МЭР ГОРОДА ХАБАРОВСКА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29 октября 2004 г. N 1587
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА 2005 - 2010 ГОДЫ"
В соответствии с постановлением мэра города от 22.06.2004 N 845
"О ходе выполнения постановления мэра города от 20.09.2002 N 1083
"О мерах по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи
населению г. Хабаровска" и в целях дальнейшего развития
муниципального здравоохранения, совершенствования медицинской
помощи населению города Хабаровска постановляю:
1. Утвердить "Концепцию развития муниципального здравоохранения
на 2005 - 2010 годы".
2. Начальнику управления здравоохранения Шапиро И.А.
2.1. Организовать выполнение мероприятий по реализации
"Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005 - 2010
годы".
2.2. Информацию о ходе реализации "Концепции развития
муниципального здравоохранения на 2005 - 2010 годы" предоставлять
ежегодно до 10 января.
3. Контроль выполнения постановления возложить на заместителя
мэра города С.И.Шевченко.
И.о. мэра города
И.А.Крейс
Приложение
к постановлению
мэра города Хабаровска
от 29 октября 2004 г. N 1587
КОНЦЕПЦИЯ
РАЗВИТИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА ХАБАРОВСКА НА 2005 - 2010 ГОДЫ
1. Введение
Преобразования в системе здравоохранения г. Хабаровска, имевшие
место в последние 10 лет, в основном проводились в соответствии с
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в
Российской Федерации, одобренной Постановлением Правительства
Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387 "О мерах по
стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в
Российской Федерации".
Цель государственной политики в области здравоохранения состоит
в улучшении состояния здоровья населения на основе обеспечения
доступности медицинской помощи путем создания правовых,
экономических и организационных условий предоставления медицинских
услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню
заболеваемости и потребностям населения, современному уровню
развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают
государство и граждане.
В г. Хабаровске, как и Хабаровском крае в целом, имеются
определенные положительные сдвиги, которые, однако, не позволяют
говорить о том, что поставленная цель достигнута. Показатели
здоровья населения фиксируют продолжающийся рост заболеваемости,
инвалидности и смертности, отсутствует положительная динамика
средней продолжительности жизни.
В ходе проведения реформы здравоохранению г. Хабаровска удалось
избежать, в отличие от ряда муниципальных образований края, таких
негативных тенденций, как стремление иметь свою собственную
замкнутую систему здравоохранения, содержание избыточной сети
медицинских учреждений, отказ от разумной кооперации с краевыми
учреждениями и другими районами.
Тем не менее, реформа здравоохранения в г. Хабаровске
продвигается медленно, структурные изменения не всегда носят
системный характер. Стационарное звено в основном подвергалось
количественным изменениям коечного фонда без учета возникающего
дисбаланса. Имеются существенные трудности в развитии амбулаторно-
поликлинического звена, в том числе в вопросах внедрения врача
общей практики и наращивании стационарозамещающих технологий.
Низкие темпы структурных преобразований в системе
муниципального здравоохранения обусловлены двумя основными
причинами: несовершенными экономическими механизмами и
несовершенной системой управления.
Сохраняется перекос в объемах финансирования амбулаторно-
поликлинической и стационарной помощи в сторону последней. Это
значительно ограничивает возможность развития материально-
технической базы амбулаторного звена и внедрения современных
ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи.
Существующая ситуация приводит к расширению показаний к
стационарному лечению, а, следовательно, удорожанию медицинской
помощи.
Используемые механизмы оплаты труда сделали экономически
непривлекательным труд медицинских работников, прежде всего в
амбулаторно-поликлиническом звене, что сопровождается нарастающим
оттоком квалифицированных кадров и прогрессирующим увеличением
доли персонала пенсионного и предпенсионного возраста.
До настоящего времени не получили широкого распространения
методы оплаты медицинской помощи, обеспечивающие
заинтересованность медицинских организаций в перемещении
обоснованных объемов медицинской помощи из дорогого стационарного
в более дешевый амбулаторно-поликлинический сектор, для широкого
использования стационарозамещающих технологий.
В условиях финансирования лечебных учреждений из двух
источников, а именно: фонда ОМС и бюджетов соответствующих
уровней, имеются существенные различия в политике их формирования.
В соответствии с законодательством о медицинском страховании в
части расходов, финансируемых фондом ОМС, предусматривается
выравнивание условий финансирования оказания медицинской помощи в
пределах субъекта Российской Федерации. Механизмом, который
обеспечивает реализацию данного положения, является нормативное
планирование экономических затрат в соответствии с тарифами,
ежегодно утверждаемыми решением краевого тарифного комитета.
В то же время при планировании расходов, которые обеспечиваются
из муниципальных бюджетов, нормативный подход не применяется, и
они формируются по остаточному принципу, особенно в части вложений
в основные фонды. Итогом этого является то, что потребность в
обновлении и развитии основных фондов в муниципальных учреждениях
здравоохранения г. Хабаровска ежегодно удовлетворяется не более
чем на 25 - 30%.
Другой стороной отсутствия нормативного подхода к планированию
затрат на основные фонды является то, что при выполнении
межбюджетных расчетов используется неравный подход к определению
объема финансирования, необходимого для выполнения функций,
возлагаемых на муниципальное образование и субъект федерации.
Отражением этой ситуации является то, что на протяжении ряда лет
коэффициенты обновления и накопления основных фондов в
государственных учреждениях более чем на порядок выше по сравнению
с таковыми в муниципальных учреждениях.
Однако, при всех плюсах нормативного планирования финансовых
затрат фонда ОМС следует отметить, что дефицит финансирования
территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам бесплатной медицинской помощи все же имеется. Он связан
не столько с общей нехваткой средств, сколько с занижением
финансовых нормативов. Утверждаемые нормативы финансовых затрат на
единицу объема медицинской помощи (плановые нормативы) не всегда
соответствуют федеральным нормативам затрат по видам помощи. Это
отражает, с одной стороны, общее недофинансирование
здравоохранения, с другой - чрезмерно высокий уровень объемов
стационарной помощи. Утверждение низких плановых нормативов
финансовых затрат на единицу медицинской помощи отрицательно
сказывается на "ресурсоемкости", а значит, и качестве
предоставляемой помощи. В первую очередь это касается
обеспеченности лекарственными средствами, технического оснащения
лечебно-диагностической работы, оплаты труда персонала.
В управленческой деятельности также можно выделить ряд проблем,
негативно влияющих на результат деятельности системы
здравоохранения в целом. К наиболее существенным из них относятся
ослабление функций планирования и анализа, фрагментация системы
управления, недостаточная координация.
Ослабление функций стратегического и текущего планирования
сопровождается снижением темпов реструктуризации отрасли, приводит
к недостаточной эффективности использования имеющихся ресурсов и
создает условия для принятия решений, противоречащих стратегии
развития здравоохранения.
Дефекты планирования напрямую связаны с дефектами аналитической
функции и имеют общие предпосылки. Во-первых, управленческий
аппарат, не имея специальной подготовки по вопросам системного
анализа и стратегического планирования, не в состоянии
квалифицированно выполнять этот вид управленческой деятельности.
При анализе и планировании, как правило, не разрабатываются
индикаторы для измерения промежуточных и окончательных результатов
деятельности и т.д.
Во-вторых, недостаточно сформированы обязательные компоненты
любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности как
учреждений здравоохранения, так и системы здравоохранения в целом.
Это, прежде всего, связано с недостаточной информатизацией отрасли
здравоохранения и автоматизацией системы управления.
Фрагментация системы управления здравоохранением не позволяет
консолидировать материальные, кадровые и финансовые ресурсы для
достижения стратегических целей, исключить дублирование в оказании
отдельных видов медицинской помощи.
Существует недостаток координации деятельности органов
управления здравоохранением с другими субъектами государственного
управления, прямо или косвенно влияющими на уровень состояния
здоровья населения (органы образования, культуры, средства
массовой информации и др.). Эта координация является важным
инструментом формирования здорового образа жизни и, в конечном
счете, снижает потребность в медицинской помощи.
Старение населения объективно повышает значение кооперации
органов здравоохранения и социальной защиты. Реструктуризация
отрасли во многом тормозится тем, что значительная часть
стационарной помощи является госпитализацией пожилых людей, лиц с
ограниченной трудоспособностью по социальным, а не медицинским
показаниям. Организация социальной помощи этим категориям
пациентов может существенно снизить потребность в стационарной
помощи.
Недостаточное развитие механизмов координации различных
субъектов управления способствует реализации негативных
управленческих тенденций и создает проблему разграничения
полномочий.
Законодательные изменения, произошедшие в 2003 г., в
определенной степени упорядочили вопрос о предметах ведения в
области здравоохранения. К полномочиям субъекта федерации в
соответствии с Федеральным законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О
внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих
принципах организации законодательных (представительных) и
исполнительных органов государственной власти субъектов Российской
Федерации" относится оказание специализированных видов помощи.
В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об
общих принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации" к полномочиям муниципального образования относится
организация первичной медико-санитарной помощи.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает в себя
амбулаторно-поликлиническую помощь, скорую медицинскую помощь,
службу родовспоможения. Также указанные полномочия предполагают
организацию стационарных видов помощи в рамках базовых клинических
профилей (общая терапия, общая хирургия, общая педиатрия,
травматология, акушерско-гинекологический, инфекционный).
ПМСП, являясь центральным звеном системы здравоохранения,
должна осуществлять главную функцию качественного улучшения
показателей здоровья населения. От состояния амбулаторно-
поликлинической помощи зависит эффективность и качество
деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового
потенциала, а также решение большинства медико-социальных проблем,
возникающих на уровне семьи и социально незащищенных групп
населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
Избыточное развитие специализированной помощи на амбулаторном
этапе и ее бесконтрольная доступность для населения способствует
тому, что участковый врач фактически не несет ответственности за
объем и качество оказываемой помощи, не координирует лечебно-
профилактическую работу на своем участке, не обеспечивает
постоянный контроль состояния пациента и его семьи. У него
уменьшился объем и спектр предоставляемых профилактических и
лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские
функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации
к узким специалистам достигла 40 - 50% (в других странах - 10 -
12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по
возрастному и половому признакам при наличии хронических
заболеваний: связь между педиатрами и подростковыми врачами
терапевтами, акушерами-гинекологами и терапевтами не всегда
адекватна решаемым ими задачам. Престиж участкового врача среди
населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность
в условиях страховой медицины оказались низкими.
Вопрос развития общей врачебной практики остается весьма
проблемным. Поликлиники продолжают оказывать первичную медицинскую
помощь силами участкового терапевта и многочисленных специалистов
амбулаторного звена. В то же время без дальнейшего развития
системы общих врачебных практик невозможно эффективное
использование ресурсов здравоохранения, увеличение объемов и
качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в
том числе на дому, снижение потребности в дорогостоящих
госпитальных видах помощи.
Отсутствие экономической мотивации развития
стационарозамещающих видов помощи, утрата комплексного подхода к
здоровью пациента и преемственности в обследовании и лечении
пациентов отрицательно влияет на экономичность медицинской помощи
и сохранность здоровья. В перспективе увеличение доли финансовых
средств на оказание первичной медицинской помощи за счет
устранения их нерационального использования в стационаре приведет
к существенному возрастанию объемов амбулаторной и
стационарозамещающей помощи, снижению уровня госпитализации. Кроме
того, в связи с большей доступностью для населения врача общей
практики (семейного врача) и повышением уровня его компетенции и
ответственности за здоровье прикрепленного населения вполне
достижимо существенное уменьшение числа вызовов скорой медицинской
помощи - наиболее ресурсоемкой, по сравнению с другими видами
помощи.
Адекватное развитие всех видов ПМСП, перенос неотложной помощи
на уровень амбулаторно-поликлинических учреждений, оптимизация
условий для оказания реанимации и интенсивной терапии на уровне
скорой медицинской помощи, повышение квалификации медицинского
персонала реально позволят сократить показатели преждевременной
смертности населения и сохранение трудового потенциала.
Повышение структурной эффективности муниципального
здравоохранения, несомненно, является важной, но не единственной
задачей. Ее решение позволит увеличить доступность медицинской
помощи, но этого недостаточно для того, чтобы кардинально повлиять
на состояние здоровья населения. Необходимо выделение целевых
групп, в которых должны быть реализованы организационные и
медицинские технологии с доказанной эффективностью.
В течение 2003 - 2004 года произошли существенные изменения в
нормативно-методических вопросах функционирования системы
здравоохранения в целом. Главные изменения обусловлены Федеральным
законом от 16.09.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации"; Федеральным
законом от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в
Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных
(представительных) и исполнительных органов государственной власти
субъектов Российской Федерации"; новыми подходами к системе
управления здравоохранением Российской Федерации, определяемыми
Указом Президента Российской Федерации от 09.03.2004 N 314 "О
системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" и
Постановлением Правительства РФ от 06.04.2004 N 153 "Вопросы
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации"; разработкой Министерством здравоохранения РФ Программы
"Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ".
Таким образом, имеющиеся тенденции и диспропорции в
здравоохранении города, правовое разграничение предметов ведения
между субъектами управления различных уровней, закрепляющее за
муниципальным образованием ответственность за ПМСП, новые подходы
к управлению системой здравоохранения, усовершенствование
методических подходов к повышению структурной эффективности
системы здравоохранения РФ обосновывают несомненную актуальность
проблемы развития системы здравоохранения на уровне муниципального
образования, требуют пересмотра концептуальных подходов к ее
решению и разработки соответствующей стратегии.
2. Цель, приоритеты и задачи Концепции развития
муниципального здравоохранения г. Хабаровска
Целью Концепции является стабилизация показателей здоровья
населения города Хабаровска на основе повышения доступности,
качества и безопасности первичной медико-санитарной помощи путем
эффективного использования ресурсов, внедрения новых технологий и
автоматизации системы управления медицинской помощью.
Приоритетами данной Концепции являются:
- социальная справедливость и доступность первичной медико-
санитарной помощи населению вне зависимости от социального
статуса;
- профилактическая направленность;
- формирование целостной, организационно и экономически гибкой,
эффективно функционирующей системы муниципального здравоохранения
г. Хабаровска;
- вовлечение населения, общественных организаций, всех органов
власти в решение вопросов здравоохранения.
Достижение целей и соблюдение приоритетов Концепции
обеспечивают:
- разработка и внедрение в режиме плотной координации
деятельности управления здравоохранения г. Хабаровска с другими
субъектами управления правовых, экономических и управленческих
механизмов, обеспечивающих оптимизацию структуры и функций
муниципального здравоохранения;
- использование современных экономически приемлемых
организационных и ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих
повышение доступности и качества первичной медико-санитарной
помощи, а также удовлетворенности ею населения;
- обеспечение повышения квалификации, профессиональной
подготовки и переподготовки кадров для системы здравоохранения;
- информационное, материально-техническое и научно-методическое
обеспечение процесса внедрения новых технологий.
Основными задачами Концепции являются:
- Повышение структурной эффективности муниципального
здравоохранения путем реорганизации сети и структуры учреждений,
оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с целью повышения
доступности медицинской помощи.
- Определение государственных гарантий по предоставлению
населению бесплатной медицинской помощи в тесной увязке с
имеющимися ресурсами.
- Выделение целевых медико-социальных групп, оказывающих
наибольшее влияние на показатели здоровья населения г. Хабаровска,
и разработка программных подходов к улучшению показателей здоровья
в них.
- Поэтапное внедрение врача общей практики и разработка
программы, направленной на привлечение и закрепление медицинских
кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
- Повышение качества медицинской помощи и усиление мер по
защите прав пациента.
- Совершенствование системы управления и финансирования.
- Информатизация отрасли и автоматизация системы управления.
- Мониторинг результатов реализации Концепции.
- Программно-целевой подход к реализации Концепции.
3. Стратегические подходы к структурной реорганизации
муниципального здравоохранения
Необходимость реструктуризации во многом диктуется объективными
процессами - расширением потребностей населения в медицинской
помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно-
диагностических технологий и лекарственных средств, повышением
удельного веса пожилых категорий населения, растущей стоимостью
медицинской помощи при ограниченности всех видов ресурсов,
имеющихся в системе здравоохранения.
В ситуации дефицита финансирования реструктуризация
здравоохранения становится важным направлением политики в области
охраны здоровья. На этой основе можно повысить эффективность
использования ресурсов как на уровне отдельного учреждения
(локальная эффективность), так и на уровне системы в целом
(структурная эффективность).
Экономия, полученная за счет перевода части медицинской помощи
на амбулаторный этап, должна направляться на повышение
интенсивности лечебно-профилактической работы и качества лечения в
каждом конкретном случае. В отношении стационарной помощи
сокращение числа госпитализаций должно сопровождаться повышением
ресурсного наполнения каждого случая стационарного лечения. Таким
образом, реструктуризация служит не достижению экономии как
самоцели, а ее использованию для повышения качества и доступности
медицинской помощи.
Целью реструктуризации системы здравоохранения является
повышение ее медико-экономической эффективности, способствующее
созданию более благоприятных условий для удовлетворения
потребностей населения в медицинской помощи.
Реструктуризация - это комплексный процесс, охватывающий все
стороны функционирования отрасли. Она обеспечивается постоянной
перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и
уровнями медицинской помощи для использования клинически
эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся
потребностей в медицинских услугах, развития клинической практики
и технологий.
Медико-организационные аспекты реструктуризации охватывают
следующие сдвиги в оказании медицинской помощи:
- из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-
поликлинической помощи;
- от специализированной амбулаторной помощи в сектор участковой
службы;
- из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр
амбулаторной хирургии, стационар на дому (расширение использования
стационарозамещающих технологий);
- из учреждений, оказывающих третичную (высокотехнологическую и
дорогостоящую) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие
вторичную (специализированную) медицинскую помощь;
- от мелких диагностических подразделений к централизованным
службам, способным эффективно использовать дорогостоящую
диагностическую технику.
Финансово-управленческий аспект реструктуризации предполагает,
что будут разработаны и реализованы:
- механизмы координации субъектов здравоохранения и
обязательного медицинского страхования (органов управления
различного уровня, фонда обязательного медицинского страхования,
страховых медицинских организаций, медицинских организаций и
проч.) для проведения рациональной политики реструктуризации;
- формирование одноканальной системы финансирования
здравоохранения на основе концентрации средств ОМС и бюджетов всех
уровней;
- механизмы межсекторального подхода к более эффективному
использованию ресурсов;
- совершенствование инвестиционной политики;
- информационное обеспечение процесса реструктуризации.
3.1. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи
В сложившейся ситуации необходимо резко повысить приоритетность
первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). При действующей крайне
нерациональной структуре оказания первичной медицинской помощи
система здравоохранения обречена на снижение доступности и
качества медицинской помощи даже при существенном притоке
дополнительных средств.
Основным недостатком сложившейся модели амбулаторно-
поликлинической помощи является ее чрезмерная специализация, в
настоящее время от 60 до 75% от общего числа посещений приходится
на врачей специалистов. Участковая же служба, по сути, выполняет
"диспетчерские" функции, организуя направления потоков больных к
врачам специалистам и на диагностические исследования, занимаясь
преимущественно лечением остро возникающих состояний, оказанием
медико-социальной помощи лицам пожилого возраста и минимальным
объемом профилактических мероприятий. Выход из этой ситуации
заключается в переходе к врачу общей практики (ВОП).
Массовое развитие института врача общей практики должно
вызревать в действующей системе оказания первичной медицинской
помощи. Объектом преобразований должны стать действующие институты
ПМСП, и дело не в названии медицинской специальности, а в реальном
содержании деятельности. Необходимо довести деятельность
действующей участковой службы до модели врача общей практики.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
- повышение оплаты труда работников участковой службы на основе
новых методов возмещения их услуг, ориентированных на достижение
установленных показателей деятельности (повсеместное внедрение
модели подушевого финансирования, отработанной в ряде поликлиник
г. Хабаровска в 2003 - 2004 годах);
- расширение функциональных обязанностей и профессиональных
навыков участкового врача;
- разработка нормативов, регламентирующих деятельность врача
общей практики (КСГ, норматив оснащения и т.д.);
- получение врачом первичного звена всей информации об объемах
медицинской помощи, оказываемой прикрепленному населению на всех
этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую
медицинскую помощь);
- постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к
узкому специалисту с последующим сокращением числа узких
специалистов;
- выполнение роли организатора оказания медицинской помощи для
прикрепившегося населения на других этапах, включая услуги
специалистов и стационар;
- участие врачей ПМСП в планировании объемов помощи на других
этапах;
- возможность проследить ход и результаты лечения на других
этапах (прежде всего в стационаре);
- активизация взаимодействия с другими учреждениями и
ведомствами, влияющими на показатели социального благополучия и
состояния здоровья, в первую очередь с социальной службой;
- осуществление функций лидера "команды" медицинского
персонала, в частности, в сельской местности - врач сельской
врачебной амбулатории координирует деятельность фельдшерско-
акушерских пунктов;
- автоматизация деятельности путем внедрения АРМ "Врач общей
практики".
Большое внимание должно уделяться вопросам переобучения врачей
участковой службы и узких специалистов амбулаторного звена,
сочетанию заочных и очных форм переобучения. Кроме того, каждый
шаг по освоению участковыми врачами функций узких специалистов
должен поощряться, не дожидаясь прохождения полного курса обучения
и сертификации в качестве врача общей практики.
Особенно важно сделать врачей общей практики и участковых
врачей организаторами медицинской помощи, оказываемой на других
этапах. Для этого необходимо постепенно вводить порядок
обязательного направления этими врачами пациентов в другие звенья
здравоохранения. Введение системы обязательных направлений следует
осуществлять в течение 2 - 3 лет, учитывая сложившиеся стереотипы
поведения населения и необходимость осуществления мер по реальному
повышению качества первичной медико-санитарной помощи.
Формирование института общей врачебной практики следует
сочетать с реформированием всей системы оказания медицинской
помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинической помощи, при этом
необходима единая концептуальная основа и общий график трех
взаимосвязанных процессов:
1. Формирование сети самостоятельных и конкурирующих между
собой общих врачебных практик, действующих на основе договоров со
страховщиками, стационарами и другими медицинскими организациями.
Основная часть общих врачебных практик создается на базе
действующей сети поликлиник - сначала в форме их подразделений со
своим субсчетом и договорными формами организационно-
экономического взаимодействия с другими подразделениями
поликлиники, а в конечном итоге - как юридические лица с
различными формами собственности и организационно-правовым
статусом. В рамках этого процесса важно обеспечить:
- Организационное и финансовое разделение звена первичной
помощи и специалистов амбулаторного звена. Это диктуется
необходимостью: а) обеспечить реальную ответственность первичного
звена за состояние здоровья прикрепленного населения (прежде, чем
кооперироваться со специалистами, необходимо осознать свою
ответственность), б) использовать специфические методы оплаты
первичного звена (по сравнению с оплатой деятельности
специалистов), в) повысить престиж врача первичного звена, сделав
его не только равным партнером специалистов, но и держателем
финансовых средств для последующего распределения в другие звенья
оказания медицинской помощи.
- Создание условий для формирования института
частнопрактикующего врача. В данном секторе здравоохранения вполне
возможно формирование конкурентной среды. Чтобы уравнять
частнопрактикующих врачей со штатными врачами медицинских
организаций, необходимо облегчить выкуп или аренду имущества этих
организаций, перейти на практику селективных договоров между
страховщиками и врачами общей практики, в частности, учитывать
особенности обслуживаемого населения, этап формирования практики
(на первом этапе тарифы должны быть выше), расположение таких
практик (сельские врачи должны иметь предпочтительные условия),
условия получения основных фондов, а самое главное - квалификацию
врачей и предпочтения населения.
Предлагаемая Концепцией развития здравоохранения в РФ модель
организации медицинской помощи по принципу врача общей (семейной)
практики в ходе ее внедрения должна подвергаться обоснованным
изменениям. Основными причинами, препятствующими быстрому и
повсеместному переходу на оказание медицинской помощи по принципу
ОВП, являются следующие:
- высокие затраты, связанные с первичным оснащением каждого
специалиста ОВП, даже при организации групповой ОВП (в зависимости
от выбранной модели - от 2 до 30 тыс. долл., без учета затрат на
размещение при организации самостоятельного офиса ОВП);
- отсутствие необходимого количества подготовленных
специалистов ОВП, что связано со значительными финансовыми
затратами, длительными сроками переподготовки имеющихся участковых
врачей (6 мес.), психологической неготовностью врачей к расширению
объема функциональных обязанностей;
- низкий первоначальный уровень материального вознаграждения
врача ОВП при создании ОВП на базе территориальной поликлиники при
сохранении прежних организационных технологий специализированной
помощи.
Осуществляя переход к ВОП, также не следует сбрасывать со
счетов тот факт, что Всемирная организация здравоохранения в 1979
году признала институт участкового врача терапевта советского
здравоохранения более прогрессивным, эффективным и экономичным и
рекомендовала его в качестве основной модели не только
развивающимся, но и развитым странам. Следовательно, все плюсы
практики участкового терапевта должны быть встроены в формируемую
систему ВОП.
2. Реорганизация поликлиник в медицинские центры
(консультативно-диагностические и реабилитационные). Поликлиника
должна взять на себя те функции, которые либо не под силу, либо
невыгодны самостоятельным ОВП. Здесь работают консультанты-
специалисты, концентрируются специализированные лаборатории,
дорогое диагностическое оборудование, отделения физиотерапии и
реабилитации, предоставляется медико-социальная помощь и проч.
При расширении объемов жилищного строительства, а также при
наличии жилых массивов, удаленных от поликлиник, целесообразно
создавать новые врачебные офисы в дополнение к действующей
амбулаторной сети.
В целом ОВП целесообразно создавать преимущественно на базе
поликлиник и постепенно выделять из их состава. Большинство врачей
работают в составе групповых врачебных практик. На первом этапе
групповые практики формируются как отделения поликлиники.
Общие врачебные практики в городской местности в большинстве
случаев должны создаваться не в дополнение, а вместо действующих
специалистов амбулаторного звена. Весь смысл реформы состоит в
том, чтобы снизить нагрузку на этих специалистов, а также на
стационары.
3. Передача консультативной функции специалистов амбулаторного
звена стационарам. Работая в качестве штатных врачей больниц,
специалисты должны оказывать стационарную помощь и одновременно
вести амбулаторный прием в консультативных отделениях при
стационарах или поликлиниках. То есть, вторичная
(специализированная) медицинская помощь предоставляется одними и
теми же специалистами. Что же касается лечебной функции
специалистов поликлиник, то она будет постепенно передаваться
врачам ПМСП. Результатом этих процессов должно стать сокращение
числа специалистов в поликлиниках.
Формирование рациональной амбулаторной сети
Формирование рациональной сети ПМСП основано на обеспечении
разумного баланса между принципами доступности услуг для населения
(это - приоритетная задача), повышения качества медицинской помощи
и эффективности использования ресурсов. Последнее достигается на
основе консолидации (укрупнения) некоторых видов деятельности.
Имеются многочисленные свидетельства того, что приемлемый уровень
качества достигается только при достаточно высоких объемах услуг,
соответствующем уровне технического оснащения и квалификации
персонала.
Планирование сети учреждений должно строиться на основе
плановых объемов амбулаторной помощи и ее ресурсного обеспечения,
закладываемых в программу госгарантий, принципы формирования
которой изложены в 4 разделе.
Следующим после формирования плановых объемов шагом является
формирование многоуровневой сети амбулаторной помощи, рациональной
с точки зрения доступности и медико-экономической эффективности
амбулаторной помощи. Расчетная мощность сети амбулаторной помощи
делится на три уровня - первичный, вторичный и третичный. Главный
критерий разделения - степень сложности технологии диагностики и
лечения.
На первичном уровне оказывается медицинская помощь в рамках
базовых клинических профилей (общая терапия, общая педиатрия,
инфекционный, общая хирургия, травматология, акушерско-
гинекологический) в условиях сельских амбулаторий, районных и
городских поликлиник врачами соответствующих специальностей.
Постепенно часть их функций передается врачам общей практики.
На вторичном уровне оказывается специализированная амбулаторная
помощь с применением широкораспространенных технологий диагностики
и лечения в условиях крупных районных, окружных, городских
поликлиник с постепенной передачей консультативных функций врачам
стационаров.
Третичный уровень обеспечивает консультативную помощь с
применением дорогостоящих высокотехнологичных диагностических
технологий в условиях поликлиник областных больниц.
Формирование рациональной сети ведется по принципу "снизу
вверх". По каждой административной территории анализируется
потребность во врачебных должностях для разного уровня и часть
врачебных должностей поднимается на вторичный и третичный уровни.
Критерием сохранения на более низком уровне врачебных
должностей той или иной специальности является обоснованная
потребность населения во врачебных должностях соответствующей
специальности, требующая организации врачебного приема не менее
чем одним - двумя специалистами. Оказание амбулаторной помощи по
остальным специальностям поднимается на следующий уровень.
По итогам этого распределения формируется конечная структура
амбулаторной сети по уровням и конкретным поликлиническим
подразделениям. При решении вопросов о расположении ОВП и
поликлиник следует учитывать:
- характер расселения населения;
- сложившиеся потоки движения больных;
- концентрацию видов специализированной помощи для обслуживания
межтерриториальных потоков;
- транспортную инфраструктуру.
Основные мероприятия по реализации концепции включают:
- Разработку и внедрение современных организационно-
экономических моделей предоставления первичной медико-социальной
помощи с учетом демографических показателей и уровнем развития
социальной инфраструктуры.
- Совершенствование нормативно-правового обеспечения системы
общей врачебной (семейной) практики.
- Совершенствование системы подготовки, переподготовки и
повышения квалификации врачей общей практики и медицинских сестер
общей врачебной практики.
- Внедрение стимулирующих методов оплаты первичной медико-
санитарной помощи.
- Разработку протоколов оказания первичной медико-социальной
помощи.
- Разработку и внедрение схем взаимодействия работников
первичного звена с узкими специалистами и стационарами.
- Разработку и внедрение системы мониторинга видов, объемов и
качества первичной медицинской помощи.
3.2. Реформирование стационарной помощи
Наиболее важными направлениями реорганизации системы оказания
стационарной помощи является оптимизация ее объемов за счет
сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций,
интенсификация процесса оказания стационарной помощи на основе
повышения ресурсного обеспечения каждого случая лечения.
Для реорганизации стационарной помощи особенно важна готовность
амбулаторно-поликлинического сектора (прежде всего его первичного
звена) принять на себя дополнительные объемы медицинской помощи,
ранее предоставляемой в стационарах. Это касается также
организации работы дневных стационаров, стационаров на дому,
центров (кабинетов) амбулаторной хирургии, расширения
внебольничного сектора для оказания реабилитационных услуг и услуг
по уходу за хронически больными.
Планирование сети больничных организаций
Первый шаг - планирование объемов. Следующий шаг - формирование
сети больничных организаций. Расчетная мощность сети стационарной
помощи распределяется между тремя уровнями.
На первичном уровне оказывается медицинская помощь в рамках
базовых клинических профилей (общая терапия, общая педиатрия,
общая хирургия, травматология, акушерско-гинекологический,
инфекционный) в условиях районных и городских больниц.
На вторичном уровне оказывается специализированная стационарная
помощь с применением широкораспространенных технологий диагностики
и лечения в условиях крупных районных, окружных, крупных городских
больниц.
Третичный уровень характеризуется применением
высокотехнологичных диагностических и лечебных технологий в
условиях краевых больниц и диспансеров (в отдельных случаях -
крупнейших городских больниц).
Формирование рациональной сети ведется по принципу "снизу
вверх" - по каждой административной территории анализируется
потребность в коечном фонде разного уровня и часть коек
поднимается на вторичный и третичный уровни.
Критерием сохранения коек того или иного профиля на первичном и
вторичном уровнях является обоснованная потребность населения в
койках соответствующего профиля, позволяющего сформировать
профильное, структурное подразделение мощностью не менее 25 - 30
коек. Оказание стационарной помощи по остальным профилям
поднимается на следующий уровень. По итогам этого распределения
формируется конечная структура коечного фонда по уровням и
конкретным больничным учреждениям.
При решении вопросов о расположении стационаров, выполняющих
функции межрайонных (окружных) центров, следует учитывать:
- характер расселения населения;
- сложившиеся потоки движения больных;
- концентрацию видов специализированной помощи для обслуживания
межтерриториальных потоков;
- транспортную инфраструктуру.
Приведение коечного фонда стационаров в соответствие с
рациональной больничной сетью осуществляется на основе
сравнительного анализа рациональной модели сети стационарной
помощи, разработанной с учетом доказательной потребности населения
в стационарной помощи, с действующей сетью с целью выявления зон
неэффективности. Далее разрабатывается комплексный план
мероприятий по оптимизации сети и мощности больничных учреждений,
включающий:
- закрытие или реорганизацию участковых больниц в амбулатории
общей врачебной практики;
- организацию межрайонных (окружных) центров для оказания
отдельных видов специализированной помощи вторичного уровня
населению прикрепленных территорий;
- перепрофилирование, уменьшение мощности, слияние или закрытие
(в зависимости от конкретных условий) больничных учреждений.
В случае закрытия отдельных учреждений или существенного
сокращения их мощности планируются мероприятия по адекватному
сокращению персонала и высвобождению больничных зданий (при
сохранении общего объема финансирования здравоохранения).
Конкретные параметры сокращения определяются с учетом стандарта
"больничная койка".
Рациональное использование коек третичного уровня. Актуальность
этого вопроса определяется сложившимся неадекватно большим местом
третичного уровня в общей структуре оказания медицинской помощи, а
также несоответствием объема и структуры работ учреждений этого
уровня их функциям центров высоких технологий. Для оптимизации
деятельности учреждений третичного уровня в зависимости от
доказательной потребности населения необходимо провести анализ и
обеспечить регулирование потоков больных, поступающих на лечение в
отделения, оказывающие высокотехнологичные виды медицинской
помощи. В ходе анализа выявляются необоснованные госпитализации.
Регулирование потоков позволяет передать часть выполняемых ими в
настоящее время объемов помощи, не требующих применения высоких
технологий, в больницы более низких уровней.
Аналитическая и регулирующая функции в этом секторе - важная
часть управления здравоохранением. Министерство здравоохранения
края утверждает перечень специализированных учреждений и
подразделений, оказывающих медицинскую помощь третичного уровня, а
также их обоснованную мощность.
Кроме того, разрабатываются и утверждаются методические
рекомендации о показаниях и порядке направления больных на лечение
в специализированные учреждения третичного уровня. При этом
возможно введение системы квот для муниципальных образований по
числу больных, направляемых в больницы третичного уровня. Другой
вариант - включение третичной медицинской помощи в состав
подушевого норматива финансирования муниципальных медицинских
организаций с последующим расчетом последних за заказанные услуги
третичного уровня. Третий вариант - планирование подушевого
норматива муниципальных организаций с учетом фактических
межтерриториальных потоков в предшествующий год.
Перспективным направлением повышения эффективности
использования коек третичного уровня представляется внедрение
технологии "функциональных блоков": организация совместной работы
подразделений, связанных определенным профилем оказания
медицинской помощи и общностью лечебно-диагностического процесса
(нефрология - урология - центр гемодиализа, неврология -
нейрохирургия - лаборатория нейрофизиологии, пульмонология -
торакальная хирургия и т.д.).
Интенсификация процесса оказания стационарной помощи
осуществляется на основе организации четкой взаимосвязи и
преемственности между первичным звеном медицинской помощи и
стационаром, повышения уровня подготовки больных к стационарному
лечению, устранения неоправданных повторных обследований,
повышения фондовооруженности больничной койки и внедрения
современных затратно-эффективных медицинских технологий,
опирающихся на принципы доказательной медицины.
При этом возможна реализация положения, что часть экономии от
сокращения объема необоснованных госпитализаций идет на повышение
тарифа на оказание стационарной помощи. Сужение "фронта" работ
должно сопровождаться повышением интенсивности лечения в каждом
случае обоснованной госпитализации. Мотивация врачей стационара в
оптимизации структуры работ во многом определяется возможностью
использования ими высвобождаемых ресурсов.
Сокращение средней длительности пребывания больного на койке
круглосуточного пребывания достигается за счет:
- четкого определения показаний к госпитализации;
- максимально возможного обследования больных,
госпитализируемых в плановом порядке, в амбулаторных условиях;
- интенсификации лечебно-диагностического процесса, максимально
быстрого доведения пациента до состояния, не требующего
круглосуточного наблюдения и вмешательства;
- своевременной (с учетом критериев для выписки из стационара)
передачи его на амбулаторный этап для продолжения лечения с
широким использованием стационарозамещающих технологий.
Для снижения среднего времени пребывания больного на койке
следует внедрить в практику ряд организационных технологий:
Операция в день поступления больного. Пациент, нуждающийся в
плановом оперативном лечении, получает карту предоперационного
обследования и в установленные сроки проходит амбулаторно-
диагностические исследования, осматривается необходимыми
специалистами. При отсутствии медицинских противопоказаний к
оперативному вмешательству пациент с заполненной картой и
эпикризом на госпитализацию, дубликатом всех анализов и
исследований госпитализируется в стационар, где осуществляется
оперативное вмешательство в день поступления. Внедрение указанной
технологии требует обеспечения четкой координации в работе
диагностических служб учреждений различного уровня.
Долечивание и реабилитация на внебольничном этапе
предусматривает более раннюю выписку больных из стационара для
дальнейшего долечивания и реабилитации в амбулаторных условиях с
использованием стационарозамещающих технологий. При этом требуется
тщательный отбор больных, строгий учет социально-экономического
статуса пациента, готовности амбулаторного звена к оказанию такой
помощи. Это должно предупредить ухудшение клинических результатов
лечения, а также возможную негативную реакцию со стороны
пациентов.
Создание во всех больничных учреждениях службы управления
госпитализацией с целью формирования потоков больных, планирования
поступления и выписки, контроля длительности лечения,
диагностического и предоперационного периодов и т.д.
Внедрение современных клинических протоколов лечения,
основанных на принципах доказательной медицины, также способствует
сокращению средней длительности лечения, повышению его качества и
клинической результативности.
Обеспечение преемственности и этапности оказания медицинской
помощи основывается на:
- расширении внебольничного сектора оказания медицинской помощи
(врач общей практики, дневные стационары, стационары на дому,
услуги по уходу, амбулаторная хирургия);
- организации при приемных отделениях больничных стационаров
диагностических коек;
- четком распределении больничных учреждений по уровню и
диапазону предоставляемых услуг;
- установлении системы квот на госпитализацию в учреждения
третичного уровня для каждого муниципального образования;
- разработке методических рекомендаций о показаниях и порядке
направления больных на госпитализацию в учреждения различного
уровня.
Важная роль в успешной реструктуризации стационарной помощи
отводится врачу ПМСП, который принимает решение об отборе больных
на плановую госпитализацию в больницы соответствующего уровня.
Мероприятия по реализации концепции включают:
- Анализ нормативно-методической базы, эффективности
деятельности больничных служб, выявление диспропорций и зон
неэффективности в организации стационарной помощи.
- Определение потребности в стационарной помощи различного
уровня, а также характера и размера потребностей в услугах
первичной медицинской помощи, дневных стационаров и т.п. при
переводе из стационарного сектора пациентов, нуждающихся
преимущественно в амбулаторном лечении.
- Разработку критериев и показаний для оказания медицинской
помощи при использовании альтернативных (стационарозамещающих)
форм медицинского обслуживания.
- Разработку организационных форм предоставления стационарной
помощи интенсивного и длительного пребывания, долечивания и
реабилитации.
- Формирование плана реструктуризации системы стационарной
помощи с учетом дифференциации коечного фонда по степени
интенсивности лечебно-диагностического процесса, а также условиям
и формам ее предоставления.
- Разработку системы контроля и оценки качества стационарной
помощи.
- Выявление факторов (политических, социальных,
организационных, экономических), препятствующих проведению
реструктуризации стационарного звена, и разработка комплекса мер
по их преодолению.
3.3. Реструктуризация скорой медицинской помощи
Наиболее важными направлениями реструктуризации системы
оказания скорой помощи являются:
- снижение объемов скорой медицинской помощи за счет сокращения
числа случаев необоснованных вызовов и переадресации пациентов,
нуждающихся не в экстренной, а в неотложной помощи, в поликлиники,
в первую очередь - в ПМСП;
- вовлечение в процесс оказания скорой помощи (на уровне
доврачебной) персонала служб жизнеобеспечения (милиция, инспекция
по безопасности дорожного движения, пожарная служба, инструкторы-
реаниматоры на производстве и т.д.) и населения;
- замена экстренной помощи, оказываемой врачебной бригадой
скорой помощи вне лечебного учреждения, максимально быстрой
доставкой к месту оказания квалифицированной помощи в
сопровождении фельдшера, оснащенного аппаратурой для поддержания
жизненно важных функций во время транспортировки.
Для успеха реорганизации скорой медицинской помощи особенно
важна готовность амбулаторно-поликлинического сектора принять на
себя дополнительные объемы медицинских услуг. Любые изменения в
СМП должны предваряться расширением диапазона деятельности и
доступности врачей ПМСП.
Планирование сети скорой медицинской помощи
С учетом прогнозируемой численности населения, показаний для
оказания скорой помощи и средней нагрузки на 1 бригаду в сутки
проводится расчет планового числа бригад скорой медицинской помощи
по муниципальным образованиям. Производится сравнение полученного
прогноза с имеющейся сетью и мощностью службы скорой помощи и
составляется план приведения имеющейся сети к расчетным
показателям.
Этот план включает в себя:
- открытие во всех поликлиниках отделений неотложной помощи,
передачи им и врачам ПМСП несвойственных службе скорой помощи
функций;
- подготовку персонала служб жизнеобеспечения (милиция,
инспекция по безопасности дорожного движения, пожарная служба,
инструкторы-реаниматоры на производстве и т.д.) и населения по
вопросам оказания первой медицинской помощи;
- информирование населения о новых процедурах работы службы
скорой помощи через средства массовой информации.
Освобождение службы скорой медицинской помощи от несвойственных
функций.
Ограничение роли службы скорой медицинской помощи исключительно
случаями, требующими экстренной помощи, будет способствовать
значительному повышению оперативности и медико-экономической
эффективности ее работы. Достигается это путем:
- включения в систему оценки деятельности ПМСП показателя
частоты вызовов ее прикрепленным населением скорой помощи;
- разработки и внедрения протоколов, разграничивающих состояния
пациентов, требующих экстренной или неотложной помощи;
- организации работы единой для скорой и неотложной помощи
диспетчерской службы в системе телефонного отсеивания.
Повышение эффективности использования
ресурсов скорой помощи
Повышение эффективности использования ресурсов скорой помощи
достигается, прежде всего, за счет оснащения станций и бригад
скорой помощи современными средствами связи для координатного
определения мобильных объектов и оперативной связи с диспетчерской
службой и медицинскими организациями, оказывающими экстренную
помощь.
Оплата услуг скорой медицинской помощи может производиться
страховыми организациями за счет части подушевого норматива
конкретного подразделения ПМСП за каждый случай вызова пациентом
скорой помощи.
Проводимые в службе скорой медицинской помощи преобразования
позволят:
- повысить оперативность работы службы и обеспечить
своевременность оказания скорой медицинской помощи за счет
оптимизации структуры, оснащения современными средствами связи,
ограничения роли службы скорой помощи исключительно случаями,
требующими экстренной медицинской помощи;
- снизить уровень смертности и первичного выхода на
инвалидность при внезапных острых тяжелых заболеваниях, травмах,
отравлениях, несчастных случаях за счет своевременного и
правильного начала оказания медицинской помощи;
- повысить эффективность использования ресурсов службы скорой
помощи.
Мероприятия по реализации Концепции включают:
- Проведение анализа действующего нормативного обеспечения
организации скорой медицинской помощи и оценку приемлемости
существующей нормативно-правовой базы для решения задач
реструктуризации.
- Разработку методики анализа эффективности деятельности служб
скорой медицинской помощи.
- Разработку организационно-экономических моделей формирования
службы скорой медицинской помощи (с учетом передачи определенного
объема неотложной помощи на уровень участковой службы (врача общей
практики).
- Разработка схем по оптимизации размещения сети подразделений
скорой медицинской помощи.
- Формирование подходов к организации системы скорой помощи
жителям сельских районов.
- Пересмотр/разработку стандартов материально-технического и
кадрового обеспечения служб скорой медицинской помощи.
3.4. Особенности реорганизации акушерско-гинекологической
и педиатрической помощи
Реструктуризация акушерско-гинекологической и педиатрической
служб предполагает их реорганизацию с учетом доказательной
потребности в специфической для женщин и детей медицинской помощи
на основе внедрения эффективных организационных технологий.
В секторе амбулаторно-поликлинической помощи в связи с
формированием института врача общей практики (семейного врача)
планируется постепенная передача ему функций участковых педиатров
и акушеров-гинекологов по диагностике и лечению наиболее
распространенных заболеваний, наблюдению беременных и родильниц, в
первую очередь, при нормально протекающей беременности и
послеродовом периоде, а также при несложной патологии. Это
обеспечит непрерывность наблюдения за пациентами в течение их
жизни, а также учет влияния семейных взаимоотношений при
диагностике, лечении и профилактике заболеваний у всех членов
семьи.
Целесообразным мероприятием является объединение женских
консультаций с поликлиниками, что облегчит реализацию
вышеназванных процессов, позволит объединить ресурсы и избежать
дублирования затрат на диагностические методики.
Число специалистов педиатров и акушеров-гинекологов должно быть
ограничено остающейся у них функцией консультирования семейного
врача и ведения пациентов со сложными видами патологии.
В рамках амбулаторно-поликлинического сектора должны получить
развитие стационарозамещающие технологии (дневные стационары для
женщин и детей, хирургия одного дня).
В секторе стационарной помощи структура коек для родильниц и
беременных с патологически протекающей беременностью должна быть
приведена в соответствие с доказательными объемами акушерской
помощи с учетом уровня рождаемости, распространенности и структуры
акушерской патологии. По мере решения задач по планированию семьи
и профилактике абортов возникают предпосылки для
перепрофилирования коек для производства абортов в
гинекологические койки.
При формировании рациональной сети стационарных педиатрических
и акушерско-гинекологических подразделений с целью повышения их
медико-экономической эффективности и приближения к населению
целесообразно объединение родственных профилей в одном
подразделении (акушерские койки для родильниц и для беременных,
детская хирургия и травматология). При организации
специализированной стационарной помощи для детей возможно с этой
же целью организация помощи детям в составе общего со взрослыми
подразделения.
Также как и в общей лечебной сети, объемы стационарной помощи
женщинам и детям должны быть оптимизированы с учетом четких
показаний к госпитализации, в первую очередь - необходимостью
круглосуточного наблюдения и вмешательства. Высвобождающиеся при
этом ресурсы должны использоваться для повышения
фондовооруженности больничной койки и интенсификации лечебно-
диагностического процесса.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
В области амбулаторно-поликлинической помощи:
- Расширение сети (и мощности) дневных стационаров при
амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационаров на дому для
беременных женщин;
- Увеличение объемов акушерско-гинекологической помощи в
дневных стационарах (обеспечение анестезиолого-реанимационной
помощью, необходимым медицинским оборудованием, инструментарием,
расходным и разовым материалом);
- Улучшение материально-технической базы для обеспечения
динамического мониторинга плода во время беременности;
- Внедрение скрининговых методов выявления врожденных аномалий
развития плода;
- Организация кабинетов детской гинекологии на базе детских
поликлиник.
В области стационарной помощи:
Определение доказательной потребности в акушерско-
гинекологической и педиатрической стационарной помощи
определенного уровня, а также характера и размера потребностей в
услугах первичной медицинской помощи, дневных стационаров и т.п.
при переводе из стационарного сектора пациентов, нуждающихся
преимущественно в амбулаторном лечении;
- Перепрофилирование коек для производства абортов в койки для
гинекологических больных;
- Внедрение современных перинатальных технологий (организация
индивидуальных родильных залов, совместного пребывания матери и
ребенка и т.д.);
- Организация специализированной помощи для больных с гнойно-
септическими осложнениями;
- Совершенствование специализированной гинекологической помощи
детям до 18 лет в зависимости от потребности территорий;
- Развитие интенсивной реанимационной помощи женщинам в
акушерских стационарах;
- Дальнейшее развитие сети дневных стационаров для детей, в том
числе реабилитационных;
- Создание межрайонных специализированных центров для детей
(включая отделения профилактики, реабилитации и пр.);
- Организация и дальнейшее развитие реанимационно-
консультативных и телемедицинских центров;
- Организация мониторинга здоровья детей и младенческой
смертности;
- Формирование регистров врожденных и наследственных
заболеваний и пороков;
- Внедрение мониторинга и периконцепционной профилактики
врожденных пороков развития;
- Обеспечение современным оборудованием медико-генетической
консультации.
3.5. Реструктуризация медицинской помощи
лицам пожилого возраста и ветеранам
Основным направлением совершенствования организации медицинской
помощи лицам пожилого возраста является удовлетворение их
потребности в медико-социальной помощи. Основными структурами для
удовлетворения этой потребности должны стать отделения медико-
социальной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях,
стационары на дому, дома сестринского ухода. Организация работы
этих структур должна проводиться в тесном взаимодействии с
органами социальной защиты населения с использованием имеющихся у
них ресурсов для обеспечения социальной составляющей медико-
социальной помощи.
Важной составляющей в деятельности этих подразделений должна
стать медицинская реабилитация лиц пожилого возраста. Обучение
персонала первичного звена медицинской помощи и других
специалистов особенностям течения заболеваний у лиц пожилого
возраста будет способствовать повышению качества гериатрической
помощи в целом.
Учитывая накопленный госпиталями для ветеранов войн опыт
организации медицинской помощи лицам пожилого возраста,
целесообразна организация на их базе консультативно-методических
геронтологических центров для консультации врачей общей практики
по сложным случаям диагностики и лечения их пациентов пожилого
возраста.
С целью совершенствования медицинской помощи ветеранам войн
необходимо формирование комплексной системы медицинской и медико-
психологической реабилитации участников боевых действий.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- Развитие сети учреждений медико-социальной помощи и помощи на
дому.
- Разработка положения о консультативно-методическом
геронтологическом центре при госпитале ветеранов войн.
- Разработка специальных программ и обучение врачей первичного
звена медицинской помощи особенностям диагностики и лечения лиц
пожилого возраста.
- Формирование комплексной системы медико-социальной и медико-
психологической реабилитации участников боевых действий.
4. Принципы формирования программы государственных гарантий
по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи
4.1. Планирование объемов амбулаторно-поликлинической
помощи и ее ресурсного обеспечения
Планирование объемов амбулаторной помощи и ее ресурсного
обеспечения должно начинаться с расчета доказательной
(обоснованной) потребности населения в объемах этой помощи. Расчет
производится по единой методике в разрезе врачебных специальностей
с учетом численности населения и уровня заболеваемости в каждом
муниципальном образовании. Расчетной единицей объема амбулаторной
помощи служит одно посещение к врачу. Оценивается технологически
обоснованное среднее число посещений по поводу каждого заболевания
(диагноза) и нагрузка на 1 врачебную должность. На этой основе
рассчитывается необходимая мощность амбулаторной сети в разрезе
врачебных специальностей по каждому муниципальному образованию.
Единицей мощности сети является 1 врачебная должность.
На первом этапе внедрения системы планирования амбулаторной
помощи возможно применение упрощенной методики расчета мощности
амбулаторной сети. В качестве основы для расчетов берется число
врачебных должностей на 10 тыс. человек в разрезе врачебных
специальностей, исчисленное исходя из объемных показателей
Программы государственных гарантий. Этот показатель учитывает
необходимость перемещения части посещений специалистов к врачам
общей практики. Затем он корректируется с учетом возрастной
структуры населения территории и рассматривается в качестве
регионального норматива обеспеченности населения врачебными
должностями. Далее потребность населения каждого муниципалитета во
врачебных должностях (независимо от места получения помощи - на
территории муниципального образования или за его пределами)
определяется на основе его численности и указанного норматива
обеспеченности врачебными должностями.
Для расчета ресурсного обеспечения амбулаторной помощи
используется федеральный технологический стандарт "врачебная
должность" по каждой врачебной специальности, клиническому
профилю. Этот стандарт включает нормативы площади помещений,
оснащения оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми
материалами и услугами.
Методы оплаты ПМСП
Соответственно организационным преобразованиям строятся и
методы оплаты ПМСП. Они призваны не только поддержать
реформирование участковой службы в институт врача общей практики,
но и способствовать преимущественному развитию первичного звена
медицинской помощи, ускорению структурных преобразований в общей
системе оказания медицинской помощи.
Следует отказаться от действующих гонорарных методов за
фактически оказанные услуги, особенно от оплаты фактического числа
посещений. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, они
слабо ориентируют на повышение ответственности за здоровье
населения (больше больных людей - выше доход) и способствуют
усилению затратных тенденций в здравоохранении.
Необходимо повысить базовую ставку заработной платы врачей
общей практики и участковых врачей с учетом дополнительной
нагрузки. С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов
деятельности устанавливаются различные варианты повышающих
коэффициентов к окладу. Дополнительно формируется система контроля
качества работы первичного звена медицинской помощи - общая или
специфическая для региона.
Базовая ставка оплаты определяет постоянную часть оплаты труда.
Для врача общей практики базовая ставка должна быть выше, чем для
участкового врача, но при этом не исчерпывать все возможности
поощрения. Разумно использовать повышающие коэффициенты и для тех
участковых врачей, которые расширяют сферу своей деятельности, но
еще не прошли полный курс обучения и не сертифицированы в качестве
врачей общей практики. В этом случае поощряется приближение к
модели врача общей практики.
Возможны следующие методы оплаты деятельности первичного звена:
1. Премирование звена ПМСП за достижение установленных
показателей качества их работы в дополнение к ставке оклада. Оно
осуществляется на основе набора показателей деятельности и
формализованной модели оценки результатов деятельности. Показатели
деятельности звена ПМСП характеризуют:
- его вклад в реструктуризацию здравоохранения (например,
уровень госпитализации, число койко-дней на 1000 прикрепленных по
управляемым заболеваниям, частота вызовов скорой медицинской
помощи, частота направлений к специалистам и т.п.);
- оценку текущей деятельности персонала (например, уровень
охвата прививками, постановка на учет женщин в первые три месяца
беременности, полнота обследования на догоспитальном этапе и
проч.);
- показатели конечных результатов (например, детская
смертность, уровень инвалидности в год и т.п.), которые
формализуются в рамках модели конечных результатов или иной
системы оценки деятельности.
Целесообразно поощрять первичное звено за приближение к
планируемым показателям, а не обязательно за их достижение.
Возможно поощрение за достижение не всех показателей, а лишь
некоторых, наиболее приоритетных.
2. Система внутриучрежденческих расчетов в поликлинике
(частичного фондодержания) основана на единстве четырех элементов
- 1) планирование объемов услуг, 2) учет результатов деятельности,
3) оценка результатов деятельности, 4) стимулирование/наказание.
Эта работа проводится для каждого звена оказания амбулаторной
помощи - отделений участковых терапевтов, врачей обшей практики,
специалистов, параклинических подразделений. В составе поликлиники
выделяется отделение(я) участковых врачей или ОВП (Отделение). Оно
строит свои отношения с администрацией поликлиники или ЦРБ на
основе договора.
Договор определяет взаимные обязательства в отношении видов и
объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета
работы и оценки деятельности Отделения. Одновременно Отделение
устанавливает договорные отношения с другими специалистами
поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями,
услугами которых оно пользуется. Порядок финансового
взаимодействия между Отделением и другими службами поликлиники
определяется "Положением об организации труда и заработной платы
Отделения" и "Положением о внутриполиклинических расчетах".
Внутриполиклинические расчеты проводятся на основе
внутриполиклинических тарифов. В состав этих тарифов входят все
виды затрат, за исключением централизуемых на уровне администрации
поликлиники.
Финансовая автономия Отделения обеспечивается открытием
субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы.
Ведение субсчета осуществляется бухгалтерией поликлиники на основе
данных о взаиморасчетах подразделений поликлиники между собой.
Отделению доводится подушевой норматив оплаты за комплексную
амбулаторно-поликлиническую услугу, включающий расходы как на его
собственную деятельность по оказанию первичной медико-санитарной
помощи, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые
узкими специалистами и параклиническими службами
(специализированные консультации, исследования и лечение).
Возможен вариант включения в состав подушевого норматива
ожидаемых затрат на стационарную помощь и услуги скорой
медицинской помощи с последующими взаиморасчетами Поликлиники от
имени Отделения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы
стимулировать деятельность Отделения по предотвращению вызовов
скорой и неотложной помощи и снижению уровня необоснованной
госпитализации. В этом случае Отделение получает расчетные
нормативы объемов и стоимости скорой и неотложной медицинской
помощи. Для осуществления взаиморасчетов в поликлинике ведется
учет выполненных Отделением работ и направлений в другие
подразделения.
Указанные методы оплаты предполагают поощрения по результатам
деятельности амбулаторно-поликлинического учреждений, а в их
составе - первичного звена. Для формирования финансового источника
этих поощрений целесообразно выделять в составе подушевого
норматива финансирования страховых медицинских организаций (СМО)
определенную часть, которая будет распределяться прежде всего
среди амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом их вклада в
процесс реструктуризации.
Средства фонда реструктуризации рассчитываются исходя из
планируемого перемещения объемов стационарных видов помощи на
амбулаторно-поликлинический этап. То есть этот фонд формируется на
этапе планирования на основе расчетной экономии от оптимизации
структуры оказания медицинской помощи.
Таким образом, доля фонда реструктуризации в составе подушевого
норматива финансирования СМО является целевым показателем
повышения структурной эффективности здравоохранения за счет
перемещения части объемов стационарной помощи на амбулаторный этап
и снижения потребности в госпитализации благодаря более активной
работе первичного звена.
4.2. Планирование объемов стационарной помощи
и ее ресурсного обеспечения
Планирование объемов стационарной помощи является неотъемлемым
элементом программы реструктуризации. При этом нормативное
планирование (на базе нормативов Программы государственных
гарантий) должно дополняться более углубленной оценкой потребности
населения региона и расчетом необходимой сети.
Максимально четкое определение показаний к госпитализации
является исходным условием рационального планирования стационарной
помощи. Основной критерий для разработки показаний к
госпитализации при тех или иных заболеваниях - состояние пациента,
требующее круглосуточного наблюдения и вмешательства.
Планирование стационарной помощи должно начинаться с расчета
доказательной (обоснованной) потребности населения в объемах этой
помощи. Расчет производится по единой методике в разрезе
клинических профилей с учетом численности населения и уровня
заболеваемости в каждом муниципальном образовании, а также
показаний к госпитализации. Расчетной единицей объема стационарной
помощи служит одна госпитализация.
На основе расчетной потребности населения в числе
госпитализаций, технологически обоснованного среднего времени
пребывания больного на койке и технологически обоснованной
нагрузки на 1 койку рассчитывается необходимая мощность
стационарной сети в разрезе клинических профилей по каждому
муниципальному образованию. Единицей мощности сети является 1
больничная койка.
На первом этапе внедрения системы планирования стационарной
помощи возможно применение упрощенной методики расчета мощности
больничной сети. В качестве основы для расчетов берется число коек
на 10 тыс. человек в разрезе клинических профилей, исчисленное
исходя из параметров программы государственных гарантий
медицинской помощи, учитывающих необходимость перемещения части
случаев стационарного лечения на амбулаторный этап. Этот
показатель корректируется с учетом возрастной структуры населения
области и рассматривается в качестве регионального норматива
обеспеченности населения больничными койками. Далее потребность
населения каждого муниципального образования в коечном фонде
определяется на основе его численности и указанного норматива
обеспеченности больничными койками. Этот показатель представляет
собой совокупную потребность в коечном фонде - как на территории
муниципального образования, так и за его пределами.
Для расчета ресурсного обеспечения стационарной помощи
используется федеральный технологический стандарт "больничная
койка" по каждому клиническому профилю с отражением в нем
технологических нормативов площади помещений, оснащения
оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми материалами и
услугами.
Методы оплаты стационарной помощи
Оплата медицинских услуг больничных стационаров производится за
законченные случаи лечения в пределах заранее согласованных со
страховщиками и врачами ПМСП объемов стационарной помощи.
Сверхплановые объемы оплачиваются в размере переменных затрат
(лекарства и питание), то есть по более низким тарифам. За
установленным пределом сверхплановые объемы либо требуют особого
утверждения каждого случая, либо не оплачиваются вообще.
Для расчета ресурсного обеспечения стационарной помощи
используется федеральный технологический стандарт "больничная
койка" по каждому клиническому профилю с отражением в нем
технологических нормативов площади помещений, оснащения
оборудованием, трудовыми ресурсами, расходуемыми материалами и
услугами.
5. Обоснование выбора целевых групп,
требующих программного подхода к улучшению
показателей здоровья, и особенности этих подходов
Системный анализ сведений о состоянии здоровья населения,
динамики показателей заболеваемости по отдельным нозологическим
группам, определения наибольшей социальной и медицинской
значимости отдельных нарушений здоровья населения, определения
экономического эффекта от проводимых мероприятий были сформированы
городские медицинские приоритеты. Основной целью формирования
медицинских приоритетов является концентрация имеющихся кадровых,
материально-технических, финансовых ресурсов на развитии отдельных
направлений медицинской деятельности, имеющих наибольшее
общественное значение и оказывающих существенное влияние на
формирование здоровья населения города.
5.1. Дети
Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение
материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и
смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами
общества и государства.
Интегральным показателем, отражающим состояние здоровья
матерей, качество медицинской помощи женщинам и детям, является
младенческая смертность, которая в г. Хабаровске, к сожалению, не
имеет тенденции к снижению, и в 2003 году показатель младенческой
смертности составил 15% (РФ в 2001 г. - 14,6%). Данный показатель
в свою очередь складывается из перинатальной, ранней неонатальной
и неонатальной смертности.
В неонатальном периоде погибает до 42,5% детей от числа умерших
детей до 1 года, в том числе и по управляемым причинам.
Другой проблемой в здравоохранении г. Хабаровска является
ухудшение здоровья детей и рост инвалидности, что во многом
связано с низкой эффективностью ряда профилактических и
коррекционных мероприятий по сохранению, укреплению и
восстановлению здоровья детей.
Таким образом, в городе имеется необходимость внедрения
технологий с доказанной эффективностью и разработки новых
комплексных медицинских, психолого-педагогических и социальных
технологий профилактики, оздоровления, лечения и реабилитации
детей, что обусловлено следующими причинами:
- высокий показатель младенческой смертности;
- изменение медико-демографической структуры детей и
подростков:
- уменьшение числа детей до года, рост доли детей подросткового
возраста;
- ухудшение показателей здоровья детей и подростков за счет
роста функциональных нарушений, хронических заболеваний, социально
значимых болезней;
- рост младенческой и детской смертности, в т.ч. за счет
управляемых причин;
- рост числа детей, остающихся без попечения родителей в
различные возрастные периоды;
- рост числа детей-инвалидов.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- совершенствование технологий медицинской помощи детям раннего
возраста, включая внедрение методики раннего вмешательства;
- совершенствование технологий медицинской помощи подросткам;
- разработка и внедрение системы мероприятий по анте- и
постнатальной профилактике раннего сиротства;
- формирование комплексной модели межведомственного
взаимодействия по медико-социальному обеспечению детей и
подростков;
- развитие материальной базы детских поликлиник для расширения
реабилитационных технологий и диагностических методик.
5.2. Женщины детородного возраста
Целью работы с целевой группой женщин детородного возраста
является снижение показателя перинатальной и материнской
смертности, улучшение показателей здоровья женщин фертильного
возраста.
Перинатальная смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению.
За последние 5 лет показатель перинатальной смертности снизился с
16,2% до 11,3% на 1000 родившихся живыми и мертвыми (РФ 2001 г. -
12,8%). Ведущими причинами младенческой смертности остаются
состояния, возникающие в перинатальном периоде (родовая травма,
СДР, инфекции перинатального периода, др. заболевания), и
врожденные аномалии развития, составляющие в г. Хабаровске 76,4%
(РФ - 68,8%). В структуре перинатальных потерь мертворождаемость
составляет 41% (РФ - 51,5%), а ранняя неонатальная смертность -
38% (РФ - 48,5). В раннем неонатальном периоде в г. Хабаровске
погибает 51,7% (РФ - 71,4%) детей от младенческой смертности в
целом. Снижение уровня перинатальной смертности произошло в
основном за счет ранней неонатальной смертности, что во многом
связано с внедрением протокола первичной и реанимационной помощи
новорожденным в родильном зале (Приказ Минздрава России от
28.12.95 N 372).
В структуре причин перинатальной смертности в г. Хабаровске
первое место занимают дыхательные нарушения 18% (РФ - 16,9%),
далее - врожденные аномалии - 15% (РФ - 13,9%) и внутриутробные
инфекционные заболевания - 13% (РФ - 15,5%). Улучшение диагностики
и качества лечения этих болезней внесет значительный вклад в
снижение перинатальной и младенческой смертности. Ежегодно
врожденные пороки развития и хромосомные болезни по данным РФ
диагностируются у около 40 тыс. родившихся детей. Поэтому особое
значение приобретает проблема профилактики врожденной и
наследственной патологии.
В целях повышения эффективности этой работы и обеспечения
взаимодействия в деятельности врачей акушеров-гинекологов и
медицинских генетиков издан Приказ Минздрава России от 28.12.2000
N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике
наследственных и врожденных заболеваний у детей".
За последние 10 лет в РФ абсолютное число умерших женщин
уменьшилось в 2 раза. В 2002 году показатель материнской
смертности составил 33,0 на 1000 женщин фертильного возраста (г.
Хабаровск - 35,0, Хабаровский край - 62,3). Несомненно, необходимо
учитывать влияние многих факторов на уровень материнской
смертности. Как известно по экспертной оценке, около 30% случаев
материнской смертности являются непредотвратимыми (это тяжелая
соматическая патология, тромбоэмболия легочной артерии и
околоплодными водами), 70% - управляемыми, предотвратимыми и
условно предотвратимыми.
Важное значение имеет состояние здоровья беременных. Несмотря
на положительные тенденции ряда показателей, характеризующих
состояние здоровья женщин и детей, в г. Хабаровске, как и в РФ,
отмечается снижение качества здоровья беременных. В целом число
женщин с осложненным течением беременности за последние 5 лет
увеличилось, что является следствием в первую очередь низкого
уровня общесоматического здоровья женщин.
Ведущей причиной материнской смертности в РФ остаются аборты,
доля которых составила в 2001 году 21,1% (в мире в целом по оценке
ВОЗ - 13%, в г. Хабаровске в течение последних 8 лет смерть от
абортов не зарегистрирована). В г. Хабаровске с 2000 г. отмечается
стойкая тенденция к снижению абортов. Основная роль в этом
принадлежит программе по послеабортной реабилитации девушек-
подростков и социально дезадаптированных женщин.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
1. Уменьшение факторов риска материнской и перинатальной
смертности:
- профилактика нежелательной беременности;
- профилактика родов у юных;
- скрининг женщин репродуктивного возраста, планирующих
беременность, на инфекции, передаваемые половым путем;
- повышение ответственности населения за состояние своего
здоровья;
- выделение групп риска с ЭГП + санация + сан.-кур. лечение;
- поддержка грудного вскармливания;
- своевременное выявление и коррекция осложнений наступившей
беременности (выявление доклинических форм гестозов,
тромбоэмболических осложнений, заболеваний мочевыводящих путей и
др.);
- обучения беременных в школах материнства, разработка
структурированной обучающей программы;
- выделение групп риска и изучение условий труда у женщин,
работающих на вредных производствах (тератогенное воздействие на
плод).
2. Прогнозирование и диагностика врожденных пороков,
заболеваний беременных, невынашивания, СЗРП, ФПН:
- скрининг новорожденных на фенилкетонурию, врожденный
гипотиреоз, тугоухость, ВУИ, муковицедоз, лактазную
недостаточность;
- совершенствование акушерского скрининга путем оптимального
оснащения ультразвуковыми аппаратами с доплером, подготовки кадров
для проведения скрининга на уровне женских консультаций и
эффективного контроля за соблюдением декретированных сроков и
протоколов обследования;
- обеспечение всех родильных домов аппаратами для КТГ
(кардиотокография) с программой мониторинга во время беременности;
- внедрение генетического регистра (соблюдение Приказа N 268 по
мониторингу врожденных пороков).
3. Совершенствование стационарной службы родовспоможения:
- оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии
новорожденных (аппараты ИВЛ, инфузоматы, кювезы, медикаменты, в
т.ч. сурфактант);
- внедрение новых технологий:
плазмоферез (лечение и предотвращение антифосфолипидного
синдрома, невынашивания, СЗРП, нефропатии, ФПН);
регионарная анестезия (отсутствие осложнений интубации, парезов
кишечника, минимальное воздействие на мать и плод, нет наркозных
осложнений, высокая анальгетическая защита, экономичность);
гидроксиэтилированные крахмалы (лечение нефропатии, СЗРП, ФПН).
4. Внедрение стандартов и протоколов диагностики и лечения
(беременных, родильниц, рожениц, детей первого года жизни).
5.3. Лица с факторами риска сердечно-сосудистых
заболеваний, артериальной гипертонии, ишемической
болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущие позиции в
структуре общей заболеваемости населения города (59%), смертности
(53%) и инвалидности (49% среди причин первичного выхода на
инвалидность).
Основное место среди сердечно-сосудистых заболеваний
принадлежит артериальной гипертонии - 26,9%, ИБС - 32,5%.
Заболеваемость инфарктом миокарда в течение трех лет
стабилизировалась (212 на 100 тысяч человек), однако по-прежнему
превышает общероссийский показатель - 168 на 100 тысяч человек.
Цереброваскулярные заболевания в структуре заболеваемости по
классу болезней кровообращения составляют 26,2%, по первичной
заболеваемости - 29,9%. Динамика как общей, так и первичной
заболеваемости имеет тенденцию к росту. По РФ острый инсульт
регистрируется у 3 - 5 человек на 1000 человек, ежегодно до 400
тыс. случаев инсультов.
У 60% больных после перенесенного ОНМК формируется стойкая
нетрудоспособность.
Смертность от цереброваскулярных заболеваний по Хабаровскому
краю ниже, чем по РФ (215,3; 292,1 на 100 тыс.). Данный показатель
имеет корреляцию с уровнем социально-экономического развития
региона.
Для улучшения сложившейся ситуации должны быть приняты меры к
дальнейшему совершенствованию профилактических направлений в
работе первичного звена муниципального здравоохранения.
Цель: стабилизация заболеваемости ССЗ; снижение показателей
инвалидности и смертности при ИБС, инфаркте миокарда, хронической
сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваниях.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
1. В группе больных ИБС:
- организация выявления и регистрации основных факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний лиц, страдающих артериальной
гипертонией (кабинеты профилактики в поликлиниках);
- комплексный подход к коррекции основных факторов риска
населения и профилактики их проявлений;
- развитие сети школ для больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями (артериальной гипертонией, ишемической болезнью
сердца);
- разработка структурированной программы для организации школ
для больных хронической сердечной недостаточностью;
- совершенствование и дальнейшее внедрение стандартов
диспансерного наблюдения пациентов с сердечно-сосудистой
патологией.
2. В группе больных ЦВЗ:
- разработка структурированной программы для школы по
профилактике инсультов в группах риска;
- открытие кабинета профилактики острых нарушений мозгового
кровообращения на базе МУЗ "Городская поликлиника N 3";
- создание регистра больных, перенесших ОНМК;
- диспансеризация больных с факторами риска ОНМК (стандарты
диспансеризации);
- организация скрининговых обследований лиц старше 45 лет
(время свертывания и длительность кровотечения).
5.4. Больные сахарным диабетом
Заболеваемость сахарным диабетом остается стабильной на
протяжении трех лет и составляет для сахарного диабета 1 типа 0,8
случая на 1000 человек или 0,1% от численности населения (в
среднем по России эта цифра составляет 0,25%), для сахарного
диабета 2 типа - 14,7 на 1000 человек, что составляет 1,3% от
общего количества обслуживаемого населения (в среднем по России
эта цифра составляет 2 - 4%).
В то же время для больных сахарным диабетом остается актуальной
проблема поздних осложнений течения заболевания (диабетическая
стопа, диабетическая ангиопатия сетчатки, ампутации конечностей и
др.), которые вносят основной вклад в утрату трудоспособности и
выход больных на инвалидность. Так, в 2003 году по причине
развития поздних осложнений течения сахарного диабета на
инвалидность вышли 57 человек. По-прежнему высок показатель
смертности, от сахарного диабета в 2003 году умерли 363 человека.
Старение населения, современные особенности питания создают
предпосылки к увеличению количества больных сахарным диабетом 2
типа.
Цель: снижение количества инвалидизирующих осложнений течения
сахарного диабета, повышение качества жизни больных сахарным
диабетом, их социальная адаптация за счет повышения качества
оказания медицинской помощи.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- продолжение работы по внедрению профилактических школ для
больных сахарным диабетом, больных с ожирением;
- передача функций по ведению больных сахарным диабетом второго
типа в участковую службу;
- продолжение ведения регистра больных сахарным диабетом;
- использование целевого подхода к обеспечению больных сахарным
диабетом современными лекарственными препаратами;
- на амбулаторном этапе, в том числе стандарты оценки качества
диспансеризации и лечения больных; стандарты лечения и
реабилитации больных на этапе стационарозамещающих подразделений
ЛПУ;
- внедрение новейших методик оказания медицинской помощи
больным сахарным диабетом в кабинете диабетической стопы городской
поликлиники N 3 и городском диабетологическом центре городской
больницы N 3;
- пропаганда в средствах массовой информации здорового образа
жизни.
5.5. Больные с хроническими управляемыми заболеваниями:
обструктивные болезни легких, эпилепсия,
ревматоидный артрит, деформирующий артроз
Хронические обструктивные болезни легких.
Заболеваемость болезнями органов дыхания в течение последних
пяти лет возросла в 1,3 раза. В структуре всех заболеваний
бронхолегочной системы хронические обструктивные заболевания
легких занимают 55%. ХОБЛ занимают лидирующие позиции среди причин
временной (30,2%) и стойкой утраты трудоспособности (1,2 на 10
тыс. населения). В Российской Федерации регистрируется наибольший
в Европе уровень смертности от обструктивных заболеваний легких
(68,4 на 100 тысяч населения). В Хабаровске и Хабаровском крае
болезни органов дыхания занимают третье место среди причин смерти
(51% и 51,9% соответственно). В то же время в городе Хабаровске в
2003 году зарегистрировано 200,8 на 100 тысяч случаев заболеваний
легких против 353,7 по Российской федерации в целом, что
свидетельствует о недостаточных мероприятиях по выявлению данной
патологии, а значит, и о неадекватных лечебных мероприятиях среди
больных ХОБЛ.
Неблагоприятная экологическая обстановка в городе,
обусловленная ежегодными в течение последних пяти лет лесными
пожарами, промышленным загрязнением окружающей среды,
распространенность табакокурения среди населения города позволяют
прогнозировать дальнейший рост заболеваний легких.
Цель: стабилизация уровня заболеваемости ХОБЛ, снижение
экономического ущерба от стойкой и временной утраты
трудоспособности при обструктивных заболеваниях легких путем
внедрения современных методов диагностики, лечения и наблюдения за
больными ХОБЛ.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- внедрение программы скрининга ХОБЛ в поликлиники города
(пикфлоуметрия на приеме врача терапевта);
- организацию регистра больных бронхиальной астмой;
- использование целевого подхода к обеспечению больных
бронхиальной астмой современными лекарственными препаратами;
- повышение эффективности оказания неотложной помощи при
заболеваниях органов дыхания;
- разработку и внедрение совместных акушерско-терапевтических
организационных технологий по ведению и оказанию медицинской
помощи беременным женщинам, больным ХОБЛ;
- разработку стандартов оказания помощи больным бронхиальной
астмой на амбулаторном и стационарном этапах, а также на этапе
стационарозамещающих подразделений ЛПУ, внедрение современных
методов лечения и диагностики ХОБЛ;
- развитие сети школ для больных бронхиальной астмой и
обструктивными заболеваниями легких;
- пропаганду в средствах массовой информации здорового образа
жизни.
Эпилепсия
Эпилепсия - это тяжелое неврологическое заболевание, при
котором при отсутствии адекватной терапии формируется социальная
дезадаптация, раннее развитие инвалидности и деградация пациента
(в течение 1,5 - 3-х лет). Во время приступов в 20 - 45% случаев
возможны осложнения (инсульты, травмы и т.д.), частые приступы
ведут к быстрому прогрессированию энцефалопатии (слабоумию).
В течение 2000 - 2003 гг. в городе регистрируется рост
заболеваемости эпилепсией (с 81,5 до 152,7 на 100 тыс.). В
структуре класса болезней нервной системы удельный вес общей
заболеваемости эпилепсией составляет 15%, в структуре первичной
заболеваемости - 6,4%.
Эпилепсия - это заболевание, которое включено в перечень
заболеваний, дающих право на бесплатное лекарственное обеспечение.
Среднемесячная стоимость патогенетического лечения больного с
эпилепсией составляет до 2-х тысяч рублей (24 тыс. в год). Всего в
городе зарегистрировано 677 больных с эпилепсией без слабоумия, из
них - 248 детей. Общие планируемые затраты на патогенетическое
лечение больных на 2004 г. составляют до 16250 тыс. руб.
Цель: уменьшение числа случаев перехода эпилепсии в тяжелую
стадию (психическую).
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- организацию работы эпилептологического кабинета МУЗ
"Городская поликлиника N 3" (уточнение показаний для консультации
врачом эпилептологом, стандарты диагностики заболевания на
амбулаторном этапе, взаимодействие с краевым эпилептологом);
- создание регистра больных с эпилепсией на базе
эпилептологического кабинета МУЗ "Городская поликлиника N 3";
- разработку стандарта диспансерного наблюдения больного с
эпилепсией;
- организацию городского кабинета пароксизмальных состояний в
детской поликлинике (1-я детская поликлиника).
5.6. Вакциноуправляемые заболевания
Создание эпидемиологической эффективной иммунной прослойки
среди населения города за счет вакцинации против клещевого
энцефалита, гриппа. Вакцинация детей групп риска (домов ребенка,
часто болеющих детей) против пневмококковой и гемофильной
инфекции. Расширение объема вакцинации против гепатита В.
5.7. Контингенты населения, включаемые в программу
профилактики социально значимых заболеваний (туберкулез,
ВИЧ-СПИД, заболевания, передаваемые половым путем)
Заболеваемость туберкулезом, достигнув максимума в течение 90-х
годов прошлого века, сохраняет стабильно высокий уровень.
Основными причинами высокой заболеваемости туберкулезом являются,
прежде всего, социально-экономическая нестабильность,
нерациональное питание, снижение иммунитета, отсутствие должного
уровня финансирования лечебных мероприятий, снижение уровня
первичной профилактики. По сравнению с 1986 г., по данным
литературы, охват профилактическими осмотрами на туберкулез
сократился на 24,6%.
Заболеваемость туберкулезом в 2003 году повысилась на 10,1%, с
83,7 на 100 тыс. населения в 2002 году до 92,3 в 2003 году,
аналогичный показатель по Хабаровскому краю в 2002 г. составлял
96,7 на 100 тыс. населения, по РФ - 90,7 на 100 тыс. населения. В
целом показатели заболеваемости туберкулезом в Хабаровском крае и
городе Хабаровске практически в 2 раза превышают аналогичные по
городам западной части РФ, так, в Ростове данный показатель
составляет 49,6 на 100 тыс. населения, в г. Москве - 35,1, в
Нижегородской области - 70,0.
Показатель смертности от туберкулеза по г. Хабаровску в 2002 г.
составил 18,6 на 100 тыс. населения, в г. Москве данный показатель
- 8,4 на 100 тыс. населения. Количество умерших в наиболее
трудоспособном возрасте составляет 80 - 85%.
Показателем, свидетельствующем о низком уровне первичной
выявляемости туберкулеза, является показатель выявления больных в
клинически запущенных стадиях туберкулеза, который по итогам 2003
г. составил 35,6% от всех впервые выявленных больных туберкулезом
легких.
О низком качестве проводимых мероприятий также свидетельствует
отношение количества выявленных больных туберкулезом при
профосмотрах и по обращаемости. При профилактических осмотрах в
2003 г. выявлено 59,5% заболевших (в 2002 г. - 61,2%), при
обращении - 40,5% (в 2002 г. - 38,8%).
Используемые методы ранней диагностики заболевания являются в
достаточной степени эффективными. Показатель выявленных
флюорографически находится в пределах 65%.
Цель: стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом и
снижение частоты выявления запущенных случаев туберкулезной
инфекции путем совершенствования системы ранней диагностики и
профилактики заболевания.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- разработку предложений для формирования самостоятельного
тарифа на флюорографическое и бактериоскопическое обследование
населения и утверждение их на краевом тарифном комитете;
- совершенствование флюорографической диагностики путем
перевода имеющейся техники на цифровую и приобретения цифровых
флюорографов (поликлиники NN 6, 8, 10);
- внедрение использования переносной флюорографической техники
для обследования нетранспортабельного населения;
- разработку и реализацию мероприятий по привлечению и охвату
населения флюорографической диагностикой на уровне не менее 98%
(от подлежащих флюорографическому обследованию), по
дикретированным группам - 100%;
- внедрение 100% ежегодного бактериоскопического обследования
больных с хроническими заболеваниями МВС, органов дыхания и др.
- проведение специфической вакцинации на уровне не менее 98%;
- совершенствование санитарно-просветительной работы
(регулярные выступления в средствах массовой информации, наглядная
агитация в ЛПУ);
- активизировать работу с межведомственной административной
комиссией по борьбе с туберкулезом по работе с организованными
коллективами предприятий и организаций.
5.8. Группы риска по развитию онкологических заболеваний
и онкологические больные с 3 и 4 клиническими группами
С начала 90-х годов в России ежегодно диагностируют более 400
тыс. новых случаев злокачественных новообразований. На конец 2001
года в онкологических учреждениях России состояли на учете 2005743
пациента или 1,4% населения страны. В городе Хабаровске на конец
2003 года на учете состояло 9867 человек или 1,7% всех жителей
города. Основными причинами высокой заболеваемости онкологическими
заболеваниями является социально-экономическая нестабильность,
снижение иммунитета, отсутствие должного уровня финансирования
лечебных мероприятий, снижение уровня первичной профилактики.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2003 (282
на 100 тыс. населения) году по сравнению с 2001 годом (269,0 на
100 тыс. населения) увеличилась на 4,6%.
Запущенность онкологических заболеваний в городе Хабаровске в
2001 году составила 23,0%, по краю - 29,4%; в 2002 году по городу
Хабаровску - 22,8%, по краю - 28,6%; в 2003 - 23,9%.
Показатель смертности от новообразований в 2001 году составил
163,7 на 100 тыс. населения, по краю - 168,4; в 2002 году - 155,7,
по краю - 174,4; в 2003 увеличился до 182,5 на 100 тыс. населения.
Ведущими локализациями в структуре заболеваемости населения
России злокачественными новообразованиями являются новообразования
дыхательных путей - 14,7% (г. Хабаровск - 13,3%), желудка - 11,5%
(г. Хабаровск - 9,5%), кожи - 10,6% (г. Хабаровск - 12,2%),
молочной железы - 9,7% (г. Хабаровск - 10,9%). Динамика
заболеваемости населения города Хабаровска злокачественными
заболеваниями различных нозологических форм в основном
соответствует тенденциям, выявленным в РФ. Наблюдается неуклонное
снижение заболеваемости злокачественными опухолями желудка.
Прекратился отмечавшийся на протяжении 90-х годов рост
заболеваемости раком легкого, трахеи, бронхов, но в то же время
отмечается рост заболеваемости населения злокачественными
опухолями ободочной кишки, прямой кишки, меланомой кожи.
Наблюдается активный рост показателей заболеваемости мужчин раком
предстательной железы, женщин - раком молочной железы. Впервые за
несколько десятилетий отмечен рост заболеваемости женщин раком.
Цель: стабилизация показателей заболеваемости злокачественными
заболеваниями, снижение запущенности онкологических заболеваний
путем совершенствования системы ранней диагностики и профилактики
заболеваний.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
- внедрение ежегодного исследования кала на скрытую кровь
(группы риска заболевания ЖКТ);
- совершенствование работы кабинетов доврачебного осмотра;
- внедрение маммологического скрининга;
- активизировать работу с руководством предприятий на ежегодные
профилактические обследования работников производства;
- разработка стандартов обследования группы риска по
злокачественным новообразованиям;
- совершенствование санитарно-просветительной работы (наглядная
агитация в ЛПУ, регулярные выступления в средствах массовой
информации).
5.9. Категории граждан, имеющих право на льготы
при получении отдельных видов медицинской помощи
(диспансеризация, лекарственное обеспечение,
зубопротезирование)
Медицинское обеспечение данной категории граждан сопровождается
значительными затратами бюджета и, естественно, требует выполнения
мер, позволяющих с одной стороны оптимизировать данные расходы, с
другой - установить жесткую систему контроля за их использованием.
Требуется нормативное урегулирование вопросов, связанных с
регулированием очереди на медицинские услуги для этой категории
лиц, персонифицированный учет.
5.10. Лица пожилого возраста и престарелые
В соответствии с действующим федеральным и краевым
законодательствами для ветеранов и лиц пожилого возраста
определены следующие гарантии:
1. Получение бесплатной медицинской помощи.
2. Диспансеризация.
3. Льготное лекарственное обеспечение.
4. Льготное зубное, слуховое протезирование.
5. Оперативное лечение по поводу заболеваний глаз.
6. Направление на санаторно-курортное лечение.
7. Оказание медицинской помощи в особых условиях пребывания.
Для совершенствования организации медико-социальной помощи
лицам пожилого возраста рационально развитие форм медико-
социального патронажа на дому, что может быть достигнуто
взаимодействием учреждений здравоохранения и социальной защиты.
Получение бесплатной медицинской помощи предусматривает
определение видов и объемов медицинских услуг.
Диспансерное наблюдение за лицами пожилого возраста должно
осуществляться в соответствии со стандартами диспансеризации
пожилых граждан.
Льготное лекарственное обеспечение и зубное протезирование
осуществляется в рамках лимитов финансирования, выделенных из
бюджетов разных уровней.
Оказание медицинской помощи в особых условиях пребывания
предусматривает:
- организацию в стационарах города палат для ветеранов,
оснащенных средствами индивидуального ухода и реабилитации:
- дополнительное лечебное питание;
- подготовка врачей терапевтов по вопросам геронтологии.
6. Программный подход к привлечению
и закреплению медицинских кадров
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Перспективы развития здравоохранения в значительной мере
зависят от укомплектованности учреждений здравоохранения, их
профессионального уровня и качества подготовки как главного
ресурса здравоохранения.
Основной целью кадровой политики на ближайшую перспективу
является развитие системы управления кадровым потенциалом отрасли,
основанной на рациональном планировании подготовки,
трудоустройстве и закреплении кадров в амбулаторно-поликлинической
службе.
Основными задачами по реализации кадровой политики являются:
1. Обеспечение дальнейшего развития комплексной системы
планирования кадровых ресурсов с учетом потребности отрасли, их
рационального размещения и эффективного использования.
2. Повышение уровня жизни работников здравоохранения,
приведение системы оплаты труда в соответствие со сложностью,
количеством и качеством оказания медицинской помощи.
3. Повышение профессионального уровня работников
здравоохранения на основе дальнейшего развития системы
непрерывного образования.
4. Обеспечение правовой и социальной защиты работников отрасли,
повышение эффективности мероприятий по охране труда.
Мероприятия по реализации данного
раздела Концепции включают:
Планирование численности и структуры кадров здравоохранения
должно строиться в соответствии с Программой государственных
гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации на основе перспективного прогноза потребности населения
в медицинском обеспечении и задач структурной перестройки.
6.1. Стабилизация и закрепление кадрового потенциала
Для решения задачи по стабилизации и закреплению кадрового
потенциала необходимо:
1. Ежегодное прогнозирование потребности в кадрах на основе
данных, представленных руководителями медицинских учреждений.
2. Проведение работы по профессиональной ориентации с учащимися
школ. Ежегодное проведение встреч руководителей медицинских
учреждений с учащимися и выпускниками школ.
3. Разработка программы "Кадры здравоохранения":
3.1 Целевая подготовка (обучение студентов в медицинском
колледже, целевая подготовка на договорной основе в ДВГМУ врачей
общей практики, участковых врачей).
3.2. Подготовка специалистов в клинической ординатуре.
3.3. Специализация.
3.4. Повышение квалификации специалистов на циклах в ИПКСЗ и на
центральных базах последипломного образования.
4. Стимулирование труда медицинских работников:
- выплата "муниципальной стипендии" студентам-целевикам,
обучающимся по муниципальному заказу;
- поощрение победителей конкурсов профессионального мастерства;
- выплата надбавки к должностным окладам работникам участковых
служб муниципальных лечебно-профилактических учреждений;
- поощрение победителей конкурсов профессионального мастерства.
5. С целью закрепления кадров и привлечения специалистов
предусмотреть все возможности предоставления жилья (выделение мест
в муниципальных общежитиях, выделение средств по найму жилья,
выделение квартир для работников участковых служб, выделение
квартир для высококвалифицированных специалистов, для приглашенных
специалистов, предоставление долгосрочных кредитов на
строительство либо приобретение жилья; беспроцентная возвратная
ссуда на использование возможностей переоборудования нежилых
помещений под жилье).
Предусмотреть выделение адресной материальной помощи для
обустройства молодых специалистов.
6. Обеспечение условий труда:
- обеспечение проездными билетами участковых врачей;
- проведение профилактических прививок против гриппа;
- проведение предварительного обследования медицинских
работников, работающих с кровью, для определения необходимости
проведения вакцинации на вирусные гепатиты B и C.
7. Обеспечение социальных гарантий:
- компенсация за проживание медицинских работников в
общежитиях;
- компенсация на одежду и обувь специалистам участковых служб.
8. Страхование медицинских работников:
- страхование профессиональной и гражданской ответственности,
связанной с исполнением профессионального долга медицинских
работников;
- в случае непреднамеренного нанесения вреда больному.
7. Программный подход к повышению качества
медицинской помощи
В современных условиях координация субъектов здравоохранения
находится на явно недостаточном уровне, причинами этого являются
особенности вновь принятого в течение 90-х годов прошлого века
законодательства, которое привело к раздроблению прежде единой
системы управления здравоохранением, существенно ограничила
возможности по выполнению координирующей роли в области охраны
здоровья населения органов управления здравоохранением
муниципального образования.
Основной целью создания программы по управлению качеством
медицинской помощи является поддержание и улучшение качества
медицинской помощи населению г. Хабаровска для приближения
получаемых исходов лечения к ожидаемым.
Управление качеством медицинской помощи обеспечивается
следующими механизмами:
- создание системы управления качеством в здравоохранении;
- разработка требований и критериев качества медицинской
помощи;
- контроль результатов деятельности медицинских учреждений.
Выбор этих механизмов определяется их ролью в управлении
качеством медицинской помощи как отдельных медицинских
организаций, так и системы здравоохранения в целом. Они призваны
способствовать обеспечению требуемого уровня качества медицинской
помощи при осуществлении взаимосвязанных мероприятий по
оптимизации использования ресурсов, внедрению современных
технологий, мониторированию получаемых результатов с последующей
корректировкой.
Предполагается, что реализация Программы "Управление качеством
медицинской помощи в здравоохранении г. Хабаровска на 2004 - 2007
гг." приведет к созданию в здравоохранении г. Хабаровска единой
системы управления качеством, что позволит:
- повысить доступность медицинской помощи населению г.
Хабаровска;
- перейти к использованию средств с доказанной эффективностью;
- внедрить принципы "ответственного самолечения";
- разработать мотивированные механизмы повышения
профессиональной ответственности медицинских работников.
Применение новых подходов к организации и финансированию
медицинской помощи требует усовершенствования системы управления и
экспертизы качества медицинской помощи. При этом для контроля
качества и удовлетворенности населения должны широко
использоваться социологические методики.
7.1. Создание системы управления качеством
в здравоохранении
Система управления качеством в здравоохранении является
структурным элементом системы управления здравоохранением, ее
частью, включающей специфическую структуру, организационно-
технические мероприятия и алгоритмы по обеспечению и улучшению
качества.
Для создания системы управления качеством необходимо
формирование рациональной, теоретически обоснованной,
многоуровневой структуры службы специалистов по оценке качества
медицинской помощи.
Формирование данной службы позволит:
- упорядочить работу по организации управления качеством
медицинской помощи,
- разграничить полномочия специалистов по управлению качеством
на всех уровнях оказания медицинской помощи,
- обеспечить непрерывный контроль качества медицинской помощи и
мониторирование результатов лечения.
В рамках задачи по формированию службы необходима разработка
распорядительных документов и методических указаний в области
организации системы управления качеством в здравоохранении города:
1. Расчет потребности в специалистах по управлению качеством в
зависимости от вида медицинского учреждения и уровня оказания
медицинской помощи.
2. Разработка положения о деятельности специалистов по
управлению качеством с учетом вида медицинского учреждения и
уровня оказания медицинской помощи.
7.2. Разработка требований и критериев качества
медицинской помощи
Оценка качества (определение уровня качества) строится на
сопоставлении реальной ситуации с "эталоном". Формализованным
представлением оптимальной ситуации являются стандарты, которые
рассматриваются как базовые показатели качества в системе
здравоохранения. Стандарты определяют:
- Минимальный уровень обеспечения качества через обязательные
требования, образующие основу государственных гарантий бесплатной
медицинской помощи.
- Объемы и виды помощи, перечни конкретных технологий, работ и
услуг с научно доказанной эффективностью.
- Направления дальнейшего повышения уровня качества через
формулирование дополнительных научно обоснованных рекомендаций.
Стандартизацией в здравоохранении является деятельность,
направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в
здравоохранении путем разработки и установления требований, норм,
правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ,
услуг, применяемых в здравоохранении. Выделяют три укрупненных
объекта стандартизации:
- Ресурсное обеспечение здравоохранения (требования к кадровым,
материальным, финансовым, информационным ресурсам);
- Процессы (лечебно-диагностические, профилактические,
реабилитационные, организационные, производственные технологии);
- Эффективность и результативность работы здравоохранения
(исходы лечения, показатели здоровья населения и показатели
деятельности медицинских учреждений, удовлетворенность пациентов).
7.3. Контроль результатов деятельности
медицинских учреждений
Совершенствование системы экспертизы и контроля качества
медицинской помощи предполагает выполнение следующих мероприятий:
- Разработка методологии экспертизы качества медицинской
помощи.
- Разработка технологии оценки показателей и критериев качества
медицинской помощи.
- Создание системы мониторирования результатов деятельности
медицинских учреждений и оценки качества медицинской помощи путем
информатизации отрасли здравоохранения.
8. Совершенствование системы финансирования
8.1. Преодоление фрагментарности системы финансирования
Переход на страховой принцип финансирования здравоохранения.
Стратегическим направлением развития системы финансирования
здравоохранения является создание одноканальной системы
финансирования отрасли. Одноканальная система финансирования
способствует реализации единой региональной политики
здравоохранения. Только на такой основе можно обеспечить единство
финансового планирования, создать рациональную систему
экономических стимулов для ЛПУ, нацеленных на проведение глубокой
реструктуризации.
Следует внести изменения в нормативно-правовую базу ОМС,
предусматривающие централизацию платежей на ОМС неработающего
населения на региональном уровне.
Формирование системы интегрированных (по ОМС и бюджету)
муниципальных заказов-заданий и заданий ЛПУ на оказание бесплатной
медицинской помощи. Основой взаимодействия органов
государственного управления и системы ОМС должно стать совместное
формирование заказов, предусматривающих долевое участие ОМС и
бюджета в оплате согласованных объемов медицинской помощи. То есть
разделение ответственности целесообразно строить не по принципу
разделения отдельных статей расходов, а по принципу определения
участия сторон в финансировании конкретного результата работы ЛПУ.
Формирование государственного и муниципальных заказов в виде
заданий для ЛПУ позволит применять принцип финансирования по
результатам деятельности медицинского учреждения. Соответственно,
эта система заказов должна способствовать ускоренному развитию
ПМСП, стационарозамещающих видов медицинской помощи, а также
оптимизации объемов стационарной помощи, то есть стать фактором
реструктуризации. В системе заказов необходимо отразить
межтерриториальные потоки пациентов и финансовых средств.
Переход к данной системе финансирования обеспечит реализацию
Постановления Правительства Российской Федерации "О порядке
формирования, финансирования и контроля за исполнением заказов на
реализацию государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи".
8.2. Формирование единой информационной базы
по финансам здравоохранения
Фрагментация системы существенно усложняет общую картину
финансирования здравоохранения и снижает качество и сопоставимость
финансовой статистики, что существенно затрудняет планирование
реструктуризации отрасли, мониторинг и оценку этого процесса.
Необходимо интегрировать финансовую статистику на основе
унифицированной системы сбора и обработки данных - национальных и
региональных счетов здравоохранения. Введение системы региональных
счетов здравоохранения существенно расширит возможности для
анализа и планирования объемов медицинской помощи, создаст
объективную основу для проведения сравнительного анализа процессов
реструктуризации в территориях и на этой основе вносить коррективы
в планируемые объемы помощи и финансирования.
8.3. Повышение вклада страховщиков
в процесс реструктуризации
Страховщики должны стать информированными покупателями
медицинской помощи в интересах застрахованных, оказывать сильное
управляющее воздействие на процесс реструктуризации
здравоохранения и на повышение эффективности использования
ресурсов отрасли. Для решения поставленной задачи необходимо
активизировать роль СМО в обеспечении реструктуризации
здравоохранения посредством:
1) Участия в планировании объемов и структуры медицинской
помощи;
2) Участия в проведении организационных мероприятий по
оптимизации этой структуры;
3) Формирования соответствующей экономической мотивации
медицинских организаций на основе использования механизмов оплаты
медицинской помощи.
Участие страховщиков в процессе планирования объемов и
стоимости ТПГТ должно быть установлено соответствующими
нормативными документами.
Данное участие обеспечивается через работу страховщиков в
комиссиях по разработке заданий. Страховщики должны формировать
проекты планов-заданий медицинским учреждениям на предоставление
медицинской помощи застрахованному контингенту на основе
оптимизации маршрутов. Обладая большим массивом медико-
экономической информации, страховщики должны выявлять зоны
неэффективности:
- Определить потоки больных с простой патологией, пролеченных в
медицинских организациях более высокого уровня;
- Определить факторы завышения длительности госпитализации
(длительного предоперационного периода, длительного
диагностического периода из-за внутренних очередей на
госпитализацию, длительного периода пребывания в стационаре после
окончания интенсивного курса лечения и т.д.);
- Проанализировать возможности использования стационаром
стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий;
- Выявить возможности поликлиник по перемещению части случаев
стационарного лечения на амбулаторный этап и т.д.
Для обеспечения преемственности ведения больного на различных
этапах, страховщик берет на себя роль связующего звена между
поликлиникой и стационаром (санкционирование госпитализации,
ведение базы пролеченных, организация обмена информацией между
управлением здравоохранения, фондом и СМО и т.д.).
Для своевременной корректировки муниципальных заказов-заданий
на оказание медицинской помощи и перераспределения потоков
пациентов между медицинскими организациями с учетом этапов
оказания медицинской помощи, страховщики проводят мониторинг их
выполнения.
Значительную часть затрат здравоохранения составляют средства,
направляемые на медикаментозное обеспечение, и проведение
страховщиками фармацевтической экспертизы в медицинских
организациях позволит повысить эффективность использования
ресурсов.
Страховщик должен применять новые механизмы взаимодействия с
медицинскими организациями. В договорах должны фиксироваться
планируемые объемы медицинской помощи, устанавливаться допустимые
отклонения фактических и плановых объемов помощи, определяться
условия оплаты при разных уровнях отклонений. По существу, в
договоре должна определяться система разделения финансовых рисков
между СМО и медицинской организацией.
Проведение комплексной оценки деятельности медицинской
организации - еще одна функция, выполнение которой должно быть
возложено на страховые медицинские организации. Особенно в части,
где учитывается мнение потребителя медицинских услуг о
деятельности и качестве оказания медицинской помощи медицинской
организацией.
9. Совершенствование управления системой здравоохранения
Совершенствование системы управления муниципальным
здравоохранением является одним из основных факторов,
обеспечивающих действенность проводимых преобразований,
своевременное реагирование на происходящие изменения в состоянии
общественного здоровья, социально-экономической ситуации в
обществе. В ряду главных управленческих механизмов
рассматриваются:
- организация аппарата управления по функциональному принципу;
- внедрение стратегического подхода к управлению муниципальным
здравоохранением;
- координация субъектов здравоохранения;
- межсекторальный подход к охране здоровья населения;
- инвестиционная политика;
- информационное обеспечение.
Выбор этих механизмов определяется их значительной ролью в
повышении эффективности деятельности как отдельных медицинских
организаций, так и системы здравоохранения в целом. Они призваны
способствовать принятию согласованных и рациональных решений о
реструктуризации отрасли; обоснованию планов строительства и
реконструкции медицинских организаций; повышению качества
медицинской помощи.
9.1. Организация аппарата управления
по функциональному принципу
Сложившаяся в настоящее время модель формирования органов
управления здравоохранением практически не претерпела кардинальных
изменений за последние 80 лет. Незначительные изменения в виде
расширения функций управленческого аппарата в области анализа,
ресурсного обеспечения, контроля качества медицинской помощи
носили в основном фрагментарный характер и не вносили существенных
изменений в механизм управления оказанием медицинской помощи
населению.
До настоящего времени организационная модель управления
медицинской помощью формируется по профессиональному принципу
(педиатрическая, терапевтическая, акушерско-гинекологическая
помощь). В результате этого внутри единой по сути системы
управления формируются разрозненные управленческие подходы к
осуществлению профилактических, реабилитационных, организационных
мероприятий, происходит дублирование управленческих функций.
Кроме того, в настоящее время аппарат управления в значительной
степени занят выполнением рутинных, несвойственных функций,
которые являются следствием неэффективной управленческой
деятельности на уровне подведомственных учреждений
здравоохранения.
В свете современных требований представляется актуальным
формирование аппарата управления по принципу рациональной
концентрации управленческих функций. Существенному расширению
подлежат функции анализа, прогнозирования и стратегического
планирования как показателей здоровья населения, так и ресурсной
базы муниципального здравоохранения. В настоящее время данные
функции недостаточны и весьма разрозненны.
Таким образом, исходя из общих концептуальных подходов к
перспективному развитию муниципального здравоохранения г.
Хабаровска основными направлениями деятельности аппарата
управления будут являться:
- внедрение стратегического планирования деятельности
муниципального здравоохранения (структуры медицинских учреждений,
приоритетных направлений медицинского обслуживания, ресурсного
обеспечения) на основе системного анализа и прогнозирования
демографических показателей и показателей здоровья населения
города, маркетинговых исследований, регулирование спроса на
отдельные виды медицинской помощи;
- совершенствование системы управления и экспертизы качества
медицинской помощи;
- создание действенной межведомственной системы по охране
здоровья населения города;
- контроль исполнения федеральных и региональных целевых
программ и законодательных актов для льготных категорий населения
(льготное зубное и лекарственное обеспечение, медицинское
обслуживание льготных категорий граждан и др.);
- привлечение инвестиций;
- информационное обеспечение деятельности отрасли.
9.2. Внедрение стратегического планирования деятельности
муниципального здравоохранения
Данный раздел должен существенным образом изменить подходы как
к анализу, так и планированию деятельности муниципального
здравоохранения. Основными недостатками сложившейся системы
планирования является слабое использование аналитических методик,
недооценка изменений в общественном здоровье и состоянии ресурсной
базы отрасли. До настоящего времени планирование деятельности
муниципального здравоохранения осуществляется на основании данных
ретроспективного анализа без использования научно обоснованных
методов перспективного планирования.
В настоящее время в качестве элементов стратегического
планирования необходимо широко использовать методы системного
анализа, построения прогнозных моделей развития ситуации в
состоянии общественного здоровья и демографических показателей,
прогноза ресурсного обеспечения отрасли. Применение данных методик
позволит осуществлять планирование изменения структуры отрасли,
капитальных вложений, подготовки кадров на научной основе, исходя
не из предположений, а из четкого анализа и прогнозирования
ситуации. Кроме того, как одним из элементов формирования
достоверного системного анализа необходимо рассматривать более
широкое применение маркетинговых и социологических исследований по
определению спроса и потребности населения в тех или иных видах
лечебной и диагностической помощи.
Разработка финансово-экономических моделей
деятельности отрасли.
Данный раздел Концепции должен оказать поддержку в разработке
основы для анализа финансовой и экономической деятельности -
моделей финансирования и планирования затрат, прогнозирования
возможных результатов предлагаемых изменений в процессе
реструктуризации. Создание моделей продемонстрирует, каким образом
выбор тех или иных вариантов стратегии влияет на финансовую
устойчивость и экономическую эффективность системы
здравоохранения.
Модели должны показывать, в какой мере различные поэтапные
планы реализации стратегии сказываются на общих затратах и доходах
на планируемый период. Рассматриваемые сценарии стратегии будут
иметь в своей основе структурные преобразования, предлагаемые
соответствующей моделью реструктуризации, и изменения
экономической ситуации, в частности, повышение эффективности
технического порядка за счет сокращения сроков пребывания в
стационаре, ускорения оборачиваемости коечного фонда и т.п.
При этом региональная модель структурных преобразований должна
обеспечивать возможность детализированного моделирования всей сети
медицинских организаций на муниципальном и краевом уровнях. Модель
должна показывать, каким образом можно перестроить мощности с
целью достижения максимальной медико-экономической эффективности.
Она должна учитывать изменения в потоках пациентов между
стационарами и амбулаторно-поликлиническими организациями,
являющимися результатом изменения лечебных протоколов.
9.3. Механизмы координации субъектов здравоохранения
Действующее законодательство РФ исключает возвращение к
вертикальной системе управления, основанной на административном
подчинении. В ходе реализации Концепции основная роль в
организации медицинской помощи населению по-прежнему будет
принадлежать местным органам самоуправления. В то же время
необходимо создать условия для проведения единого курса на
реструктуризацию как части общей политики охраны здоровья
населения территории.
Сделать это можно на основе четкого разграничения компетенции
органов государственной власти и местного самоуправления, а также
механизмов координации их действий.
В целях усиления координации деятельности различных органов
государственного управления на региональном уровне предлагаются
следующие меры.
Создание Комиссии по охране здоровья граждан при органе
исполнительной власти субъекта Федерации. Она призвана объединить
работу различных органов управления по вопросам охраны здоровья
населения, обеспечить координацию деятельности между органами
государственного и местного управления, а также между органами
управления здравоохранения и ТФОМС.
В состав Комиссии целесообразно включить представителей
различных структур Правительства края, принимающих решения в сфере
охраны здоровья, руководителей органов местного самоуправления.
Комиссия возглавляется заместителем Губернатора по социальным
вопросам. Такой состав позволяет формировать единую политику в
сфере развития здравоохранения с учетом разнонаправленных
интересов участвующих сторон, разрабатывать совместные планы, а
также осуществлять контроль их реализации.
Важнейшие решения комиссии, затрагивающие интересы различных
сторон, оформляются постановлением органа исполнительной власти
региона. В целях устранения противоречий интересов различных
субъектов управления здравоохранением, а также для повышения
исполнительской дисциплины в системе управления здравоохранением
целесообразно расширить перечень нормативных документов,
принимаемых на уровне органа исполнительной власти региона.
Заключение многосторонних соглашений между органами
государственного и муниципального управления по вопросам
здравоохранения. Они заключаются между органами управления
здравоохранением, ТФОМС, органами местного самоуправления и
органами управления муниципального здравоохранения. В рамках
данных соглашений могут решаться вопросы, касающиеся:
- гарантированных квот на лечение больных, проживающих на
территории муниципалитета, в областных и федеральных учреждениях
здравоохранения;
- реализации целевых областных и федеральных программ на
территории муниципалитета;
- возможности подготовки и переподготовки кадров за счет
областного бюджета и средств ТФОМС.
Заключение соглашений способствует решению следующих задач:
- обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной
медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации
финансовых ресурсов;
- введение единой системы планирования ресурсов здравоохранения
территории;
- переход на систему подушевого финансирования территорий;
- утверждение муниципальных заказов-заданий.
Создание согласительной комиссии по разработке муниципальных
заказов-заданий. Необходимо внедрить апробированный во многих
регионах страны механизм согласований муниципальных заказов-
заданий, а также заданий отдельным медицинским организациям. Этот
механизм предусмотрен действующим Бюджетным кодексом Российской
Федерации. Он позволяет конкретизировать ТПГТ и создает условия
для ее реализации. Повышается "глубина", а значит, и качество
планирования, в этот процесс в большей мере вовлекаются сами
муниципальные образования и отдельные учреждения. Устанавливается
разумный баланс между централизованным планированием и местными
потребностями.
Кооперация между муниципалитетами в сфере предоставления
специализированной медицинской помощи. Создание медицинских
округов позволит повысить доступность специализированной помощи
для населения и получить экономию бюджетных средств за счет
сокращения расходов на содержание маломощных, а потому
неэффективных звеньев.
Одним из механизмов концентрации специализированной помощи
может стать перевод ряда муниципальных медицинских организаций в
государственную собственность.
Кооперация районов не обязательно предполагает создание крупных
специализированных центров, рассчитанных на оказание медицинской
помощи населению всех районов, входящих в медицинский округ.
Возможно создание межрайонных отделений, оказывающих медицинскую
помощь населению 2 - 3 районов. По мере углубления кооперации роль
относительно небольших межрайонных центров может возрасти, поэтому
важно создать управленческие механизмы, поддерживающие этот
процесс.
В качестве такого механизма предлагается создание межрайонных
или окружных советов по здравоохранению. Они призваны обеспечить:
- принятие совместных решений по вопросам кооперации в оказании
специализированной медицинской помощи;
- разработку конкретных мероприятий по созданию межрайонных и
окружных специализированных центров;
- мониторинг за выполнением принятых решений.
Наряду с руководителями заинтересованных муниципалитетов, в
состав совета целесообразно включать представителей
территориального органа управления здравоохранением.
9.4. Развитие межсекторального сотрудничества
в проведении реструктуризации
Главную роль в обеспечении межсекторального подхода должна
играть Комиссия по охране здоровья граждан при органе
исполнительной власти региона. Ее главная задача - скоординировать
действия различных органов управления, организаций и учреждений,
чья деятельность прямо или косвенно влияет на состояние здоровья
населения и функционирование служб здравоохранения. Она должна
объединить усилия системы образования, культуры, средств массовой
информации, органов внутренних дел и проч. Именно эта комиссия
призвана решать проблемы реструктуризации здравоохранения, которые
находятся как бы "на стыке" отдельных сфер.
Примеры таких проблем:
- строить новые медицинские учреждения или улучшать
транспортные коммуникации и связь с удаленными жилыми массивами;
- организация и контроль в сфере профилактики социально
значимых заболеваний;
- развивать пропаганду здорового образа жизни среди молодежи,
работать с группами риска или вкладывать средства в развитие
соответствующих медицинских служб;
- поддерживать маломощные роддома в каждом районе города или
укрупнять эту службу.
Взаимодействие с органами социальной защиты
Взаимодействие с органами социальной защиты должно
осуществляться по двум основным направлениям оказания медико-
социальной помощи престарелым:
- оказание медико-социальной помощи на дому после выписки из
стационара;
- организация домов сестринского ухода.
Необходим переход к практике заключения соглашений между
территориальным органом управления здравоохранения и органом
социальной защиты, определяющих виды и объемы медико-социальной
помощи, условия ее оказания и порядок совместного финансирования.
Необходимо заключение совместных положений об организации домов
сестринского ухода. Подобные учреждения могут быть организованы на
базе уже имеющихся медицинских организаций, но с приданием статуса
учреждений социальной защиты. С одной стороны, оказание медико-
социальной помощи в домах сестринского ухода обходится дешевле,
чем оказание медицинской помощи в стационарах. С другой - статус
немедицинского учреждения позволяет получать дополнительное
частичное возмещение расходов на содержание пациентов за счет
пенсий.
9.5. Регулирование инвестиционной политики
Необходимо ввести разрешительный порядок крупных
капиталовложений в строительство и реконструкцию медицинских
организаций, а также закупку дорогостоящей медицинской техники. Он
должен действовать на все организации, включая ведомственные,
действующие на территории региона. Следует наделить
территориальный орган управления здравоохранением правом
санкционирования крупных инвестиционных решений, причем только
после представления развернутого обоснования затратной
эффективности проекта с рассмотрением не менее двух альтернативных
вариантов, а также заключения независимых экспертов.
Выполнение плана реструктуризации повлечет за собой
высвобождение мощностей - как зданий, так и оборудования.
Необходимо проанализировать использование имеющегося оборудования
и площадей с учетом стратегии реструктуризации и с этих позиций
пересмотреть предложения программы развития материально-
технической базы.
Необходимо, чтобы каждая позиция программы развития материально-
технической базы была выбрана на основе рассмотрения и
экономической оценки альтернативных вариантов вложения инвестиций
для решения поставленной проблемы, а сами проблемы упорядочены по
приоритетности. Необходимо экономически обосновать каждую из
позиций на основе принятой технологии принятия решений, которая
должна быть утверждена на уровне администрации региона в
"Положении о порядке оценки эффективности при принятии решений об
инвестициях в здравоохранении".
9.6. Управление лекарственным обеспечением
Повышение эффективности использования средств на медикаменты
позволит предоставить полноценную лекарственную помощь при
стационарозамещающих технологиях, сделав их для пациентов более
привлекательными, и обеспечить все контингенты населения, которым
положено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение (а это не
менее 10% населения, в том числе с хроническими заболеваниями,
требующими постоянной лекарственной терапии) необходимыми
лекарственными препаратами. Именно это даст возможность
существенно сократить уровень госпитализации, прежде всего за счет
предотвращения обострений хронических заболеваний.
Внедрение формулярной системы
Основой оптимизации лекарственных средств должно явиться
внедрение формулярной системы. Каждый регион должен разработать
региональный "Перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств". При разработке этого перечня должны быть
использованы фармакоэкономические подходы, гарантирующие выбор
медикаментов для включения в перечень на основе максимизации
клинической и экономической эффективности. Вопросы рационирования
использования лекарственных средств, повышения эффективности
распределения ресурсов требуют сознательного ограничения перечня
медикаментов, используемых в процессе реализации программы
государственных гарантий. В такой перечень-формуляр должны быть
включены лишь наиболее эффективные с точки зрения соотношения цены
и качества лечения медикаменты.
Персонифицированный учет и контроль за назначением
медикаментов категориям населения, имеющим право
на льготное лекарственное обеспечение
Для оптимального удовлетворения в медикаментозном обеспечении
указанных категорий населения необходимо дальнейшее
совершенствование механизмов планирования затрат и контроля за
эффективным назначением препаратов. Это предполагает широкое
внедрение формуляров, стандартов, нормативов финансового
обеспечения и персонифицированного учета льготников, для чего
должны быть разработаны соответствующие технологии их создания,
обновления и внедрения.
Система контроля также требует развития соответствующих
технологий и разделения контрольных функций по содержанию между
различными структурами, участвующими в системе льготного
лекарственного обеспечения.
Фармацевтическая экспертиза
Одним из действенных механизмов оптимизации лекарственного
обеспечения является фармацевтическая экспертиза, которую должны
проводить страховщики. Цель экспертизы - выявить факторы,
ухудшающие качество лекарственной помощи.
В ходе экспертизы выявляются:
- случаи необоснованного завышения закупочных цен;
- нарушения правил хранения;
- наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности;
- наличие сверхнормативных запасов лекарственных средств.
Оценивая адекватность фармакотерапии, необходимо выявить:
- Необоснованное назначение лекарственных средств (в том числе
наркотических, психотропных).
- Ошибки в назначении комбинаций лекарственных средств.
- Недоучет риска нежелательных токсических эффектов
лекарственных средств.
- Отсутствие регистрации побочных реакций на лекарственные
средства.
- Ошибки в продолжительности терапии.
- Неадекватную антибиотикопрофилактику.
- Ошибки в выборе оптимальной дозы: недостаточная/чрезмерная
разовая доза или неправильный режим дозирования.
- Ошибки в выборе пути введения.
- Полипрагмазию (назначение большого числа лекарственных
средств одновременно).
Использование изложенных механизмов фармацевтического
менеджмента уже на первом этапе позволит высвободить порядка 30%
средств финансирования лекарственного обеспечения и
перераспределить их в амбулаторный сектор.
Повышение эффективности закупок медикаментов
Основным инструментом повышения эффективности закупок является
кооперация средств на закупки и проведение закупок на основе
конкурсных торгов. Это позволяет отобрать надежных поставщиков,
гарантировать качество медикаментов (на рынке сегодня присутствует
множество фальсификатов) и существенно снизить цены на препараты.
10. Программный подход к информатизации отрасли
и автоматизация системы управления
Эффективное использование преимуществ реструктуризации
невозможно без комплексной информатизации отрасли и автоматизации
процессов контроля и анализа в управлении здравоохранением. С этих
позиций наиболее важными направлениями являются:
- создание единого информационного пространства отрасли
здравоохранения, обеспечение взаимодействия его с другими
отраслями;
- автоматизация учета, контроля и анализа;
- автоматизация процессов планирования медицинской помощи и ее
ресурсного обеспечения;
- обеспечение доступа персонала лечебных учреждений и аппарата
управления к базе специальной, справочной и правовой информации.
Развитие этих направлений обеспечит проведение оперативного
анализа лечебной, экономической, финансовой деятельности лечебных
учреждений и даст возможность определять наиболее рациональные
виды помощи пациенту, осуществлять поиск сберегающих технологий,
определять контрольные цифры обеспечения медицинской помощью,
создавать материальный стимул к сокращению излишних процедур,
методов обследования; поощрять проведение профилактических
мероприятий, максимально эффективно использовать медикаменты.
Организация Республиканского расчетно-аналитического
медицинского центра РАМН и Федеральной справочно-информационной
службы, как его структурного подразделения, доказали эффективность
внедрения новых информационных структур в систему здравоохранения
за счет оптимизации деятельности больничных учреждений, повышения
их медицинской и экономической эффективности, объективного и
обоснованного планирования деятельности, "прозрачности" движения
средств.
10.1. Создание единого информационного пространства
отрасли здравоохранения, обеспечение взаимодействия
его с другими отраслями
Целью преобразований является создание единого информационного
пространства здравоохранения на основе корпоративной
интегрированной системы автоматизации управления здравоохранением
и взаимодействия ее с информационными системами администрации
города, ФОМС и МЗ ХК.
Разработка данного направления позволит оперативно использовать
информацию о деятельности структурных подразделений отрасли,
анализировать возможности по их рациональному взаимодействию,
перераспределению технических и финансовых ресурсов, потоков
больных, лекарственного обеспечения.
Создание единого информационного пространства способствует
решению следующих задач:
- создание и поддержка интегрированного предметно-
ориентированного хранилища данных отрасли здравоохранения, ФОМС и
других структур с использованием технологии многомерной
аналитической обработки информации в режиме реального времени
(OLAP) для информационной поддержки принятия управленческих
решений;
- создание и ведение баз данных отрасли здравоохранения
(финансово-экономической, лечебной (мониторинг здоровья жителей г.
Хабаровска), предпринимательской, кадровой, реестр прикрепленного
населения, учет предоставления льгот отдельным категориям граждан
и т.д.);
- внедрение автоматизированных рабочих мест (регистратор, врач,
специалист лабораторно-диагностической службы и т.д.) и
электронных историй болезней на основе единых стандартов с
системой контроля за их соблюдением;
- реализация возможности привлечения любого специалиста для
удаленного консультирования;
- организация взаимодействия с органами социальной защиты,
образования, военными комиссариатами;
- оперативное получение медицинской информации о пациенте,
независимо от того, где он лечится или лечился раньше.
10.2. Автоматизация учета, контроля, анализа и управления
Процессы реструктуризации требуют интенсивного обмена
информацией между учреждениями здравоохранения, управлением
здравоохранения, страховыми компаниями, управлением социальной
защиты и другими структурными подразделениями. Возмещение затрат
на лечение пациента требует ведения полного учета оказанных
медицинских услуг. Снижение себестоимости лечения невозможно без
контроля использования дорогостоящих лекарств и расходных
материалов, эффективного использования коечного фонда и людских
ресурсов.
Такой объем информационных потоков можно обеспечить и
поддерживать только с помощью автоматизированной системы
управления и контроля на базе управления здравоохранения.
Создание данной системы предусматривает решение следующих
задач:
- Автоматизация ведения первичной медицинской документации;
- Автоматизация (оптимизация) распределения потоков больных;
- Автоматизация документооборота структурных подразделений;
- Автоматизация ведения статистической отчетности;
- Автоматизация управления лекарственным обеспечением;
- Автоматизация (оптимизация) контроля предоставления льгот
отдельным категориям граждан.
Внедрение данной системы позволит решить следующие проблемы:
- Оперативная оценка эффективности использования средств
бюджета города и ФОМС в отрасли здравоохранения, повышение степени
доступности информации о расходовании бюджетных средств.
- Разработка прогностических моделей управления и расчет
предполагаемого экономического эффекта.
- Оперативный анализ качества медицинской помощи, оказываемой в
учреждениях здравоохранения.
- Оперативный анализ экономической деятельности лечебных
учреждений.
- Оперативный анализ эффективности использования медицинской
техники.
- Контроль над соблюдением сроков пребывания больного в
стационаре.
- Организация автоматизированного учета назначения (в т.ч. его
обоснованности) и расходования лекарственных препаратов.
- Организация автоматизированного учета эффективности
использования коечного фонда.
- Организация автоматизированного расчета реальной нагрузки
медицинских работников, степень их участия в лечебном процессе,
распределения заработной платы.
- Организация постоянного мониторинга общественного мнения
(совместно с кафедрой организации здравоохранения, Дальневосточным
институтом психологии).
Система персонифицированного компьютерного мониторинга - это
современная перспективная технология контроля и управления
медицинской помощью, рационального распоряжения финансовыми
средствами отрасли здравоохранения. Постоянное поступление
информации по каналам компьютерной сети на сервер управления
здравоохранения позволит специалистам различного уровня
своевременно анализировать работу курируемых служб, получать
аналитическую информацию за любой заданный промежуток времени.
10.3. Автоматизация процессов планирования медицинской
помощи и ее ресурсного обеспечения
Автоматизация учета, контроля, анализа позволяет оптимизировать
дальнейший процесс планирования деятельности всех структурных
подразделений отрасли на основе единых научно обоснованных
алгоритмов:
- автоматизированный расчет потребности населения в медицинской
помощи (в зависимости от уровня заболеваемости, половозрастного
состава);
- автоматизированный расчет необходимых объемов амбулаторной и
стационарной медицинской помощи;
- автоматизированный расчет оптимальной структуры коечного
фонда;
- автоматизированный расчет ресурсного обеспечения деятельности
учреждений отрасли.
10.4. Обеспечение доступа персонала лечебных учреждении
и аппарата управления к базе специальной, справочной
и правовой информации
Решение задач реструктуризации невозможно без повышения уровня
обеспеченности специалистов информацией, организации возможности
оперативного доступа к информационно-справочным ресурсам.
Реализация этих задач обеспечивается следующими мероприятиями:
- Организация доступа врачебного персонала к Интернет-
библиотекам.
- Разработка (совместно с кафедрами института
усовершенствования врачей, медицинского института)
классификаторов, справочников, методических рекомендаций и
тиражирование их для ЛПУ.
- Создание и поддержка Internet сайта отрасли здравоохранения с
размещением информации о деятельности муниципальных лечебных
учреждений, юридических аспектах медицинской деятельности,
новостей медицины, новых методах диагностики и лечения, форумов
специалистов для обсуждения сложных вопросов, рекламы медицинских
учреждений и т.д.
- Организация юридических консультаций в области медицины.
- Организация центра обучения медицинских работников для работы
с информационными системами.
Внедрение современных информационных технологий позволит
получить экономический эффект за счет следующих источников:
- Снижение управленческих затрат (до 30%).
- Своевременное принятие оперативных управленческих решений.
- Рациональное распределение ресурсов отрасли.
- Повышение качества учета, планирования, контроля и
регулирования.
- Повышение прозрачности учета средств отрасли.
- Снижение эксплуатационных затрат.
- Повышение производительности труда персонала.
- Оптимизация кадрового состава учреждений здравоохранения.
- Оптимизация использования коечного фонда.
- Сокращение средних сроков лечения.
- Снижение расходов на неправильно назначенные обследования,
медикаменты и расходные материалы.
- Дифференцированный подход к доплатам медицинским работникам
(только при реальном перевыполнении плановых заданий).
- Сокращение должностей сотрудников, работающих с медицинской
документацией, за счет оптимизации процесса делопроизводства.
- Сокращение канцелярских и транспортных расходов за счет
организации электронной передачи данных.
- Самостоятельное обучение сотрудников работе с информационными
технологиями (устранение необходимости оплачивать обучение
сотрудников).
- Минимизация упущенного дохода.
- Формирование новых источников дохода отрасли.
- Снижение штрафных санкций при проверках КРУ.
- Повышение уровня медицинского обслуживания населения.
Опыт работы городов, в течение 7 - 8 лет использующих
информационные системы в лечебно-профилактических учреждениях
(Торжок, Томск), показал, что даже частичная информатизация
отрасли здравоохранения дает экономию ресурсов от нескольких сот
тысяч до 1,5 млн. рублей в год. Вложенные финансовые средства
окупаются в течение 2 - 3 лет после ввода готовой информационной
системы в эксплуатацию.
11. Мониторинг результатов реализации Концепции
В данном разделе Концепции планируется отслеживание процесса
совершенствования организации медицинской помощи как по данным
медицинской статистики (показатели здоровья прикрепленного
населения), так и с использованием маркерных показателей
деятельности различных служб.
С целью формирования системы мониторинга планируются следующие
мероприятия:
- Формирование перечня индикаторов для измерения промежуточных
и окончательных результатов реализации Концепции (минимальный и
максимальный набор);
- Разработка методики мониторинга реализации плана Концепции;
- Разработка плана по проведению сбора базовых показателей,
которые будут исходными параметрами мониторинга;
- Разработка показателей по оценке потенциальных социальных
последствий реализации Концепции;
- Формирование механизма корректировки стратегических подходов
на основе данных мониторинга.
Среди показателей, подлежащих мониторингу, основное место
занимают такие как динамика демографических показателей, основных
ресурсов здравоохранения (численность врачей, среднего
медицинского персонала, число больничных и амбулаторно-
поликлинических учреждений, показатели заболеваемости).
Для анализа первичной медицинской помощи включены такие
показатели как численность участковых врачей; среднее число
посещений поликлиники на одного жителя в год; динамика количества
вызовов скорой помощи и госпитализированных с участка,
обслуживаемого участковым врачом, и т.д.; число лиц, направленных
на круглосуточную госпитализацию; число амбулаторных операций;
средняя длительность ожидания консультации узким специалистом,
средняя длительность ожидания диагностических исследований, доля
числа посещений с профилактической целью, число посещений в
стационаре на дому на 1 участкового терапевта, количество
обращений за неотложной помощью и т.д.
Для анализа стационарной помощи подлежат мониторингу следующие
показатели: число больничных коек; уровень госпитализации; средняя
занятость койки; динамика количества коек, отделений по уровням
интенсивности лечебного процесса (интенсивные, долечивания,
реабилитации, долговременного пребывания, дома сестринского ухода
и т.д.); число повторно госпитализируемых больных; количество
хирургических операций в амбулаторных хирургических центрах
(стационары одного дня), доля операций по экстренным показаниям и
т.д.
Для изучения работы скорой помощи используются показатели:
число специализированных бригад; число лиц, которым оказана помощь
в амбулаторных условиях и при выездах; динамика числа вызовов
скорой помощи (перенос центра тяжести на первичное звено) и т.д.
12. Реестр отраслевых целевых программ
Реализация концепции развития муниципального здравоохранения г.
Хабаровска предусматривает разработку отраслевых целевых программ,
в соответствии с которыми будет организована работа по отдельным
направлениям концепции. Выполнение мероприятий по программе
ежегодно будет контролироваться руководителем программы.
Реестр отраслевых программ
---------------------------------T----------------T------T---------T---------¬
¦ Наименование ¦ Руководитель ¦Начало¦Пересмотр¦Окончание¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Здоровое детство и материнство ¦Аристова Г.А. ¦ 2005 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦ ¦Яхина О.А. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Артериальная гипертония. ¦Булдакова Т.И. ¦ 2005 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦Профилактика ИБС, инсультов и ¦Петричко Т.А. ¦ ¦ ¦ ¦
¦совершенствование медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи этим больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Сахарный диабет ¦Булдакова Т.И. ¦ 2005 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦ ¦Пьянкова Е.Ю. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Профилактика социально значимых ¦Скорик Т.М. ¦ 2005 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦заболеваний (онкология, ¦Яхина О.А. ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулез, ВИЧ-СПИД, ¦Мазурова Н.Б. ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания, передаваемые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦половым путем, наркомания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Кадры муниципального ¦Мусинова Т.А. ¦ 2005 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Государственные гарантии по ¦Топоровская Е.Л.¦ 2006 ¦ 1 г. ¦ 2010 ¦
¦предоставлению населению ¦Белозерова Е.В. ¦ ¦ ¦ ¦
¦бесплатной медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Структурная реорганизация и ¦Скорик Т.М. ¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦развитие муниципального ¦Топоровская Е.Л.¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(амбулаторно-поликлинические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждения, скорая медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь, стационары) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Качество медицинской помощи ¦Репина Г.Д. ¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Информатизация здравоохранения и¦Топоровская Е.Л.¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦автоматизация системы управления¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Обновление и развитие основных ¦Землянская Н.Д. ¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦фондов ¦Сенатор Н.Г. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Руденко О.В. ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Контроль над хроническими ¦Булдакова Т.И. ¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦управляемыми заболеваниями: ¦Поступаева Е.В. ¦ ¦ ¦ ¦
¦обструктивные болезни легких, ¦Жарская Ф.С. ¦ ¦ ¦ ¦
¦эпилепсия, ревматоидный артрит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деформирующий артроз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+------+---------+---------+
¦Реализация социальных гарантий ¦Мазурова Н.Б. ¦ 2006 ¦ 3 г. ¦ 2010 ¦
¦при получении отдельных видов ¦Репина Г.Д. ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(диспансеризация, лекарственное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечение, зубопротезирование,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санаторно-курортное лечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дорогостоящие виды медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи, особые условия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пребывания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+----------------+------+---------+----------
|
