МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 14 марта 2006 г. N 74
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях выполнения организационных мероприятий по реализации
приказа министерства здравоохранения Хабаровского края от
24.10.2005 N 307 "Об утверждении Концепции и плана мероприятий по
реализации Концепции управления качеством медицинской помощи",
распоряжения Губернатора Хабаровского края от 23.01.2006 N 9-р "О
создании межведомственной комиссии" и введения на территории
Хабаровского края единого порядка осуществления ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи приказываю:
1. Утвердить прилагаемое Положение о контроле качества
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Хабаровского края
(далее - Положение).
2. Главным врачам краевых государственных учреждений
здравоохранения, главным штатным и внештатным специалистам-
экспертам министерства здравоохранения Хабаровского края:
2.1. Обеспечить контроль за исполнением настоящего приказа в
подведомственных учреждениях здравоохранения.
2.2. Организовать работу по контролю качества медицинской
помощи в соответствии с Положением, утвержденным настоящим
приказом.
3. Рекомендовать руководителям органов управления
здравоохранением муниципальных образований края:
3.1. Принять к руководству настоящий приказ и обеспечить его
исполнение в подведомственных учреждениях здравоохранения.
3.2. Организовать работу по контролю качества медицинской
помощи в соответствии с Положением, утвержденным настоящим
приказом.
4. Рекомендовать исполнительному директору Хабаровского
краевого фонда обязательного медицинского страхования Максимовой
Н.Н.:
4.1. Организовать экспертизу качества медицинской помощи в
соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом.
4.2. При заключении договоров со страховыми медицинскими
организациями руководствоваться Положением, утвержденным настоящим
приказом.
4.3. Разработать до 01.06.2006 единую форму экспертного
заключения с целью создания системы учета результатов экспертизы
качества оказания медицинской помощи.
4.4. Обеспечить мониторинг результатов вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи, проводимой страховыми
медицинскими организациями.
4.5. Обеспечить предоставление в министерство здравоохранения
Хабаровского края информации по результатам экспертизы,
проведенной по обращениям граждан, а также обобщенной информации о
результатах вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Директору государственного учреждения здравоохранения
"Медицинский информационно-аналитический центр" Витько В.П. при
подготовке материалов к коллегии по итогам деятельности учреждений
здравоохранения края представлять в министерство здравоохранения
Хабаровского края информацию по оценке деятельности системы
здравоохранения края, муниципальных образований, а также краевых
учреждений здравоохранения.
6. Первому заместителю министра здравоохранения Хабаровского
края Балабкину И.В.:
6.1. Обеспечить организационно-методическое руководство по
организации контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Хабаровского края.
6.2. В течение 2006 года провести выборочные проверки
учреждений здравоохранения края по выполнению настоящего приказа.
Информацию по итогам проверок заслушать на заседании краевой
клинико-экспертной комиссии.
7. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения
Хабаровского края от 06.10.2004 N 301 "Об утверждении Временного
положения о контроле качества медицинской помощи на территории
Хабаровского края".
8. Информацию о выполнении приказа предоставлять в министерство
здравоохранения Хабаровского края вместе с годовым отчетом.
9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя министра здравоохранения Хабаровского края
И.В.Балабкина.
Министр
Н.Д.Халилов
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 14 марта 2006 г. N 74
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с
Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Приказом
Минздрава Российской Федерации и Федерального ФОМС от 24.10.1996 N
363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации", Законом Хабаровского края от
29.06.2005 N 279 "Об осуществлении контроля за соблюдением
стандартов медицинской помощи", приказом министерства
здравоохранения Хабаровского края от 24.10.2005 N 307 "Об
утверждении Концепции и плана мероприятий по реализации Концепции
управления качеством медицинской помощи" и другими действующими
нормативными правовыми актами.
1.2. Целью настоящего Положения является утверждение на
территории Хабаровского края на основе единых организационных и
методических принципов порядка проведения ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой населению учреждениями здравоохранения независимо
от их ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами,
занимающимися частной медицинской практикой. Положение определяет
механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения
здравоохранения за объем и качество предоставляемых медицинских
услуг в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации и условиями договора на предоставление медицинских
услуг.
1.3. Основными задачами для введения на территории единого
порядка контроля качества медицинской помощи являются:
- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской
помощи и использованию результатов экспертизы при разрешении
споров между участниками обязательного медицинского страхования,
участниками добровольного медицинского страхования и т.п., как во
внесудебном, так и в судебном порядке;
- обеспечение единой политики в вопросах подготовки,
переподготовки и повышения квалификации медицинских работников;
- осуществление постоянного ведомственного и вневедомственного
контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи;
- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи
медицинских работников, профессиональных объединений врачей,
граждан, а также иных организаций и лиц, участвующих в системе
ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи;
- выявление и устранение причин, препятствующих соблюдению
стандартов, качественному оказанию медицинской помощи;
предупреждение причинения, в ходе предоставления медицинской
помощи, вреда (ущерба) пациенту;
- установление обстоятельств, являющихся основанием для
применения мер юридической ответственности к медицинским
учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении
договорных обязательств, принимаемых ими в отношении качества и
условий оказания медицинских услуг;
- установление обстоятельств, являющихся основанием для
применения мер по возмещению вреда, причиненного жизни или
здоровью застрахованных;
- управление качеством медицинской помощи, направленное на
непрерывное повышение его уровня.
1.4. Целью осуществления ведомственного и вневедомственного
контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав
пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема при
надлежащем качестве и безопасности медицинской помощи,
соответствие оказываемой медицинской помощи утвержденным
стандартам.
1.5. Субъекты правоотношений
Действие Положения распространяется на субъекты, участвующие в
реализации Территориальной программы государственных гарантий
оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской
помощи, оказании медицинской помощи по договорам добровольного
медицинского страхования и платным медицинским услугам.
К субъектам относятся:
- министерство здравоохранения Хабаровского края;
- органы управления здравоохранением муниципальных образований;
- учреждения здравоохранения;
- страховые медицинские организации (далее - СМО);
- Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ХКФОМС), филиалы фонда;
- ГУ - Хабаровское региональное отделение ФСС РФ (далее ГУ-ХРО
ФСС РФ);
- Управление Росздравнадзора по Хабаровскому краю;
- Территориальное управление Роспотребнадзора по Хабаровскому
краю;
- правоохранительные органы;
- медицинский персонал;
- пациенты;
- иные заинтересованные организации.
1.6. Объекты контроля:
- профессиональный уровень медицинского персонала;
- лекарственные средства и изделия медицинского назначения;
- оборудование учреждений здравоохранения в соответствии с
табелем оснащения;
- качество лечебного питания;
- медицинская помощь, представляющая комплекс профилактических,
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий;
1.7. Система контроля КМП включает следующие элементы:
- оценку соответствия организации медицинской деятельности
учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных
правовых актов, лицензионным требованиям и условиям;
- оценку уровня профессиональной подготовки врачей и средних
медицинских работников, обеспечение требований к аттестации
медицинского персонала;
- оценку состояния и использования материально-технических
ресурсов;
- обеспечение учреждений здравоохранения ЛС и ИМН в
соответствии со стандартами;
- оценку обеспечения питанием пациентов, находящихся на
стационарном лечении, в соответствии с установленными нормами;
- экспертизу качества оказания медицинской помощи пациенту;
- установление причин и условий, определяющих ненадлежащее
качество медицинской помощи;
- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном
иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, учреждении
здравоохранения, регионе);
- принятие на основе анализа полученной информации решений,
направленных на создание благоприятных условий для оказания
качественной медицинской помощи;
- обоснование выбора наиболее оптимального варианта решения
проблемы улучшения качества медицинской помощи;
- контроль реализации управленческих решений и проведение, в
случае необходимости, корректировочных мероприятий.
1.8. Методика оценки качества медицинской помощи
На территории Хабаровского края разработаны единые подходы к
оценке качества медицинской помощи. Технология оценки деятельности
системы здравоохранения и учреждений здравоохранения проводится в
соответствии с методическими рекомендациями "Методика интегральной
оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений
здравоохранения", утвержденными приказом министра здравоохранения
Хабаровского края. Экспертиза качества оказания медицинской помощи
проводится в соответствии с клинико-экономическими стандартами,
утвержденными приказом министра здравоохранения Хабаровского края.
До введения клинико-экономических стандартов по другим
заболеваниям оценка качества оказания медицинской помощи
проводится по утвержденным и согласованным с Хабаровским КФОМС
клинико-статистическим группам.
2. Ведомственный и вневедомственный контроль качества
медицинской помощи
Деятельность и взаимодействие субъектов системы управления КМП
осуществляется в соответствии с действующим федеральным
законодательством и законодательством Хабаровского края, а также
на основе договоров и соглашений между субъектами о взаимодействии
по координации вопросов обеспечения контроля качества и
безопасности медицинской помощи на территории Хабаровского края.
Координатором организации работы по осуществлению контроля
качества медицинской помощи в Хабаровском крае является
межведомственная комиссия по взаимодействию и координации
деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края и
территориальных органов федеральных органов исполнительной власти
по вопросам организации качественной, доступной и безопасной
медицинской помощи на территории Хабаровского края. Положение о
комиссии утверждено распоряжением Губернатора Хабаровского края от
23.01.2006 N 9-р "О создании межведомственной комиссии", состав
комиссии - приказом министра здравоохранения Хабаровского края от
30.01.2006 N 20 "О реализации распоряжения Губернатора
Хабаровского края от 23.01.2006 N 9-р".
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
Под системой ведомственного контроля качества медицинской
помощи понимается контроль, осуществляемый должностными лицами и
специалистами органов управления здравоохранением, руководителями
учреждений здравоохранения и их структурных подразделений,
врачебными (клинико-экспертными) комиссиями учреждений
здравоохранения и органов управления здравоохранением.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи
должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно
получать необходимую для управления информацию.
2.1.1. Виды ведомственного контроля:
1) Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на
основании действующих отраслевых, территориальных нормативных
документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:
- оказания медицинской помощи населению;
- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;
- организации лечебного питания;
- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов
управления здравоохранением, руководителя учреждения и т.д.
2) Целевой контроль предусматривает реализацию определенной
цели, которая выявляет причину отклонения от стандартов:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-
технических ресурсов;
- анализ летальности;
- анализ ятрогенных осложнений;
- анализ послеоперационных осложнений;
- анализ жалоб пациентов и т.д.
3) Предупредительный контроль оценивает:
- уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для
пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской
помощи;
- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике
внутрибольничных инфекций;
- рациональное использование лекарственных средств;
- результаты эпидемиологического мониторинга;
- анализ анкетирования больных на удовлетворенность качеством
оказанной медицинской помощи.
4) Контроль результата - заключительная экспертиза процесса
оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи
должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно
получать необходимую для управления информацию.
2.1.2. Технология контроля качества в медицинском учреждении
Уровни медицинской помощи:
- медсестра (фельдшер) - больной;
- врач - больной;
- структурное подразделение учреждения здравоохранения
(кабинет, отделение);
- учреждение здравоохранения;
- система здравоохранения (город, район, край).
Уровни ведомственного контроля:
- самоконтроль (лечащий врач, медицинская сестра);
- первый (заведующий отделением, старшая медицинская сестра
отделения);
- второй (заместители главного врача: по клинико-экспертной,
лечебной, поликлинической работе, заместитель главного врача по
хозяйственной части и экономическим вопросам, главная медицинская
сестра больницы);
- третий (врачебная (клинико-экспертная) комиссия учреждения
здравоохранения);
- четвертый (клинико-экспертная комиссия органа управления
здравоохранением муниципального образования);
- пятый (клинико-экспертная комиссия министерства
здравоохранения Хабаровского края).
Самоконтроль
Контроль КМП осуществляется лечащими врачами учреждений
здравоохранения независимо от их уровня, профиля, ведомственной
принадлежности и формы собственности.
Лечащий врач в соответствии с нормативными документами
обеспечивает контроль КМП на всех этапах лечебно-диагностического
процесса. Это определяет его особую роль в экспертном процессе. От
лечащего врача зависит проведение лечебно-диагностического
процесса надлежащего качества.
Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе
имеющихся стандартов оказания медицинской помощи, алгоритмов
действия, протоколов ведения больных, клинико-статистических групп
и т.п.
Лечащий врач с согласия больного или его законного
представителя организует своевременное и квалифицированное
обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-
диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные
Министерством здравоохранения и социального развития РФ методы
диагностики, лечения и лекарственные средства.
Обязанности по контролю КМП в учреждении здравоохранения
возлагаются на заведующих отделениями, заместителей главного врача
по лечебной и клинико-экспертной работе, главную медицинскую
сестру.
Первый уровень ведомственного контроля
Осуществляют заведующие отделениями, главные (старшие)
медицинские сестры.
Основными задачами первого уровня контроля являются:
- оценка уровня качества оказания медицинской помощи,
соблюдение стандартов;
- соблюдение требований к качеству оформления и ведению
медицинской документации;
- контроль качества выполнения диагностических технологий в
соответствии с требованиями;
- анализ и оценка деятельности врачей отделения;
- выявление дефектов и принятие мер по их устранению и
предупреждению.
Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую
экспертизу всех законченных случаев госпитализации (100%) в
течение месяца.
Особому контролю подлежат случаи:
- летальные исходы;
- внутрибольничное инфицирование;
- осложнения, в т.ч. лекарственной терапии, поствакцинальные;
- расхождения диагнозов;
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- жалобы пациентов на качество оказания медицинской помощи;
- повторные госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение одного года;
- удлиненные и укороченные сроки лечения на 30% и более;
- запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулеза;
- несвоевременное представление больных на врачебную (клинико-
экспертную) комиссию, медико-социальную экспертизу.
Старшая медицинская сестра отделения оценивает:
- ведение медицинской документации средним медицинским
персоналом;
- соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режимов;
- соблюдение лечебно-охранительного режима;
- соблюдение технологии сестринских манипуляций;
- соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;
- соблюдение технологии забора материала для лабораторных
исследований;
- проведение обучения среднего и младшего медицинского
персонала в отделениях;
- уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам
инфекционной безопасности;
- проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизацию;
- организацию работы младшего медицинского персонала.
Участвует:
- в проведении административных обходов с главным врачом и его
заместителями;
- в проведении целенаправленного обхода - при наличии жалоб.
Второй уровень ведомственного контроля - уровень заместителя
главного врача
Заместители главного врача проводят:
- оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с
утвержденными стандартами;
- соблюдение требований к качеству оформления и ведению
медицинской документации;
- контроль качества выполнения диагностических технологий в
соответствии с требованиями;
- выявление и анализ выявленных дефектов; принятие мер по их
устранению и предупреждению;
- оценку организации лечебного питания, противоэпидемического
режима;
- оценку обеспечения и использования лекарственных средств и
изделий медицинского назначения подразделений и учреждения в
целом;
- оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания
медицинской помощи;
- организуют экспертизу сложных клинико-экспертных случаев;
- проводят анализ работы структурных подразделений по
качественным и количественным показателям.
Контроль качества оказания медицинской помощи проводится в
стационаре в 100%, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не
менее 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение квартала, не
включая случаи обязательной экспертизы.
Совместно с руководителями подразделений, заместители главного
врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой
мероприятий по улучшению КМП, что оформляется протоколом и
является второй ступенью контроля качества.
Третий уровень ведомственного контроля - врачебная (клинико-
экспертная) комиссия учреждения здравоохранения
Типовое Положение о врачебной (клинико-экспертной) комиссии
утверждено приказом министра здравоохранения Хабаровского края.
Врачебная (клинико-экспертная) комиссия осуществляет свою
деятельность в соответствии с положением, утвержденным
руководителем учреждения здравоохранения. Врачебная (клинико-
экспертная) комиссия:
- организует разработку положения о контроле качества
медицинской помощи в учреждении и других методических и
руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;
- оценивает деятельность подразделений и учреждения в целом
путем сравнения достигнутых результатов с утвержденными
интегральными показателями деятельности учреждений
здравоохранения;
- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного
контроля КМП с отработкой мероприятий по улучшению системы
контроля КМП;
- разрабатывает мероприятия по повышению КМП;
- ежегодно передает сведения о результатах внутриведомственного
контроля КМП в вышестоящую организацию (органы управления
здравоохранением территории).
Результаты работы врачебной (клинико-экспертной) комиссии
оформляются протоколом и представляются руководителю учреждения
здравоохранения для принятия управленческих решений (указание,
приказ и др.).
Руководителям учреждений здравоохранения необходимо
предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества
работы с учетом внедрения новых технологий.
Результаты внутриведомственного контроля КМП не могут быть
использованы для экономических санкций при расчетах со страховыми
медицинскими организациями и Хабаровским краевым фондом
обязательного медицинского страхования.
Четвертый уровень ведомственного контроля - клинико-экспертная
комиссия органа управления здравоохранением муниципального
образования
Типовое Положение о комиссии утверждено приказом министра
здравоохранения Хабаровского края. Клинико-экспертная комиссия
органа управления здравоохранением муниципального образования
создается приказом руководителя органа управления здравоохранением
муниципального образования.
Источником информации являются материалы третьего уровня
контроля качества медицинской помощи, результаты проверок
учреждений здравоохранения, заявления и жалобы граждан, данные
социологических опросов.
Комиссия:
- осуществляет организационно-методическое руководство
деятельностью подведомственных учреждений здравоохранения в части
организации контроля КМП;
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по
наиболее значимым вопросам контроля качества организации, оказания
и финансирования медицинской помощи подведомственными учреждениями
здравоохранения;
- проводит комиссионные экспертизы КМП при спорных ситуациях,
жалобах (обращениях) пациентов и иных лиц;
- анализирует деятельность подведомственных учреждений
здравоохранения по контролю КМП (по данным отчетов клинико-
экспертных комиссий учреждений здравоохранения);
- формирует информационную базу по результатам КМП;
- ежегодно предоставляет в министерство здравоохранения
Хабаровского края отчет о результатах деятельности по контролю
КМП.
Пятый уровень контроля - клинико-экспертная комиссия
министерства здравоохранения Хабаровского края
Министерство здравоохранения Хабаровского края осуществляет
организационно-правовое и инструктивно-методическое регулирование
деятельности по экспертизе КМП в подведомственных ему учреждениях
здравоохранения Хабаровского края.
Положение о клинико-экспертной комиссии, состав комиссии
утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края.
Источником информации являются материалы третьего и четвертого
уровней контроля качества медицинской помощи, результаты проверок
учреждений здравоохранения Хабаровского края, заявления и жалобы
граждан, поступившие в министерство здравоохранения Хабаровского
края, данные социологических опросов.
Клинико-экспертная комиссия министерства здравоохранения
Хабаровского края:
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по
наиболее значимым вопросам контроля КМП;
- проводит при спорных ситуациях, жалобах пациентов и иных лиц
комиссионные экспертизы КМП;
- анализирует деятельность подведомственных учреждений
здравоохранения по контролю КМП (по данным отчетов клинико-
экспертных комиссий органов управления здравоохранением
территорий);
- готовит экспертные заключения и управленческие решения по
устранению системных для здравоохранения края причин ненадлежащего
состояния КМП;
- планирует, организует и координирует работу по улучшению КМП
и обеспечению права граждан на медицинскую помощь надлежащего
качества;
- планирует совместно с ГОУДПО "ИПКСЗ" проведение подготовки и
переподготовки специалистов по экспертизе КМП для учреждений
здравоохранения края;
- формирует регистр экспертов КМП.
2.1.3. Кратность осуществления ведомственного контроля
качества:
----T-------------------------------------T--------T-------------¬
¦ N ¦ Элементы контроля ¦Уровень ¦Периодичность¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 1.¦Оценка состояния и использование ¦1, 3 ¦1 раз в год ¦
¦ ¦кадровых и материально-технических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ресурсов ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 2.¦Организация и соблюдение ¦1 - 2, ¦1 раз в месяц¦
¦ ¦санитарно-противоэпидемического ¦3 ¦1 раз в 6 ¦
¦ ¦режима ¦ ¦месяцев ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 3.¦Организация лечебного питания ¦1 - 2, ¦1 раз в месяц¦
¦ ¦ ¦3 ¦1 раз в 6 ¦
¦ ¦ ¦ ¦месяцев ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 4.¦Организация и контроль обеспечения, ¦1 - 3 ¦1 раз в месяц¦
¦ ¦использования лекарственных ¦ ¦ ¦
¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 5.¦Экспертиза временной ¦1 - 3 ¦Ежедневно ¦
¦ ¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 6.¦Организация работы параклинических ¦1 - 2, ¦1 раз в месяц¦
¦ ¦служб ¦3 ¦1 раз в 6 ¦
¦ ¦ ¦ ¦месяцев ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 7.¦Экспертиза процесса оказания ¦1 - 3 ¦Постоянно ¦
¦ ¦медицинской помощи конкретным ¦ ¦ ¦
¦ ¦пациентам (соблюдение стандартов) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 8.¦Анализ показателей, характеризующих ¦1 - 3 ¦1 раз в месяц¦
¦ ¦эффективность работы служб ¦ ¦ ¦
¦ ¦(интегральные показатели) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦ 9.¦Степень удовлетворенности пациентов ¦2 - 3 ¦1 раз в ¦
¦ ¦оказываемой медицинской помощью ¦ ¦квартал ¦
¦ ¦(обоснованные жалобы пациентов на ¦ ¦ ¦
¦ ¦качество лечения и по поводу ¦ ¦ ¦
¦ ¦деонтологии) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦10.¦Принятие, на основе анализа ¦3 ¦Постоянно ¦
¦ ¦полученной информации, решений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦направленных на создание ¦ ¦ ¦
¦ ¦благоприятных условий для оказания ¦ ¦ ¦
¦ ¦качественной медицинской помощи; ¦ ¦ ¦
¦ ¦выбор наиболее рациональных ¦ ¦ ¦
¦ ¦управленческих решений ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+--------+-------------+
¦11.¦Контроль реализации управленческих ¦3 ¦Постоянно ¦
¦ ¦решений и проведение в случае ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимости корректировочных ¦ ¦ ¦
¦ ¦мероприятий ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------+--------+--------------
2.1.4. Перечень документов по организации работы по контролю
качества
Учреждение здравоохранения должно иметь:
- Устав;
- лицензию на право осуществления медицинской и
фармацевтической деятельности;
- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ списка II;
- лицензию на право осуществления деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ списка III;
- свидетельство об участии лаборатории в Федеральной системе
внешнего контроля качества;
- комплексный годовой план работы и годовой конъюнктурный отчет
за предыдущий год;
- штатное расписание;
- должностные инструкции на весь персонал и приказ по
учреждению здравоохранения о курации служб заместителями главного
врача;
- план повышения квалификации персонала;
- правила внутреннего трудового распорядка;
- приказы об организации комиссий и их составе, положение о
структурных подразделениях, комиссиях (в том числе: врачебной
(КЭК), КИЛИ, по профилактике внутрибольничных инфекций и другие);
- протоколы заседаний комиссий;
- журнал формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной
деятельности в ЛПУ";
- журнал учета инфекционных заболеваний;
- стандарты (клинико-статистические группы) медицинской помощи;
- журналы совещаний (планерок) главного врача и протоколы
конференций;
- графики административных обходов руководителей (главного
врача и его заместителей);
- графики дежурств ответственных администраторов;
- руководящие документы медицинского учреждения (приказы);
- договоры по службам (в т.ч. с кафедрами ДВГМУ, ГОУДПО
"ИПКСЗ");
- журнал входящей и исходящей корреспонденции;
- книга учета приема посетителей;
- книга учета жалоб и обращений;
- книга приема телефонограмм;
- картотека контроля выполнения приказов и распоряжений органов
управления здравоохранением и руководства учреждения
здравоохранения.
Заведующие лечебными отделениями и службами должны иметь:
- нормативные документы по службе, в т.ч. приказы по
учреждению, инструкции, методические рекомендации;
- должностные обязанности на весь персонал (с подписями
исполнителей), штаты и кадры отделения (службы), данные о
квалификации работающего персонала;
- годовые планы работы отделения, в т.ч. совместные с кафедрой
(по совершенствованию работы, по повышению квалификации, по
оснащению и т.п.);
- копию договора с кафедрой о совместной работе (ведение
больных, дежурства);
- графики работы персонала;
- график отпусков;
- конъюнктурные отчеты о работе отделения (службы) за последние
три года с анализом деятельности, расхождений диагнозов,
осложнений и др.;
- протоколы экспертной оценки, карты оценок КМП;
- журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению
квалификации;
- журнал обхода отделений администрацией учреждения
здравоохранения и - отдельно - заведующим отделением;
- книгу регистрации жалоб и заявлений;
- стандарты (клинико-статистические группы и т.п.) по
отделению.
2.2. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи
Участниками вневедомственной экспертизы КМП являются:
экспертные структурные подразделения Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования и его филиалов,
застрахованный гражданин, страхователь, медицинские учреждения
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
врач, страховые медицинские организации, врачи-эксперты,
экспертные комиссии различных уровней, экспертные организации.
Участниками вневедомственной экспертизы КМП по соглашению могут
быть: ГУ - Хабаровское региональное отделение ФСС РФ, управление
Росздавнадзора по Хабаровскому краю, управление Роспотребнадзора
по Хабаровскому краю, ФГУ "Главное бюро МСЭ по Хабаровскому краю",
а также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан -
потребителей медицинских услуг и иные заинтересованные организации
и должностные лица в пределах своей компетенции.
Участники вневедомственной экспертизы КМП имеют права и
обязанности, несут ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации с учетом правового
положения каждого из них.
Координатором деятельности участников вневедомственной
экспертизы КМП в системе ОМС является Хабаровский краевой фонд
обязательного медицинского страхования.
Межведомственным координатором деятельности участников системы
обеспечения и контроля качества медицинской помощи является
межведомственная комиссия по взаимодействию и координации
деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края и
территориальных органов федеральных органов исполнительной власти
по вопросам организации качественной, доступной и безопасной
медицинской помощи на территории Хабаровского края, утвержденная
распоряжением Губернатора Хабаровского края от 23.01.2006 N 9-р.
2.2.1. Организация вневедомственного контроля
Виды вневедомственного контроля
Вневедомственная экспертиза объемов и КМП, осуществляемая в
рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по
ОМС, включает в себя:
1) Предупредительный контроль с целью недопущения случаев
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и нецелевого,
нерационального использования средств ОМС:
- определение объемов медицинской помощи исходя из реальной
потребности населения в стационарной, амбулаторно-поликлинической
и стационарзамещающей помощи для формирования территориальной
программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской
помощи;
- анализ показателей, в том числе финансовых нормативов,
характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- согласование стандартов качества, разработанных медицинским
учреждением;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным
пациентам в режиме реального времени (текущая экспертиза);
- контроль доступности, обоснованности и условий оказания
медицинской помощи;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской
помощью.
2) Ретроспективный контроль выполнения условий договора на
оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным, который
включает:
- контроль счетов-реестров всех законченных случаев лечения
(страховая, медико-страховая экспертиза);
- контроль КМП 100% законченных случаев лечения (медико-
экономическая экспертиза);
- углубленную экспертизу объема и КМП силами внештатных
экспертов;
- выявление и обоснование дефектов и других факторов,
оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение
качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей учреждений
здравоохранения и органов управления здравоохранением,
направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих
повышению качества и эффективности медицинской помощи.
Виды экспертиз
1. Первичная экспертиза реестров (проводится штатными
экспертами):
1.1. Страховая экспертиза (первого уровня - 100% реестров);
1.2. Медико-страховая (второго уровня - реестры с выявленными
рисками).
2. Специализированная (проводится штатными и (или) внештатными
экспертами):
- медико-экономическая,
- плановая (тематическая, текущая, ретроспективная),
- внеплановая.
3. По обращениям граждан (единичная).
4. По инициативе (единичная, массив).
Таким образом, система вневедомственной ЭКМП формируется из
уровней:
1 уровень - страховая экспертиза счетов-реестров.
2 уровень - медико-страховая экспертиза счетов-реестров.
3 уровень - медико-экономическая экспертиза по медицинской
документации.
4 уровень - экспертиза качества медицинской помощи.
Порядок проведения первичного экспертного контроля качества
медицинской помощи
Первичный экспертный контроль проводится по данным
предъявленных к оплате счетов-реестров за оказанные медицинские
услуги штатными специалистами филиалов фонда и страховых
медицинских организаций с использованием автоматизированных
компьютерных скрининговых систем и неавтоматизированным способом.
Первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все
счета путем сплошной (100%) выборки в автоматизированном режиме с
целью выявления рисков в соответствии с Положением об
информационной поддержке организации взаиморасчетов в системе ОМС
Хабаровского края.
Реестры с выявленными рисками подлежат возврату в учреждение
здравоохранения для доработки или дальнейшей экспертизе на
следующих уровнях.
Врачами-организаторами филиалов фонда ОМС и СМО проводится
медико-страховая экспертиза второго уровня реестров со следующими
рисками, выявленными в результате страховой экспертизы:
- неправильное кодирование медицинских услуг, несоответствие их
группам стандартов КСГ (непрофильная, необоснованная
госпитализация);
- случаи смерти на дому при острых и обострениях хронических
заболеваний поликлинических больных;
- случаи длительных сроков лечения в поликлинике;
- отклонения сроков госпитализации более 40% от стандартов
качества КСГ;
- результат лечения в стационаре - летальный, ухудшение;
- исход заболевания - перевод в другое отделение или учреждение
здравоохранения;
- первичный выход на инвалидность;
- наличие осложнения;
- повторные госпитализации с одним и тем же заболеванием в
течение года;
- законченные случаи амбулаторного лечения с числом посещений
более 10.
В ходе проведения экспертизы второго уровня путем сопоставления
и анализа данных, содержащихся в реестре, врач-организатор решает
вопросы оплаты данных реестров или необходимости проведения
углубленной экспертизы с использованием первичных медицинских
документов.
В результате проведения страховой и медико-страховой экспертизы
первого и второго уровней формируются файлы с реестрами:
- с ошибками, который (файл с реестрами) возвращается в
учреждение здравоохранения для исправления;
- с реестрами, подлежащими оплате полностью;
- с реестрами, которые передаются для проведения экспертизы
качества медицинской помощи штатными или внештатными экспертами.
Результаты данного этапа экспертизы оформляются письменно и
доводятся до сведения заинтересованных лиц.
Порядок проведения специализированной вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи
Специализированная экспертиза качества медицинской помощи
проводится штатными и внештатными экспертами с использованием
первичных медицинских и учетно-статистических документов
учреждений здравоохранения.
Начальный этап специализированной ЭКМП - это медико-
экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи с
рисками, выявленными на этапе медико-страховой экспертизы.
Проводится штатными экспертами-организаторами, специалистами
страховой медицинской организации и ХКФОМС и его филиалов. Поводом
для проведения медико-экономической экспертизы является и
перевыполнение учреждением здравоохранения в целом или его
отделениями плановых объемов медицинской помощи за календарный
период.
Целью медико-экономической экспертизы (МЭЭ) является решение
вопроса о сумме оплаты за лечение данного больного: по полному,
неполному тарифу или об отказе в оплате.
При необходимости для решения вопроса эксперт-организатор
запрашивает медицинские документы от учреждения здравоохранения. В
ходе проверки оцениваются полнота соблюдения стандарта качества
(клинико-статистической группы), ресурсоемкость проведенного
лечения, проводится отбор медицинских документов для экспертизы
внештатными экспертами.
По итогам МЭЭ оформляется решение о сумме оплаты каждого из
проверенных реестров и о применении штрафных санкций (в
соответствии с решением краевой комиссии по тарификации
медицинских услуг).
В ходе проведения МЭЭ штатным экспертом отбираются медицинские
документы больных, которым оказана медицинская помощь
ненадлежащего качества, для проведения ЭКМП внештатными
экспертами.
Таким образом, ЭКМП складывается из нескольких этапов:
страховая - медико-страховая - медико-экономическая - экспертиза
качества внештатными экспертами.
Кроме этого, КМП может оцениваться в ходе плановых и
внеплановых проверок учреждений здравоохранения.
Порядок проведения планового, целевого и внепланового
вневедомственного контроля выполнения договорных обязательств
Контроль объемов, КМП и условий оказания бесплатной медицинской
помощи проводится экспертами подразделений страховой медицинской
организации, ХКФОМС и его филиалов как самостоятельно, так и по
запросу страхователей, органов управления здравоохранением,
учреждений здравоохранения, по обращениям граждан, других
заинтересованных субъектов. Кроме того, ЭКМП может назначаться
судами и рядом других организаций.
1. Поводами для плановой и целевой экспертиз являются:
- перевыполнение учреждением здравоохранения или его
подразделениями плановых объемов медицинской помощи;
- контроль качества лекарственной помощи;
- случаи с летальными результатами лечения больных
трудоспособного возраста;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от
средних более 40%;
- случаи с расхождением заключительного клинического и
патологоанатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников
или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью
качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи;
- обращение учреждения здравоохранения или частнопрактикующего
врача для получения лицензии на право заниматься медицинской
деятельностью;
- обращение страхователя, страховой медицинской организации или
ХКФОМС и его филиалов в связи с предъявлением им требования
застрахованного лица о возмещении ему материального и (или)
морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи
ненадлежащего качества;
- обращение в страховую медицинскую организацию или ХКФОМС и
его филиалы в связи с предъявлением к учреждению здравоохранения
или частнопрактикующему врачу иска о возмещении убытков,
причиненных при оказании гражданину медицинской помощи
ненадлежащего качества;
- обращение любого из участников, указанных в настоящем пункте,
при оспаривании результатов ранее проведенной ведомственной или
вневедомственной экспертизы либо в связи с рассмотрением в суде
иска о защите чести, достоинства или деловой репутации;
- обращение иных лиц и в иных целях, не противоречащих закону и
нормам нравственности и не направленных на нарушение прав и
охраняемых законом интересов других лиц.
2. Решение о проведении плановой и целевой проверки оформляется
изданием распоряжения (приказа) исполнительного директора ХКФОМС
или директора СМО, которым утверждается программа проверки.
Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком,
составленным на 1 год, утвержденным страховой медицинской
организацией, согласованным с руководителем учреждения
здравоохранения и ХКФОМС. Кратность плановых проверок не должна
превышать 1 раза в квартал. С целью снижения общего количества
плановых проверок, проводимых в учреждениях здравоохранения,
руководитель учреждения имеет право предлагать график совмещенных
проверок разных СМО. Данный график доводится до сведения
управления здравоохранением.
3. Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от назначенного
срока проведения ЭКМП уведомляет учреждение здравоохранения о
планируемой экспертной проверке и направляет в учреждение
здравоохранения решение о проведении экспертизы установленной
формы.
4. Организатором экспертизы:
- доводятся до сведения администрации учреждения
здравоохранения задачи и порядок проведения экспертизы в
медицинском учреждении;
- осуществляется подбор представительной выборки медицинской
документации (по работе врача, отделения, нозологической форме и
т.п.) в соответствии с установленными задачами экспертизы;
- проводится сбор дополнительной информации о диагностических,
лечебных и кадровых ресурсах учреждения здравоохранения для
анализа соответствия состояния КМП реальным возможностям
учреждения;
- назначается эксперт или формируется группа экспертов КМП,
состав и количество которых определяются анализируемой
нозологической формой (терапевты, хирурги или врачи разных
специальностей), объемом выборки медицинской документации и
сроками проведения ЭКМП.
5. На время экспертной проверки администрация учреждения
здравоохранения обязана предоставить врачу-организатору или
эксперту всю необходимую документацию, включая статистические,
учетные и медицинские документы, обеспечить условия для работы.
Организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:
- медицинские карты амбулаторного больного (или их копии) на
срок не более 20 дней;
- медицинские карты стационарного больного (или копии) на срок
не более 30 дней.
Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер
медицинского документа, Ф.И.О. больного, срок изъятия. Акт
подписывается представителями экспертной организации и учреждения
здравоохранения. При удлинении сроков ЭКМП уведомляется учреждение
здравоохранения.
6. Во время проведения ЭКМП могут быть выполнены следующие
работы:
- каждым экспертом анализируются переданные ему медицинские
документы, выявляются дефекты, регистрируются их негативные
следствия, формируется экспертный (базовый) протокол;
- по выполнении 10% объема запланированных работ организатор
ЭКМП проводит предварительную метаэкспертизу. Возможно два
варианта ее организации: с привлечением экспертов КМП, не входящих
в экспертную группу, и силами экспертной группы, когда один
эксперт проверяет работу другого (перекрестная). По результатам
метаэкспертизы определяется совпадение представлений членов
экспертной группы о принципах диагностики и лечения определенного
заболевания с учетом реальных возможностей конкретного учреждения
здравоохранения. В случае выявления принципиальных расхождений
мнений экспертов о методических приемах диагностики и лечения
вырабатывается согласованное мнение о дальнейшей оценке качества
врачебной деятельности. В подготовленные ранее экспертные
протоколы вносятся необходимые коррективы, и они включаются в
общий экспертный массив. Если согласия по результатам экспертизы
не достигается, данная экспертная группа распускается и
формируется новая;
- после проведения предварительной метаэкспертизы продолжается
индивидуальная работа экспертов;
- при выполнении всего объема работ проводится заключительная
метаэкспертиза. В случае выявления расхождений между мнениями
эксперта и метаэксперта воспроизводятся их протоколы, уточняется
предмет разногласий и создается согласованный протокол экспертизы.
При невозможности согласования мнений данный случай не включается
в экспертный массив для анализа КМП;
- после окончания заключительной метаэкспертизы экспертами,
непосредственно участвовавшими в работе, готовится экспертное
заключение.
Порядок проведения экспертизы случая медицинской помощи
Экспертиза случая медицинской помощи может проводиться в
плановом, внеплановом и (или) в целевом порядке.
Организатор экспертизы запрашивает медицинские документы
(истории болезни, амбулаторные карты, объяснительные и т.д.) от
учреждения здравоохранения и после уточнения задач и сроков
экспертизы передает их врачу-эксперту.
В случае экспертизы конфликтного случая или жалобы пациента
организация, проводящая экспертизу, имеет право поставить перед
экспертом дополнительные вопросы (помимо вопросов, заданных
инициатором). При этом в ответе, сформированном на основании
экспертного заключения, передаваемого инициатору экспертизы,
организация, проводящая экспертизу, имеет право опустить ответы на
дополнительные вопросы.
В ходе проведения экспертизы случая оказания медицинской помощи
работа врача-эксперта включает 4 периода: построение экспертной
версии, построение экспертного (базового) протокола либо
экспертного акта, подведение итогов и оформление результатов
экспертизы, передача результатов анализа качества медицинской
помощи организатору экспертизы.
Проведя анализ медицинской документации, врач-эксперт
определяет оптимальный процесс оказания помощи данному пациенту.
Сравнивая реальный случай оказания помощи с ее оптимальной
моделью, эксперт выделяет дефекты в оказании медицинской помощи.
На основе актов экспертизы готовится экспертное заключение с
выводами и рекомендациями. Экспертное заключение по жалобам и
заявлениям застрахованных, запросам правоохранительных и судебных
органов, министерства здравоохранения, органов управления
здравоохранением муниципальных образований и экспертиз,
назначаемых ХКФОМС по разногласиям медицинских учреждений и СМО,
согласования с администрацией учреждения здравоохранения не
требуют.
В случае надлежащего оказания медицинской помощи эксперт
высказывает мнение об отсутствии дефектов и/или замечаний.
Врач-эксперт передает организатору результаты экспертизы в виде
актов экспертизы и экспертного заключения с выводами и
рекомендациями, под которыми расписывается.
Организатор экспертизы оценивает соответствие ответов на
поставленные эксперту вопросы и принимает заключение для
дальнейшего использования. В это же время организатором
составляется мнение о компетентности эксперта и может выноситься
решение необходимости повторной экспертизы.
Подготовка экспертного заключения
Экспертные выводы - это ответы на поставленные задачи
экспертизы, базирующиеся на данных констатирующей части заключения
и согласованные между членами экспертной группы.
Выводы в заключении экспертизы являются научно обоснованным
мнением эксперта (группы экспертов), сформированным на основании
проведенной им (ими) экспертизы. Они излагаются ясно, конкретно,
лаконично, избегая, по возможности, специальных медицинских
терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть
мотивировано, обосновано фактическими данными.
Экспертные рекомендации - это предложения по устранению
выявленных причин ненадлежащего качества медицинской помощи,
согласованные между членами группы.
Экспертное заключение состоит из общей, констатирующей и
заключительной частей.
В общей части должно быть указано наименование организации,
проводившей экспертизу, основание ее проведения, фамилия, имя и
отчество врача-эксперта (врачей-экспертов) с указанием должности,
квалификационной категории, ученой степени и ученого звания,
наименование медицинского учреждения, перечень представленных к
анализу документов, подлинник или копия, их количество. В общей
части также должно быть указано, какими способами проводилась
экспертиза (путем исследования документов, либо
освидетельствованием пациента, либо применялись оба способа),
отражена методика и технология проведения экспертизы, дата
проведения экспертизы.
В констатирующей части заключения должны быть указаны
фактические данные (дефекты и их причинно-следственные связи),
выявленные в ходе проведения экспертизы, и оценка качества
медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащего качества.
Обобщение результатов плановой экспертизы должно проводиться
таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача,
оптимальности использования ресурсов здравоохранения, риске для
пациентов при взаимодействии с медицинской подсистемой и их
удовлетворенности от этого взаимодействия.
В заключительной части делаются выводы с указанием причины
дефектов и даются рекомендации по их устранению.
Справочные данные, сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации,
акты, составленные экспертом, прилагаемые к заключению,
рассматриваются как составная часть заключения.
Заключение должно быть составлено в 2-х экземплярах после
окончания срока проведения экспертизы. Акты и экспертное
заключение подписываются врачом-экспертом, а при комиссионной
экспертизе - всеми врачами-экспертами - участниками группы,
организатором экспертизы и руководителем экспертного отдела
страховых медицинских организаций, ХКФОМС и его филиалов.
Экспертное заключение при плановой или целевой экспертизе
передается в учреждение здравоохранения, где подписывается его
руководителем. Первый экземпляр остается в страховых медицинских
организациях, ХКФОМС и его филиалах и хранится не менее 5 лет. В
случае проведения экспертизы по обращению гражданина экспертное
заключение хранится не менее 15 лет. Второй экземпляр хранится в
учреждении здравоохранения не менее 3 лет. После окончания срока
хранения экспертное заключение может быть уничтожено.
Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы
После проведения экспертной оценки эксперт-организатор знакомит
с результатами экспертизы руководство учреждения здравоохранения.
В случае согласия с результатами экспертной оценки представитель
учреждения здравоохранения ставит подпись на каждом акте.
В случае несогласия с результатами экспертной оценки
руководство учреждения в течение 15 дней от срока получения
экспертного заключения может выступать инициатором повторной
экспертизы данного медицинского документа. При этом руководство
учреждения здравоохранения обязано предоставить обоснование своего
несогласия и перечень вопросов по данному случаю экспертизы.
Страховая медицинская организация, ХКФОМС и его филиалы могут
назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не
принимавшего участие в первой экспертной оценке, либо предоставить
мотивированное обоснование отказа в проведении экспертизы.
Руководство учреждения здравоохранения оставляет за собой право
самостоятельно обратиться за проведением экспертизы в независимые
самостоятельные экспертные организации, экспертные подразделения
ХКФОМС или в экспертный совет, либо в экспертные организации
других регионов. При этом оплата труда эксперта осуществляется за
счет средств учреждения здравоохранения. В случае выявления
некорректной экспертной оценки, проводимой страховыми медицинскими
организациями, учреждение здравоохранения может требовать
возмещения затрат на проведение экспертизы от страховой
организации.
Рассмотрение ХКФОМС случая разногласий производится в течение
10 дней и оформляется решением. Решение ХКФОМС может быть
обжаловано в экспертном совете, решение которого является
окончательным на досудебном уровне.
Представитель учреждения здравоохранения обязан подписать акт и
экспертное заключение с выражением согласия или несогласия с
выводами экспертов. В случае отказа от подписи акт и экспертное
заключение регистрируются через канцелярию учреждения
здравоохранения с указанием входящего номера.
При отсутствии ответа по акту и экспертному заключению в
течение 15 дней от входящей даты страховая медицинская
организация, ХКФОМС и его филиалы принимают самостоятельное
решение о применении санкций в соответствии с настоящим Положением
и порядком оплаты медицинских услуг.
Оформление результатов экспертизы
После проведения экспертизы в отношении обратившегося лица
(пациента) ему на руки выдается или отправляется по почте ответ
организации, проводившей экспертизу, сформулированный на основании
экспертного заключения, также при необходимости может быть
предоставлена копия экспертного заключения.
Копия экспертного заключения должна быть направлена в
учреждение здравоохранения, оказавшее помощь застрахованному, и в
органы управления здравоохранением.
Гражданин или лицо, им уполномоченное, при получении ответа
ставит подпись на оригинале и его копиях.
Если экспертное заключение затрагивает интересы третьих лиц
(лица, в отношении которых проводилась экспертиза, но которые не
предъявили претензий к КМП), то обратившемуся лицу информация из
экспертного заключения представляется в установленном нормативными
документами порядке.
Копия экспертного заключения, направляемая в учреждение
здравоохранения, сопровождается письмом, где указываются
обстоятельства дела и рекомендации по устранению выявленных
дефектов.
2.3. Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской
помощи
Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования
(далее - ХКФОМС)
ХКФОМС для реализации единой политики в области защиты прав
застрахованных осуществляет методическое руководство,
разрабатывает нормативные документы, инструкции по организации и
защите прав застрахованных, проведению вневедомственной экспертизы
КМП в учреждениях здравоохранения края.
ХКФОМС:
- имеет в своем штате, в том числе в штате филиалов,
структурное экспертное подразделение и/или заключает договоры с
экспертными организациями о проведении экспертизы КМП;
- осуществляет взаимодействие с министерством здравоохранения,
органами управления здравоохранением муниципальных образований,
субъектами системы вневедомственного контроля КМП;
- участвует в развитии краевой и межрегиональной систем ЭКМП и
обеспечения КМП населению;
- формирует на территории края систему вневедомственной
независимой экспертизы КМП (далее - ЭКМП) в системе ОМС;
- проводит работу по внедрению автоматизированной технологии
вневедомственной ЭКМП, согласованных правил ее применения и
использования результатов экспертизы;
- формирует базу данных по результатам ЭКМП и деятельности по
его обеспечению страховыми медицинскими организациями и
медицинскими учреждениями края;
- проводит при участии филиалов ЭКМП в учреждениях
здравоохранения края в плановом, внеплановом, целевом порядке;
- создает единую для всей системы ОМС края систему учета
результатов ЭКМП, единый порядок их использования в установленных
пределах;
- осуществляет взаимодействие с участниками внутриведомственной
ЭКМП путем обмена информацией и участия в работе врачебных (КЭК)
комиссий разных уровней, медицинских советов, в работе
межведомственной комиссии по взаимодействию и координации
деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края и
территориальных органов федеральных органов исполнительной власти
по вопросам организации качественной, доступной и безопасной
медицинской помощи на территории Хабаровского края;
- обобщает и анализирует представляемую в установленном порядке
страховыми медицинскими организациями информацию по результатам
ЭКМП;
- представляет отчеты Федеральному фонду ОМС в установленном
порядке;
- обеспечивает и принимает участие в обучении организаторов
экспертизы и экспертов КМП;
- осуществляет научно-практическую деятельность по вопросам
предоставления гарантий КМП гражданам и обеспечения контроля их
соблюдения;
- контролирует при участии филиалов деятельность страховых
медицинских организаций по ЭКМП в учреждениях здравоохранения края
и защите прав застрахованных;
- осуществляет финансирование страховых медицинских организаций
в соответствии с заключенными договорами;
- ставит перед федеральными органами по надзору за страховой
деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии СМО на право
заниматься страховой деятельностью в системе ОМС в случаях
обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности СМО,
обеспечить действенный контроль за КМП и защиту прав
застрахованных;
- не нарушая конфиденциальности информации, использует сведения
по результатам ЭКМП для освещения в средствах массовой информации
о деятельности всех участников системы вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи.
Экспертное структурное подразделение Хабаровского краевого
фонда обязательного медицинского страхования
Экспертное структурное подразделение может быть создано
независимо от выполнения фондом функции страховщика и являться
постоянно действующей экспертной структурой для осуществления
вневедомственного контроля КМП в системе ОМС на территории края и
контроля экспертной деятельности страховых медицинских
организаций.
Экспертное структурное подразделение осуществляет
организационно-методическое руководство и контроль за
функционированием системы оценки КМП.
Экспертное структурное подразделение ХКФОМС:
- повторно проводит экспертную оценку конфликтных, спорных
случаев, по которым не достигнуто согласие на уровне страховой
медицинской организации;
- при несогласии с результатами ЭКМП, проводимой страховой
медицинской организацией, требует назначения или самостоятельно
проводит метаэкспертизу и реэкспертизу;
- дает представления в страховые медицинские организации об
отстранении от работы медицинских экспертов при выявлении грубых
дефектов при проведении ими ЭКМП;
- вносит предложения по экономическому стимулированию
эффективно работающих, в т.ч. разрабатывающих и внедряющих новые
медицинские технологии, медицинских учреждений с учетом
результатов медико-экономической экспертизы;
- привлекает для работы на договорной основе медицинских
экспертов;
- использует для работы информационно-статистические, отчетные
данные учреждений здравоохранения и СМО, запрашивает в учреждениях
здравоохранения, органах управления здравоохранением необходимую
статистическую информацию, медицинскую документацию.
Гражданин
Гражданином - участником вневедомственной ЭКМП признается любое
физическое лицо, постоянно или временно находящееся на территории
края, как застрахованное, так и не застрахованное в порядке
обязательного или добровольного медицинского страхования, а также
иностранный гражданин или лицо без гражданства. Свои права
участника вневедомственной ЭКМП гражданин осуществляет
самостоятельно по достижении им 18 лет, а также через своих
законных представителей. В интересах несовершеннолетнего его права
осуществляют его родители, усыновители, опекун или попечитель,
приемные родители, администрация детских учреждений, органы опеки
и попечительства и (или) их законные представители.
Гражданин в системе вневедомственной ЭКМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, обращаться с жалобой, заявлением к
участникам - организаторам вневедомственной ЭКМП;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать
необходимые сведения о результатах в доступной для него форме;
- обращаться за защитой нарушенных прав при оказании
медицинской помощи в судебные органы;
- на представление своих интересов в судебных органах
страховщиками в случае обоснованного обращения.
Гражданин в системе вневедомственной ЭКМП обязан:
- представлять все имеющиеся у него медицинские документы,
связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для
проведения экспертизы;
- не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от
предоставления необходимых документов, от дачи необходимых
пояснений или иным образом;
- не допускать в процессе использования информации о
результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других
лиц.
Гражданин в системе вневедомственной ЭКМП несет предусмотренную
законом ответственность, в т.ч. за предоставление заведомо ложной
информации (материалов) для проведения экспертизы, разглашение
сведений, составляющих врачебную тайну в отношении третьих лиц.
Эксперт-организатор
Эксперт-организатор - это врач, осуществляющий оценку
соответствия оказанной помощи условиям договора на оказание
лечебно-профилактической помощи населению по обязательному
медицинскому страхованию, организующий ЭКМП по обращениям граждан
и по совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий
результаты ЭКМП для подготовки проекта согласованного
управленческого решения по обеспечению пациентов медицинской
помощью надлежащего качества.
Экспертом-организатором может быть специалист с высшим
медицинским образованием, имеющий стаж работы в практическом
здравоохранении не менее 5 лет, прошедший соответствующую
подготовку по организации экспертной деятельности, имеющий
сертификат по специальности "организация здравоохранения и
общественное здоровье".
Для уточнения информации, необходимой для проведения ЭКМП,
эксперт-организатор имеет право провести анализ представленных
счетов и первичной медицинской документации (медицинская карта
амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного,
санаторно-курортная карта, карта вызова скорой помощи и другой
учетной документации: журнал отказов в госпитализации,
амбулаторного приема и т.д.) в учреждении здравоохранения.
Эксперт-организатор имеет право:
- формировать экспертные группы для проведения экспертизы и
метаэкспертизы;
- участвовать в формировании регистра медицинских экспертов
Хабаровского края;
- получать сведения о реальном материально-техническом и
кадровом обеспечении учреждения здравоохранения на момент оказания
оцениваемой медицинской помощи;
- эксперт-организатор, входящий в регистр медицинских экспертов
как врач-специалист, имеет право проводить ЭКМП.
Эксперт-организатор обязан:
- проводить медико-страховую и медико-экономическую экспертизу
объема и КМП по законченным случаям лечения, а также в процессе
лечения пациента непосредственно в учреждениях здравоохранения;
- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП,
обеспечивать контроль качества экспертной работы, осуществляемой
экспертами в соответствии с технологией, утвержденной в крае,
доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов
гражданско-правовых отношений;
- знакомить врачей медицинских учреждений с используемой
методикой ЭКМП, разъяснять порядок ее применения и условия
использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих ЭКМП в соответствии с требованиями настоящего
Положения;
- согласовывать сроки и порядок проведения ЭКМП с
администрацией учреждения здравоохранения;
- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения,
акты) по результатам плановой и целевой оценки качества
медицинской помощи для согласования и получения подписи со стороны
администрации медицинских учреждений;
- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить
врачебную и служебную тайну;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае,
когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,
информировать соответствующие инстанции;
- представлять обобщенную информацию в ХКФОМС о выявленных
нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения
жалоб в установленном порядке;
- информировать органы управления здравоохранением и другие
заинтересованные организации и ведомства о результатах экспертизы
и принятых решениях.
Организатор экспертизы несет ответственность за обеспечение
объективности оценки КМП в установленном законодательством
порядке.
Учреждение здравоохранения
Учреждение здравоохранения как участник системы
вневедомственной ЭКМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми
познаниями и полномочиями, для дачи заключения или несколько лиц
(одной или разных специальностей), в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой выдвигать
мотивированные требования в соответствии с установленным порядком
для проведения повторной экспертизы;
- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы
конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт
является родственником одной из сторон; находится в служебной
зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную
оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению
данного дела;
- аргументированно требовать проведения метаэкспертиз
(повторных экспертиз КМП, которые проводятся параллельно или
последовательно с первичной ЭКМП тем же методом оценки, но другим
экспертом);
- получать полную и достоверную информацию о результатах
экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании
и о заключении договоров со страховой медицинской организацией,
при защите своих прав, а также для рекламы своей деятельности;
- обучать своих врачей методике проведения ЭКМП.
Учреждение здравоохранения в системе вневедомственной ЭКМП
обязано:
- оказывать медицинскую помощь населению должного объема и
надлежащего качества в соответствии со стандартами, утвержденными
в установленном порядке;
- в установленные сроки предоставлять страховщику и ХКФОМС все
необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного
проведения экспертизы;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой
экспертной организации или эксперту для проведения экспертизы;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-
эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей,
работающих в данной организации;
- использовать результаты ЭКМП для повышения уровня КМП;
- предоставлять сведения о выполнении рекомендаций,
содержащихся в экспертных заключениях.
В случаях, когда учреждение здравоохранения препятствует
проведению экспертизы и (или) не использует ее результаты для
улучшения КМП, к данному учреждению здравоохранения применяются
экономические санкции, определенные законом, договором или
нормативными документами Хабаровской краевой комиссии по
тарификации медицинских услуг. ХКФОМС вправе ходатайствовать перед
министерством здравоохранения или органами управления
здравоохранением муниципальных образований об учете данных фактов
при определении контрактных выплат администрации лечебного
учреждения.
В отношении данного учреждения здравоохранения в установленном
порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве или о
приостановлении действия лицензии на занятие медицинской
деятельностью. По этим основаниям учреждение здравоохранения может
быть также лишено права участия в системе обязательного
медицинского страхования; страховые медицинские организации и
пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного
расторжения договоров.
Учреждение здравоохранения по результатам ЭКМП:
- в случае выявления дефектов при оказании медицинской помощи
выплачивает страховой медицинской организации финансовые санкции в
порядке и в размерах, предусмотренных законом, договором, иными
нормативными актами;
- по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред,
причиненный здоровью или жизни пациента, в досудебном порядке;
- по определению суда возмещает пострадавшей стороне убытки,
материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью
или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи, или в
иных, предусмотренных законом случаях.
Врач
Врач как участник системы вневедомственной ЭКМП имеет право:
- аргументировано требовать проведения ведомственной и
независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении
вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной
ответственности в связи с медицинской деятельностью или об
определении его квалификационной категории, в связи с прохождением
аттестации и т.п.;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении
него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким
экспертным заключениям;
- получать полную и достоверную информацию о результатах
экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью, и
использовать их в своих интересах;
- проходить специальную подготовку или иным законным способом
получать право быть экспертом КМП;
- быть участником экспертной организации или профессиональной
ассоциации врачей-экспертов КМП.
Врач в системе ЭКМП обязан:
- знать основы методик оценки КМП, принятых на территории края;
- не препятствовать проведению экспертизы;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать
пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей
профессиональной деятельности.
Выявленные в ходе экспертизы нарушения прав граждан и
юридических лиц, систематическое воспрепятствование проведению
экспертизы и невыполнение ее рекомендаций врачом, в том числе
врачом, занимающимся частной практикой, может служить основанием
для привлечения его к юридической ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация
Страховая медицинская организация в системе вневедомственной
ЭКМП имеет право:
- в случаях, предусмотренных законом, договором или
нормативными документами краевой комиссии по тарификации
медицинских услуг, применять санкции к учреждениям здравоохранения
по результатам ЭКМП и по иным результатам оценки соблюдения
гарантий КМП;
- на основании результатов ЭКМП расходовать основную часть
средств, поступивших в результате применения экономических
санкций, на финансирование программ улучшения КМП в данном
учреждении здравоохранения;
- обеспечивать обучение врачей медицинского учреждения,
состоящего в договорных отношениях с данной страховой медицинской
организацией, оценке КМП по принятой методике.
Страховая медицинская организация в системе вневедомственной
ЭКМП обязана:
- иметь в штате структурные экспертные подразделения либо
заключать договоры с экспертными организациями на проведение ЭКМП;
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми
познаниями и полномочиями для дачи заключения, или - в случае
необходимости - несколько лиц (одной или разных специальностей);
- проводить экспертизу 100% законченных случаев лечения в
учреждениях здравоохранения в плановом и внеплановом порядке на
основании заключенного с ними договора об оказании лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с
настоящим Положением;
- проводить регулярный мониторинг удовлетворенности населения
КМП и доводить результаты до сведения заинтересованных организаций
и ведомств;
- знакомить учреждения здравоохранения с результатами ЭКМП,
доводить до сведения администрации учреждений здравоохранения и
врачей обоснование применения экономических санкций по результатам
оценки выполнения обязательств в части обеспечения КМП;
- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения
КМП в учреждениях здравоохранения в досудебном порядке;
- обеспечивать представительство интересов застрахованных в
судебных органах;
- не реже 2 раз в год информировать страхователей,
застрахованных граждан, органы управления здравоохранением и
коллективы учреждений здравоохранения о состоянии КМП;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой ей
для проведения экспертизы;
- вести учет и представлять в ХКФОМС отчет о своей деятельности
по обеспечению КМП и защите прав застрахованных в системе ОМС в
установленном порядке;
- представлять в установленные сроки в ХКФОМС оперативные
данные, необходимые для подготовки материалов по запросам
Правительства и Законодательной Думы Хабаровского края,
министерства здравоохранения и т.д.
В случае, когда страховая медицинская организация не в
состоянии обеспечить ЭКМП, что подтверждается претензиями
застрахованных граждан, страхователей, врачей, учреждений
здравоохранения или комиссионным анализом этого вида деятельности,
проведенным ХКФОМС или его филиалами самостоятельно или совместно
с другими участниками правоотношений в системе ОМС, органами по
надзору за страховой деятельностью, субъекты правоотношений в
системе медицинского страхования вправе в установленном порядке
учитывать результаты данного раздела деятельности при
финансировании СМО, требовать приостановления действия или
расторжения договора, либо ходатайствовать перед Федеральной
службой страхового надзора в отношении данной страховой
медицинской организации о досрочном отзыве лицензии на
осуществление обязательного медицинского страхования.
Внештатный врач-эксперт
Положение о внештатном враче-эксперте, регистр врачей-экспертов
утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края.
Страхователь в системе вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи
Страхователь в системе вневедомственной ЭКМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются
специальные познания, обращаться с заявлением к участникам -
организаторам вневедомственной ЭКМП;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены
экспертом;
- получать от страховых медицинских организаций или ХКФОМС и
его филиалов информацию о результатах ЭКМП и использовать ее для
применения мер юридической ответственности и для формирования
условий последующих договоров, а также для выбора страховой
медицинской организации;
- самостоятельно заключать договоры со страховыми медицинскими
организациями или ХКФОМС и его филиалами, независимыми экспертными
организациями о проведении ЭКМП в отношении застрахованных
граждан.
Экспертные организации
Экспертные организации в системе вневедомственной ЭКМП - это
юридические лица, зарегистрированные в установленном порядке,
имеющие лицензию на экспертную деятельность, которые проводят ЭКМП
по заказу заинтересованных физических и юридических лиц.
Экспертные организации создаются и действуют как коммерческие,
так и некоммерческие структуры. Правовое положение экспертных
организаций определяется их учредительными документами.
Структурные экспертные подразделения иных организаций действуют на
основании уставов этих организаций.
Экспертные организации имеют право:
- заключать договоры на проведение ЭКМП с заинтересованными
лицами;
- проводить ЭКМП в учреждениях здравоохранения по поручению
участников системы вневедомственной ЭКМП и лиц, состоящих с ними в
договорных отношениях;
- контролировать выполнение запланированных и согласованных
работ по улучшению КМП и их результаты;
- участвовать в разработке предложений по совершенствованию
организации и повышению КМП населению и вносить их на рассмотрение
компетентным органам;
- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров
учреждений здравоохранения;
- получать от учреждений здравоохранения сведения, необходимые
для разрешения спорных случаев;
- участвовать в совещаниях по вопросам совершенствования
вневедомственной ЭКМП;
- обмениваться информацией со структурами, занимающимися
внутриведомственной ЭКМП;
- участвовать в заседаниях и вносить предложения по работе
врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений
здравоохранения;
- не нарушая конфиденциальности информации, использовать
сведения по результатам ЭКМП для освещения деятельности экспертной
организации и учреждений здравоохранения в средствах массовой
информации.
Экспертные организации обязаны:
- осуществлять ЭКМП силами;
- назначать эксперта (экспертов) посредством издания
официального документа;
- фиксировать в официальном документе, посредством которого
назначена экспертиза, следующие сведения: основание назначения
экспертизы, вид экспертизы, наименование учреждения, в котором она
должна быть проведена, данные эксперта, перечень вопросов,
подлежащих разрешению экспертом;
- осуществлять взаимодействие с органами управления
государственной и муниципальной системами здравоохранения по
вопросам повышения КМП;
- вести учет всех предъявляемых претензий по поводу оказания
медицинской помощи, результатов их анализа и экспертного контроля;
- сохранять конфиденциальность получаемой для осуществления
экспертной деятельности информации и результатов экспертизы;
- организовывать совместно с органами управления
государственной и муниципальной системами здравоохранения
разработку и выполнение мероприятий по совершенствованию
организации медицинской помощи населению и повышению ее качества,
осуществлять контроль их выполнения.
Экспертная организация в соответствии с действующим
законодательством РФ несет ответственность:
- перед лицом, заказавшим проведение ЭКМП, и экспертируемым
лицом за причинение имущественного ущерба, а также умаление
нематериального блага посредством проведения ЭКМП;
- перед лицом, заказавшим проведение ЭКМП, и экспертируемым
лицом за неправомерное использование результатов экспертизы,
проведенной надлежащим образом;
- за разглашение врачебной тайны и конфиденциальной информации,
выявленной в ходе экспертизы.
2.4. Контроль Хабаровским краевым фондом обязательного
медицинского страхования экспертной деятельности страховых
медицинских организаций (далее - СМО)
ХКФОМС и его филиалы имеют право контролировать экспертную
деятельность СМО путем проведения метаэкспертизы и реэкспертизы
(повторной) КМП.
Целями метаэкспертизы и реэкспертизы являются достижение
объективности оценки КМП и урегулирование разногласий между СМО и
учреждением здравоохранения.
Задачами метаэкспертизы и реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности СМО;
- анализ деятельности отдельных экспертов СМО.
Поводом для проведения мета- и реэкспертизы служат результаты
анализа отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение
учреждения здравоохранения в ХКФОМС при несогласии с результатами
вневедомственной экспертизы или инициатива фонда.
ХКФОМС и его филиалы имеют право провести мета- и реэкспертизу
за любой отчетный период в соответствии с приказом исполнительного
директора фонда.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной
проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы
(медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.).
Назначение мета- и реэкспертизы оформляется приказом ХКФОМС.
На основании приказа сотрудники ХКФОМС и его филиалов формируют
запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем
за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к
проведению мета- или реэкспертизы, обязано предоставить акты
экспертной проверки в установленные сроки.
Сотрудники фонда и его филиалов анализируют полученную
информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных
пациентах, запрашивают сведения из учреждения здравоохранения.
Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы: акты, в
которых эксперт не выявил дефектов, акты, где дефекты не влекут за
собой наложения штрафных санкций, и акты, где по результатам
экспертизы наложены штрафы.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть
необходимость в реэкспертизе первичной медицинской документации. В
этом случае формируется запрос в учреждение здравоохранения о
предоставлении необходимой информации. Доля повторной экспертизы
первичной медицинской документации составляет не менее 20% от
количества полученных актов экспертной оценки.
Повторная экспертиза первичной медицинской документации
проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки ХКФОМС и его
филиалы привлекают необходимых экспертов своего региона либо
экспертов других территорий. Привлеченные эксперты работают на
основании договора. Оплата труда врачей-экспертов осуществляется
из средств ХКФОМС и его филиалов.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет
30 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с
приглашением экспертов, проводящих реэкспертизу, или - анонимно -
через представителей ХКФОМС и его филиалов.
Результаты оформляются актами и представляются руководителю
экспертного подразделения СМО.
В случае возникновения разногласий по результатам анализа
деятельности экспертных подразделений СМО материалы передаются в
экспертный совет.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО
и/или экспертов СМО КФОМС может:
- признать действия по наложению штрафов СМО к учреждению
здравоохранения необоснованными;
- ходатайствовать об исключении врача-эксперта из регистра
медицинских экспертов Хабаровского края;
- применить экономические санкции за некачественную
деятельность экспертов СМО при условии внесения этого пункта в
договор ХКФОМС - СМО о финансировании страховщика;
- на определенный срок лишить СМО права проведения экспертной
деятельности с соответствующим уменьшением финансирования на
данный объем работы;
- информировать Федеральную службу страхового надзора о
невыполнении требований, предусмотренных лицензией на
осуществление страховой деятельности.
2.5. Подготовка рекомендаций по улучшению качества медицинской
помощи
По результатам исследования КМП составляются итоговые документы
экспертизы, включающие экспертные заключения, выводы и
рекомендации. На основании итоговых документов по массиву
экспертной оценки готовится итоговая информация для администрации
учреждения здравоохранения, органов управления здравоохранением с
рекомендациями по улучшению КМП.
Этап подготовки итоговой информации и рекомендаций является
разделом работы организатора экспертизы, который должен
разработать предложения по устранению причин ненадлежащего КМП.
Предложения должны быть конкретными, реальными, соответствовать
действующему законодательству. При необходимости разработанные
мероприятия утверждаются совместным приказом о согласованных
действиях медицинского учреждения и СМО по повышению уровня КМП.
Для повышения эффективности управленческое решение должно
соответствовать следующим требованиям:
- иметь ясную целевую направленность;
- быть обоснованным, что означает обязательность мотивов выбора
именно данного решения в ряду возможных;
- иметь адресность, т.е. быть ориентированным на конкретный
управляемый объект, на конкретных исполнителей;
- быть непротиворечивым, что означает необходимость
всесторонней согласованности данного решения как с внутренними,
так и с внешними обстоятельствами, а также с предшествующими и
предстоящими решениями;
- быть правомочным, т.е. опираться на требования нормативных
правовых актов, указаний и распоряжений руководителей, а также
учитывать обязанности и права как руководителей, так и
подчиненных;
- быть эффективным, что означает необходимость достижения в
результате реализации решения наилучшего из возможных отношений
ожидаемого итога к затратам;
- быть конкретным как во времени, так и в пространстве, т.е.
отвечать на вопросы, как действовать, когда и где;
- быть своевременным, т.е. приниматься тогда, когда реализация
решения еще может привести к требуемой цели;
- по форме решения должны быть достаточно полными, краткими и
четкими, что означает возможность их реализации исполнителями без
каких-либо дополнительных разъяснений и уточнений.
Контроль эффективности управленческих решений по изменению
состояния КМП в учреждениях здравоохранения осуществляется в ходе
проведения повторных ЭКМП. При этом должна изучаться динамика
структуры ненадлежащего КМП и количественных показателей состояния
КМП. Критериями эффективности принимаемых управленческих решений
по улучшению КМП будут служить следующие изменения:
- уменьшение разброса показателей КМП среди анализируемых
учреждений здравоохранения (при сравнительной экспертной оценке),
за счет чего последние, в конечном итоге, должны образовать
стабильную систему, статистически контролируемую и управляемую;
- уменьшение отклонений (рисков) от средних значений
показателей КМП для каждого учреждения здравоохранения;
- изменение структуры ненадлежащего КМП, в первую очередь, за
счет уменьшения случаев оказания помощи с тяжелыми дефектами.
2.6. Финансирование работы экспертов. Предоставление информации
по итогам вневедомственной экспертизы
Финансирование экспертной деятельности СМО и ХКФОМС, его
филиалов осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата
труда внештатного эксперта не зависит от результатов экспертизы и
размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.
Порядок оплаты труда внештатных экспертов ХКФОМС утверждается
правлением ХКФОМС, СМО - внутренним документом.
Информация об экспертной деятельности, защите прав
застрахованных СМО представляется в ХКФОМС в соответствии с
порядком, утвержденным приказом исполнительного директора ХКФОМС.
Информация по результатам вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи предоставляется в министерство здравоохранения
Хабаровского края:
- по жалобам и обращениям застрахованных граждан - по окончании
экспертизы;
- обобщенная по учреждениям здравоохранения края -
ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным.
3. Вневедомственная ЭКМП в учреждениях негосударственной
формы собственности
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи,
оказываемой пациентам в учреждениях здравоохранения
негосударственной формы собственности, проводится по указанию
Росздравнадзора по Хабаровскому краю.
|
