия оснащения (КС осн.) = ___________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя:______________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Организация и соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режима (КС спэр) = __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
5. Организация лечебного питания (КС оп) = __________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Организация и соблюдение фарм. Порядка (КС фп) = _________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
7. Организация и контроль за обеспечением, использованием
лекарственных препаратов (КС локф) = ________________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Уровень качества лечения (УКЛ) = _________________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
9. Уровень качества диспансеризации (УКД) = _________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Уровень качества диагностики ____________________________________________
Причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой
медицинской помощью _________________________________________________________
Предложения для создания условий качественного оказания
медицинской помощи: _________________________________________________________
Управленческие решения: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заведующий отделением _____________________________
Заместитель главного врача ________________________
----------------------------------------------------T------------T------T----¬
¦ Критерии ¦ Показатель ¦ Факт ¦ КС ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Оценка состояния и использование кадровых ресурсов ¦ 0,75 - 1,0 ¦ ¦ ¦
¦(КС кп) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Оценка состояния материально-технической базы ¦ 0,91 - 1,0 ¦ ¦ ¦
¦(КС мтб) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Коэффициент соответствия оснащения (КС осн.) ¦ 0,91 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Организация и соблюдение ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦санитарно-противоэпидемического режима (КС спэр) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Организация лечебного питания (КС оп) ¦ 0,91 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Организация и контроль обеспечения, использования ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦лекарственных препаратов ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Уровень качества лечения ¦ 0,9 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Уровень качества диспансеризации ¦ 0,9 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Уровень качества диагностики ¦ 0,9 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Коэффициент эффективности работы ¦ 0,9 - 1,0 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+------+----+
¦Степень удовлетворенности пациентов оказываемой ¦ -0,1 ¦ ¦ ¦
¦медицинской помощью (за каждый случай), ¦ ¦ ¦ ¦
¦обоснованные жалобы пациентов на качество лечения и¦ ¦ ¦ ¦
¦нарушения деонтологии ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------------+------------+------+-----
Приложение 6
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
--------------T--------------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ Наименование дефекта ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦I. Оценка диагноза: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Рубрификация ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦1.1. ¦отсутствует ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦1.2. ¦неверна ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2. ¦Основной диагноз ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦3. ¦Сопутствующий ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦4. ¦Осложнения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.1. ¦отсутствует ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.2. ¦установлен несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.3. ¦установлен неверно (по содержанию) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.4. ¦формулировка не соответствует классификации (МКБ-10) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.5. ¦не соответствует записям ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.6. ¦не соответствует обследованию ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦2 - 4.7. ¦не указан при выписке ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5. ¦Расхождение диагноза ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5.1. ¦заключительного диагноза с пат. анатомическим диагнозом ¦
¦ ¦(Приказ МЗ СССР от 04.04.83 N 375) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5.1.1. ¦1 категория - заболевание не было распознано на предыдущих ¦
¦ ¦этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен ¦
¦ ¦из-за объективных трудностей ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5.1.2. ¦2 категория - заболевание не распознано в данном лечебном ¦
¦ ¦учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, ¦
¦ ¦объективными трудностями диагностики, однако ошибка не ¦
¦ ¦повлияла на судьбу больного ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5.1.3. ¦3 категория - неправильная диагностика повлекла за собой ¦
¦ ¦ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в ¦
¦ ¦смертельном исходе ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦5.2. ¦диагноз направительного учреждения с клиническим диагнозом ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦II. Оценка диагностических мероприятий: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦Сбор информации о пациенте: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦6. ¦Жалобы ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦7. ¦Анамнез болезни, эпидемиологический анамнез ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦8. ¦Анамнез жизни, лекарственный анамнез, анамнез временной ¦
¦ ¦нетрудоспособности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦6 - 8.1. ¦не собран ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦6 - 8.2. ¦собран неполноценно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦6 - 8.3. ¦несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9. ¦Физикальные данные ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦10. ¦Лабораторное обследование ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦11. ¦Инструментальное обследование ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦12. ¦Функциональные исследования ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦13. ¦Консультации специалистов (заведующего отделением) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.1. ¦не проведены, но были необходимы ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.2. ¦проведено неполно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.3. ¦интерпретация данных неверна ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.4. ¦описано неверно по терминологии ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.5. ¦излишне (результаты исследования не имели значения для ¦
¦ ¦постановки диагноза или выбора лечения) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.6. ¦необоснованно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.7. ¦несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.8. ¦выполнены с нарушением методики ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.9. ¦проведены с неверной частотой ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.10. ¦изменения для оценки эффективности лечения не описываются ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.11. ¦изменения для оценки эффективности лечения описываются неверно¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.12. ¦изменения для оценки эффективности лечения описываются ¦
¦ ¦несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦9 - 13.13. ¦возникли осложнения при проведении диагностических процедур ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦14. ¦Неполное использование имеющихся диагностических и ¦
¦ ¦инструментальных исследований ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦III. Объем лечебных мероприятий: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦15. ¦Полипрагмазия ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦16. ¦Недостаточно: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦16.1. ¦лекарственных средств ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦16.2. ¦нетрадиционных методов ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦17. ¦Неадекватность выбора лечения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦18. ¦Несвоевременная коррекция лечения: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦18.1. ¦отменено с опозданием ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦18.2 ¦назначено с опозданием ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦19. ¦Неверна доза ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦20. ¦Неверен: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦20.1. ¦способ введения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦20.2 ¦режим применения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21. ¦Не указывается: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.1. ¦доза ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.2. ¦способ введения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.3. ¦кратность приема ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.4. ¦режим ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.5. ¦диета ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.6. ¦изменения лекарственных средств ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.7. ¦отмена лекарственных средств ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦21.8. ¦нетрадиционные методы ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦22. ¦Сочетание ЛС противопоказано ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦23. ¦Назначенное лечение не соответствует диагнозу ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦24. ¦Отсутствует обоснование назначений ЛС ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦25. ¦Отсутствует согласование назначения лекарственных средств ¦
¦ ¦заведующим отделением, КЭК ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦26. ¦Несовременный подход к лечению ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦27. ¦осложнения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦28. ¦Выписка больных: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦28.1. ¦преждевременная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦28.2. ¦поздняя ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29. ¦Госпитализация: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.1. ¦преждевременная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.2. ¦необоснованная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.3. ¦непрофильная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.4. ¦несвоевременная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.5. ¦повторная ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦29.6. ¦не обоснован отказ ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30. ¦Экспертиза трудоспособности: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.1. ¦листок нетрудоспособности выдан необоснованно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.2. ¦листок нетрудоспособности продлен необоснованно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.3. ¦единоличное продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.4. ¦единоличное продление листка нетрудоспособности после выписки ¦
¦ ¦из стационара ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.5. ¦несвоевременное представление больного на КЭК ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.6. ¦несвоевременное представление больного на МСЭК ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.7 ¦не указывается явка ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.8. ¦не соблюдается явка ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.9. ¦листок нетрудоспособности закрыт преждевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.10. ¦листок нетрудоспособности неоправданной длительности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.11. ¦не указан номер листка нетрудоспособности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.12. ¦не вынесен уточненный диагноз ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦30.13. ¦необоснованно выдан (продлен) листок нетрудоспособности после ¦
¦ ¦МСЭ ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦IV. Исход заболевания: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦31. ¦Без перемен ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦32. ¦Ухудшение ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦33. ¦Первичный выход на инвалидность ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦34. ¦Летальный исход: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦34.1. ¦врачебная ошибка ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦34.2. ¦несчастный случай ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦34.3. ¦профессиональные правонарушения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦34.4. ¦необратимая тяжесть состояния ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦35. ¦Выписан с остаточными явлениями ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦36. ¦Усиление группы инвалидности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦37. ¦Наличие осложнения в течение заболевания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦38. ¦Выписан с осложнением: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦38.1. ¦за счет отягчающих факторов ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦38.2. ¦неверным лечением ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦38.3. ¦неверной диагностикой ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦38.4. ¦недостатками в организации работы ЛПУ ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦V. Организационные вопросы: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39. ¦Оформление документации (медицинские карты, эпикризы): ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.1. ¦отсутствует ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.2. ¦недостаточно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.3. ¦неинформативные записи ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.4. ¦нечитабельные записи ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.5. ¦нет осмотра в день выписки ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.6. ¦нет эпикриза при направлении на КЭК ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.7. ¦нарушена общая схема написания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.8. ¦нерегулярно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.9. ¦отсутствует информированное согласие пациента ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.10. ¦отсутствует дневник врача в день выписки ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.11. ¦отсутствует первичная запись при выдаче листка ¦
¦ ¦нетрудоспособности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦39.12. ¦отсутствует запись о продлении листка нетрудоспособности ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦40. ¦Периодичность диспансерных осмотров: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦40.1. ¦несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦40.2. ¦недостаточна кратность ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦40.3. ¦не проводятся ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦40.4. ¦не в полном объеме выполнены лечебно-диагностические ¦
¦ ¦мероприятия ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦41. ¦Наблюдение в динамике (эпикризы) - этапный, выписной, взятие ¦
¦ ¦на учет, снятие с учета: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦41.1. ¦недостаточно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦41.2. ¦не проводились ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦41.3. ¦несвоевременно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦42. ¦Несвоевременное направление на КЭК ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦43. ¦Не соблюдается периодичность последующих осмотров больного ¦
¦ ¦заведующим отделением ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦44. ¦Отсутствует обоснование диагноза в записи первичного осмотра ¦
¦ ¦лечащего врача ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦45. ¦Нет обоснования вызова консультанта ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦46. ¦Не выполнены рекомендации консультантов по обследованию ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦47. ¦Несвоевременное направление на МСЭ ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦48. ¦Отсутствует план обследования ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦49. ¦Отсутствует план лечения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦50. ¦Отсутствует предоперационная концепция ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦51. ¦Отсутствие (неинформативность) концепции анестезиолога ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦52. ¦Дефекты описания оперативного вмешательства ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦VI. Преемственность (неверно определено место и время ¦
¦ ¦дальнейшей помощи больным): ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦53. ¦Предыдущий этап проведения: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦53.1. ¦неверно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦53.2. ¦недостаточно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦54. ¦Дальнейший этап: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦54.1. ¦не показан, но проведен ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦54.2. ¦показан, но не определен ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦54.3. ¦показан, но определен несвоевременно (преждевременно или с ¦
¦ ¦опозданием) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦54.4. ¦показан, но определен неверно ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦55. ¦Рекомендации для дальнейшего лечения: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦55.1. ¦отсутствуют ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦55.2. ¦неполные ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦55.3. ¦неверные ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦56. ¦Отсутствует оценка эффективности лечения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦57. ¦Прочие дефекты в работе ЛПУ: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦57.1. ¦плановая госпитализация необследованных больных ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦57.2. ¦необоснованный отказ от госпитализации ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦57.3. ¦задержка в оказании экстренной помощи ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦58. ¦Применение нелицензированных лечебно-диагностических ¦
¦ ¦технологий ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦59. ¦Причины, не зависящие непосредственно от лечащего врача, ¦
¦ ¦не связанные с дефектами организации лечебно-диагностического ¦
¦ ¦процесса: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦59.1. ¦Отсутствие необходимых условий диагностики ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦59.2. ¦Недостаточная оснащенность службы (отсутствие реактивов, ¦
¦ ¦рентгеновской пленки и т.п.) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦59.3. ¦Перегруженность лаборатории, кабинетов инструментального ¦
¦ ¦обследования ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦59.4. ¦Неудовлетворительная организация консультативной помощи ¦
¦ ¦(отсутствие консультантов) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦60. ¦Недостаточная оснащенность лекарственными препаратами, ¦
¦ ¦перевязочными материалами ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦61. ¦Неудовлетворительная организация лечебного процесса: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦61.1. ¦Отсутствие мест в стационаре ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦61.2. ¦Низкая пропускная способность операционных ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦62. ¦Технические причины (неисправность аппаратуры, отсутствие ¦
¦ ¦кислорода и т.п.) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63. ¦Причины, вызванные объективными обстоятельствами: ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.1. ¦Состояние больного ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.2. ¦Тяжесть состояния (обследование больного независимо из-за ¦
¦ ¦риска летальности) ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.3. ¦Особенность течения заболевания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.4. ¦Необратимая форма заболевания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.5. ¦Обострение заболевания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.6. ¦Повторный цикл лечения ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.7. ¦Повторная госпитализация для проведения сложных методик ¦
¦ ¦обследования ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.8. ¦Осложнение заболевания ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.9. ¦Длительная подготовка к операции в связи с состоянием больного¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.10. ¦Позднее обращение больного ¦
+-------------+--------------------------------------------------------------+
¦63.11. ¦Отказ больного, родственников от обследования, лечения ¦
L-------------+---------------------------------------------------------------
Степени тяжести дефектов медицинской помощи:
1. Незначительные - оказавшие второстепенное воздействие, среди
прочих факторов, на исход, сроки и стоимость лечения.
2. Существенные - оказавшие очевидное неблагоприятное влияние
на исход, сроки и стоимость лечения.
3. Значимые - явившиеся непосредственной причиной
неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация,
хронизация процесса и т.п.) либо вызвавшие угрозу жизни больного в
процессе лечения.
Дефекты в оказании медицинской помощи могут явиться причиной:
- возникновения осложнения или нового патологического
состояния;
- летального исхода;
- удлинения сроков лечения и временной нетрудоспособности;
- выхода на инвалидность.
Приложение 7
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ
И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
--------T--------------------------------------------------------------------¬
¦ N п/п ¦ Документ ¦
+-------+--------------------------------------------------------------------+
¦ 1. ¦ В администрации больницы должны быть в наличии: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1. Устав больницы. ¦
¦ ¦ 2. Лицензии на право заниматься медицинской и фармацевтической ¦
¦ ¦деятельностью. ¦
¦ ¦ 3. Свидетельство об участии лаборатории в Федеральной системе ¦
¦ ¦внешнего контроля качества. ¦
¦ ¦ 4. Комплексный годовой план работы и годовой конъюнктурный отчет ¦
¦ ¦за предыдущий год. ¦
¦ ¦ 5. Штатное расписание. ¦
¦ ¦ 6. Должностные инструкции на весь персонал и приказ по больнице о ¦
¦ ¦курации служб заместителями главного врача. ¦
¦ ¦ 7. План повышения квалификации персонала. ¦
¦ ¦ 8. Правила внутреннего трудового распорядка. ¦
¦ ¦ 9. Положение о центре, о дневном стационаре, комиссиях (в ¦
¦ ¦том числе клинико-экспертной, по профилактике внутрибольничных ¦
¦ ¦инфекций) и т.д. ¦
¦ ¦ 10. Приказы об организации комиссий и их составе. ¦
¦ ¦ 11. Протоколы заседаний комиссий, в т.ч. протоколы ¦
¦ ¦экспертных оценок. Журнал формы 035/у-02 "Журнал учета ¦
¦ ¦клинико-экспертной деятельности в ЛПУ". Журнал учета инфекционных ¦
¦ ¦заболеваний. ¦
¦ ¦ 12. Стандарты (клинико-статистические группы) по всем лечебным ¦
¦ ¦отделениям ЛПУ. ¦
¦ ¦ 13. Журналы совещаний у главного врача и протоколы общебольничных ¦
¦ ¦конференций. ¦
¦ ¦ 14. Графики административных обходов руководителей (главного врача¦
¦ ¦и его заместителей). ¦
¦ ¦ 15. Графики дежурств ответственных администраторов. ¦
¦ ¦ 16. Руководящие документы медицинского учреждения (приказы). ¦
¦ ¦ 17. Договоры по службам (в т.ч. с кафедрами), по работе ¦
¦ ¦центров и др. ¦
¦ ¦ 18. Журнал входящей и исходящей корреспонденции. ¦
¦ ¦ 19. Книга учета посетителей. ¦
¦ ¦ 20. Книга телефонограмм. ¦
¦ ¦ 21. Картотека контроля выполнения приказов и распоряжений органов ¦
¦ ¦управления здравоохранением и руководства лечебно-профилактического ¦
¦ ¦учреждения. ¦
+-------+--------------------------------------------------------------------+
¦ 2. ¦ Заведующие лечебными отделениями и службами должны иметь: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1. Директивные документы по службе, в т.ч. приказы по учреждению, ¦
¦ ¦инструкции, методические рекомендации. ¦
¦ ¦ 2. Функциональные обязанности на весь персонал (с подписями ¦
¦ ¦исполнителей), штаты и кадры отделения (службы), квалификация ¦
¦ ¦работающего персонала. ¦
¦ ¦ 3. Годовые планы работы отделения, в т.ч. совместные с кафедрой ¦
¦ ¦(по совершенствованию работы, по повышению квалификации, по ¦
¦ ¦оснащению и т.п.). ¦
¦ ¦ 4. Копия договора с кафедрой (ведение больных, дежурств, в т.ч. ¦
¦ ¦по больнице). ¦
¦ ¦ 5. Графики работы персонала. ¦
¦ ¦ 6. Графики отпусков. ¦
¦ ¦ 7. Конъюнктурные отчеты о работе отделения (службы) за последние ¦
¦ ¦три года с анализом деятельности, врачебных и других ошибок, ¦
¦ ¦расхождений диагнозов, осложнений и др., взаимосвязь со ¦
¦ ¦специализированными отделениями и диспансерами. ¦
¦ ¦ 8. Протоколы экспертной оценки, карты оценок качества медицинской ¦
¦ ¦помощи. ¦
¦ ¦ 9. Журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению ¦
¦ ¦квалификации. ¦
¦ ¦ 10. Журнал обхода отделений администрацией медицинского учреждения¦
¦ ¦и отдельно заведующим отделением. ¦
¦ ¦ 11. Книги жалоб и заявлений. ¦
¦ ¦ 12. Стандарты (клинико-статистические группы и т.п.) по отделению ¦
L-------+---------------------------------------------------------------------
Приложение 8
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
СХЕМА ОЦЕНКИ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
-----T----------------------------------------------------T--------T----T----¬
¦ N ¦ Наименование ¦Стандарт¦Факт¦ КС ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+----+----+
¦ 1. ¦Оценка объемно-планировочных и конструктивных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦решений организации медико-профилактической помощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больниц, роддомов и других стационаров"): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.1. Состояние уборки территории от мусора и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бытовых отходов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются нарушения ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.2. Наличие возможности перекрещивания или ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соприкосновения "чистых" и "грязных" потоков в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отделениях: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются нарушения ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.3. Состояние внутренней отделки помещений: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦потолков, стен, покрытий полов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.4. Состояние санитарно-технического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования. Обеспеченность санитарно-техническими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройствами: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.5. Состояние отопления, вентиляции и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦микроклимата помещений: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.6. Изолированность и зонирование внутренних ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений операционных блоков. Наличие септических ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и асептических отделений: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.7. Зонирование отделений родовспомогательных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждений. Наличие "чистого" физиологического и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обсервационного отделений, совместного пребывания ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦матерей и новорожденных. Наличие резервных коек ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для соблюдения цикличности заполнения палат: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.8. Наличие полного набора помещений для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заготовки молока в физиологическом и обсервационном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отделениях. Наличие помещений для сбора и мойки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦посуды, хранения и выдачи донорского материнского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦молока: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1.9. Обеспеченность хирургических и акушерских ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаров стерильным мягким инвентарем: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2. Оценка санитарного состояния помещений ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2.1. Организация влажной уборки помещений. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Соблюдение графиков уборки. Хранение уборочного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инвентаря: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2.2. Организация и учет проведения генеральных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦уборок. Соблюдение требований смены дезинфектантов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2.3. Организация и учет бактерицидного облучения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рабочих помещений в соответствии с требованиями ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦руководства Р3.1.683-98 "Использование ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ультрафиолетового бактерицидного излучения для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеззараживания воздуха и поверхностей в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещениях": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦- имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦- неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2.4. Обеспечение бельем в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с табелем оснащения. Организация смены, сбора и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стирки грязного белья: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2.5. Санитарное состояние туалетов, ванных комнат,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦клизменных. Соблюдение требований помывки больных. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обеззараживание предметов гигиены или пользования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предметами одноразового пользования: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - неудовлетворительное ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3. Организация работы приемных отделений ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3.1. Наличие санитарного пропускника для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарной обработки больных: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3.2. Наличие условий и укладки для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противопедикулезной обработки больных: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие замечаний ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие замечаний ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие условий и укладок ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3.3. Наличие укладки для забора материала от ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больных на холеру и другие особо опасные инфекции: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие замечаний ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие замечаний ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие условий и укладок ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4. Организация дезинфекции и стерилизации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.1. Обеспеченность стерилизационным и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дезинфекционным оборудованием (наименование, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦количество): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - воздушные стерилизаторы ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - паровые стерилизаторы ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - дезинфекционные камеры или наличие договора ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ на камерную обработку ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.2. Соблюдение требований устройства и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования помещений для автоклавирования и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦камерной дезинфекции, наличие "чистой" и "грязной" ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зон: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие замечаний ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие замечаний ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.3. Соответствие режимов обработки изделий ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинского назначения требованиям ОСТ 42-21-2-85 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦назначения": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие замечаний ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.4. Ведение "Журнала учета качества ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предстерилизационной обработки": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствует ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.5. Ведение "Журнала контроля работы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стерилизаторов воздушного, парового (автоклава)" ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма N 257у (Приказ МЗ СССР от 04.10.80 N 1030): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствует ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.6. Соответствие режимов и качества стерилизации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиям ОСТ 42-21-2-85 и Указаниям МЗ СССР от ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦26.02.91 N 15-6/5 "Методические указания по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов":¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.7. Соответствие режимов и качества ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеззараживания реанимационной аппаратуры ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиям Приказа МЗ СССР от 31.07.78 N 720 "Об ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦улучшении медицинской помощи больным с гнойными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хирургическими заболеваниями": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.8. Соответствие режимов обработки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эндоскопического инструментария "Методическим ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦указаниям по очистке, дезинфекции и стерилизации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эндоскопов и инструментов к ним, используемых в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебно-профилактических учреждениях", утвержденных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Приказом МЗ РФ от 16.06.97 N 184 и СП 3.1.1275-03 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"Профилактика инфекционных заболеваний при ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эндоскопических манипуляциях": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦- полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.9. Соответствие режимов обработки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоматологического инструментария. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Соблюдение режима инфекционной безопасности при ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оказании стоматологической помощи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.10. Соблюдение режимов дезинфекции и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стерилизации в клинико-диагностической лаборатории: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.11. Наличие запаса дезсредств в отделении ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Приказ МЗ СССР от 03.09.91 N 254 "О развитии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дезинфекционного дела в стране"): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - недостаточное количество ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.12. Дезинфекционная (камерная) обработка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦постельных принадлежностей после выписки больных: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 100% ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - от 90 до 50% ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - менее 50 % ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.13. Обеспеченность и обработка в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиями предметов ухода за больными (судна, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦плевательницы и др.): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 100% ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - менее 100% ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.14. Состояние дезинсекции и дератизации. Наличие¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦насекомых и грызунов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - единичные экземпляры ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - значительная заселенность ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4.15. Соответствие сбора, хранения и удаления ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отходов ЛПУ требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"Правила сбора, хранения и удаления отходов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебно-профилактических учреждений": ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - отсутствие замечаний ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - наличие замечаний ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - полное несоответствие требованиям ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5. Организация микробиологического мониторинга ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦качества дезинфекции и стерилизации в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с требованиями Приказа МЗ СССР от 03.09.91 N 254 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"О развитии дезинфекционного дела в стране" ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5.1. Контроль стерильности объектов внешней среды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляется в отделениях хирургического профиля, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦при этом исследуется: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - воздушная среда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - различные поверхности предметов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - хирургический инструментарий ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - шприцы, иглы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - системы переливания крови многократного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ использования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ другие изделия из резины и пластиков ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - хирургический шовный материал, подготовленный к ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ использованию ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - руки хирургов и кожа операционного поля ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5.2. ЦГСЭН проводит контроль не реже 2 раз в год, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бактериологическая лаборатория ЛПУ: внешней среды - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 раз в месяц, стерильности инструментария, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перевязочного материала, операционного белья, рук ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хирургов и кожи операционного поля (выборочно) - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 раз в неделю (основание - Приказ МЗ СССР от ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦31.07.78 N 720 "Об улучшении медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больным с гнойными хирургическими заболеваниями"): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - выполняется ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - с нарушениями ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - не выполняется ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5.3. В отделениях акушерского профиля исследуются:¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - воздушная среда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - индивидуальные пакеты приема родов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - медицинский инструментарий, перевязочный и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ шовный материалы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - грудное молоко, жидкости, используемые для питья¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ новорожденных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - масла, применяемые для ежедневного туалета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ новорожденных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - одежда и руки обслуживающего персонала ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - лекарственные формы для инъекций ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5.4. Микробиологический контроль стерильности в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦акушерских стационарах проводится ЛПУ 1 раз в месяц,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦центрами Госсанэпиднадзора 1 раз в квартал ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(основание - Приказ МЗ РФ от 26.11.97 N 345 "О ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦совершенствовании мероприятий по профилактике ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦внутрибольничных инфекций в акушерских ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационарах"), в прочих отделениях смывы с объектов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦внешней среды берутся не реже 1 раза в год ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(основание - Приказ МЗ СССР от 03.09.91 N 254 "О ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦развитии дезинфекционного дела в стране"): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - выполняется ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - с нарушениями ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - не выполняется ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6. Предупреждение профессионального инфицирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6.1. Обеспеченность персонала индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средствами защиты: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - обеспечены ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - недостаточно ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - не обеспечены ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6.2. Охват контингентов медицинских работников, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦угрожаемых по ВИЧ-инфицированию, обследованием на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие антител (Приказ МЗ МП РФ от 30.10.95 N 295) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 100% ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 90% ¦ 0,75 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 80% ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - менее 80% ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6.3. Охват контингентов медицинских работников, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦угрожаемых по инфицированию парентеральными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатитами, обследованием на носительство маркеров ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатитов (Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 N 408, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦СП 3.1.958-99): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 100% ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 90% ¦ 0,75 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 80% ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - менее 80% ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6.4. Охват контингентов персонала подлежащих, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профилактическим прививкам против вирусного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатита B, дифтерии: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 100% ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 90% ¦ 0,75 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - 80% ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - менее 80% ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 7. Соблюдение СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦требования к устройству и эксплуатации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентген-кабинетов, аппаратов и проведения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгенологических исследований" ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - соблюдается ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - с нарушениями ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - не соблюдается ¦ 0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 8. Проведение проверок состояния ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противоэпидемического режима в подразделениях ЛПУ: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - проводятся по плану ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - только по эпидпоказаниям ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ - не проводятся ¦ 0 ¦ ¦ ¦
L----+----------------------------------------------------+--------+----+-----
Приложение 9
к Временному положению
о контроле качества медицинской
помощи на территории Хабаровского края
СХЕМА ОЦЕНКИ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
-------------------------------------------------------T---------T------T----¬
¦ Критерии ¦Стандарт ¦ Факт ¦ КС ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦1. Оценка материально-технической базы, оснащенности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пищеблока ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворительное ¦ 1,0 ¦ ¦ ¦
¦- имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦- полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка соответствия помещений пищеблока по набору и ¦ ¦ ¦ ¦
¦площадям санитарным нормам и правилам: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- складские помещения (охлаждаемые и неохлаждаемые) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ для хранения продуктов; ¦ ¦ ¦ ¦
¦- производственные цеха (заготовочные: мясной, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рыбный, овощной, обработки птицы; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ доготовочные: горячий, холодный, кондитерский ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и др.); ¦ ¦ ¦ ¦
¦- моечные; ¦ ¦ ¦ ¦
¦- раздаточная для отпуска готовой пищи из пищеблока в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отделения; ¦ ¦ ¦ ¦
¦- вспомогательные помещения (для персонала, для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ хранения инвентаря, тары, бельевая); ¦ ¦ ¦ ¦
¦- буфетные-столовые в отделениях ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка соблюдения технологического потока при ¦ ¦ ¦ ¦
¦приготовлении пищи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка обеспеченности технологическим оборудованием: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- механического ¦ ¦ ¦ ¦
¦- немеханического ¦ ¦ ¦ ¦
¦- теплового для одновременного приготовления готовых ¦ ¦ ¦ ¦
¦ блюд для всех находящихся на лечении пациентов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (2- и 3-сменная система приготовления запрещается), ¦ ¦ ¦ ¦
¦ для приготовления диетических блюд ¦ ¦ ¦ ¦
¦- холодильного ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка обеспеченности кухонным инвентарем и кухонной ¦ ¦ ¦ ¦
¦посудой. Соблюдение маркировки ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка горячего и холодного водоснабжения пищеблока: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- наличие горячего водоснабжения либо кипятильника ¦ ¦ ¦ ¦
¦ непрерывного действия ¦ ¦ ¦ ¦
¦- бесперебойность снабжения холодной и горячей водой ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Оценка освещения на рабочих местах приготовления ¦ ¦ ¦ ¦
¦готовой пищи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- в мясорыбном цехе ¦ ¦ ¦ ¦
¦- в цехе холодных закусок ¦ ¦ ¦ ¦
¦- на участке обжаривания готовых блюд ¦ ¦ ¦ ¦
¦- на участке порционирования готовой пищи ¦ ¦ ¦ ¦
¦- на участке раздачи готовых блюд ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие условий для соблюдения правил личной гигиены ¦ ¦ ¦ ¦
¦персонала пищеблоков (душ, санпропускник, раковины ¦ ¦ ¦ ¦
¦для мытья рук, туалетная комната). ¦ ¦ ¦ ¦
¦Обеспеченность спецодеждой ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Исправность технологического, холодильного, ¦ ¦ ¦ ¦
¦оборудования. Своевременность устранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦неисправностей этого оборудования (в течение суток). ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ведение необходимой документации, в том числе при ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных ситуациях ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦2. Оценка соблюдения правил хранения продуктов ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворительное ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦- имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦- полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение санитарных правил хранения особо ¦ ¦ ¦ ¦
¦скоропортящихся продуктов, овощей и сыпучих продуктов:¦ ¦ ¦ ¦
¦- в холодильных камерах, предназначенных для хранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мяса, рыбы в замороженном виде, должен поддерживать-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ся температурный режим -5, - 10 С и ниже; ¦ ¦ ¦ ¦
¦- в охлажденных камерах для молочной группы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ температура не должна быть ниже +2 - +6 С. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Для хранения овощей, фруктов, квашений, солений +6, ¦ ¦ ¦ ¦
¦+8 С; ¦ ¦ ¦ ¦
¦- учет поступающих в ЛПУ продуктов питания в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ соответствии с установленными сроками их реализации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (особо для скоропортящихся продуктов) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦3. Оценка соблюдения санитарных правил ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворительное ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦- имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦- полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение технологии приготовления пищи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение маркировки кухонной и столовой посуды, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвентаря ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение правил обработки ветоши, посуды, инвентаря ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение санитарных правил при порционировании и ¦ ¦ ¦ ¦
¦раздаче готовой пищи на пищеблоке в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦
¦меню-раскладкой. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Бракераж готовой продукции. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наличие и правильное хранение суточных проб ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соблюдение правил уборки помещений. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наличие инвентаря, промаркированного для уборки ¦ ¦ ¦ ¦
¦помещений (раздельно для туалетов и производственных ¦ ¦ ¦ ¦
¦цехов), использование его по назначению ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие санитарных книжек о состоянии здоровья и ¦ ¦ ¦ ¦
¦допуска к работе на пищеблок сотрудников ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие и ведение журнала "Здоровья" ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Ведение протоколов лабораторного исследования смывов ¦ ¦ ¦ ¦
¦с оборудования, инвентаря, рук персонала на наличие ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишечной палочки стафилококка ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦4. Оценка качества работы пищеблока ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворительное ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦- имеются замечания ¦ 0,5 ¦ ¦ ¦
¦- полное несоблюдение требований ¦ 0 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие и выполнение приказов МЗ по лечебному питанию ¦ ¦ ¦ ¦
¦(Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по ¦ ¦ ¦ ¦
¦совершенствованию лечебного питания в ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно-профилактических учреждениях Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации" и др.) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Организация работы Совета по питанию в ЛПУ. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Приказ, положение, кратность заседаний, ¦ ¦ ¦ ¦
¦рассматриваемые вопросы, протоколы, контроль ¦ ¦ ¦ ¦
¦реализации принимаемых решений ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Анализ норм питания и калорийности пищи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соответствие расхода продуктов нормам продуктового ¦ ¦ ¦ ¦
¦набора. Определение среднемесячного расхода продуктов ¦ ¦ ¦ ¦
¦на 1 койко-день ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие картотеки-раскладки, пользование ею, ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствие выхода блюд и химического состава ¦ ¦ ¦ ¦
¦официальным документам ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие сводного меню, соблюдение требований к ¦ ¦ ¦ ¦
¦составлению меню (разнообразие питания, распределение ¦ ¦ ¦ ¦
¦калорийности в течение дня), порядок его утверждения, ¦ ¦ ¦ ¦
¦отметки о выходе готовых блюд. Подсчет суточного ¦ ¦ ¦ ¦
¦калоража и его корректировка ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие жалоб на питание со стороны пациентов ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Наличие и ведение документации (журналы: бракеражный, ¦ ¦ ¦ ¦
¦наличия аварий, температурных режимов холодильного ¦ ¦ ¦ ¦
¦оборудования, здоровья персонала, производственный) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Соответствие номенклатуры лечебных столов контингенту ¦ ¦ ¦ ¦
¦больных ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Порядок назначения и запись в медицинской карте ¦ ¦ ¦ ¦
¦стационарного больного о назначении лечебного питания ¦ ¦ ¦ ¦
¦больному в приемном отделении, зачисление больных на ¦ ¦ ¦ ¦
¦питание (выборочная проверка 3 - 5 дней за любой ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяц года): организация лечебного питания в ¦ ¦ ¦ ¦
¦гастроэнтерологическом и эндокринологическом ¦ ¦ ¦ ¦
¦отделениях ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+---------+------+----+
¦Организация лечебного питания в отделении (эстетика ¦ ¦ ¦ ¦
¦питания, контроль за питанием со стороны зав. ¦ ¦ ¦ ¦
¦отделением, ординаторов, старшей медицинской сестры): ¦ ¦ ¦ ¦
¦- при назначении лечебного питания разъяснение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больному сущности диеты и ее воздействия ¦ ¦ ¦ ¦
¦- организация уголка ¦ ¦ ¦ ¦
¦- выставки по лечебному питанию с характеристикой ¦ ¦ ¦ ¦
¦ основных блюд, используемых в отделении ¦ ¦ ¦ ¦
¦- санитарно-просветительная работа по вопросам ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лечебного питания с больными ¦ ¦ ¦ ¦
¦- контроль массы тела больных (наличие весов в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отделении), определение процента больных с ¦ ¦ ¦ ¦
¦ повышенной массой тела, частота постановки диагноза ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ожирения и назначение этиопатогенетического лечения,¦ ¦ ¦ ¦
¦ применение специальных диет, разгрузочных дней ¦ ¦ ¦ ¦
¦- изучение эффективности лечебного питания ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------------+---------+------+-----
И.о. первого заместителя министра
И.В.Балабкин
|
