ГУБЕРНАТОР ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 09 июня 2005 г. N 139
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991
г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" (ред. от 23.12.2003 N 185-ФЗ), Федеральным законом от
22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими
силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи
с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений
в Федеральный закон "Об общих принципах организации
законодательных (представительных) и исполнительных органов
государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих
принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации" и в целях обеспечения населения Хабаровского края
бесплатной медицинской помощью постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края.
2. Признать утратившими силу Правила обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края, утвержденные
постановлением Губернатора Хабаровского края от 24 мая 2004 г. N
134 "О Территориальной программе государственных гарантий оказания
населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2004
год".
Губернатор края
В.И.Ишаев
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением
Губернатора края
от 09 июня 2005 г. N 139
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Хабаровского края (далее - Правила) разработаны на основании
Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 (ред. от
23.12.2003 N 185-ФЗ) "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", в соответствии с федеральными законами от
16 июля 1999 г. N 165-ФЗ (ред. от 05.03.2004 N 10-ФЗ) "Об основах
обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 г. N 178-
ФЗ (ред. от 29.12.2004) "О государственной социальной помощи",
Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 (ред.
от 07.03.2005 N 12-ФЗ) "Об организации страхового дела в
Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами,
регулирующими отношения в системе обязательного медицинского
страхования граждан.
1.2. Гражданам Хабаровского края (далее - также край)
гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через
систему обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС)
в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного
медицинского страхования населения Хабаровского края (далее -
Программа ОМС).
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с
Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (ред. от
22.08.2004 N 122-ФЗ) "О государственной социальной помощи" на
дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской
помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые
лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым
федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим
выработку государственной политики и нормативное правовое
регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Программа ОМС является составной частью Территориальной
программы государственных гарантий оказания населению Хабаровского
края бесплатной медицинской помощи на 2005 год, утвержденной
постановлением Губернатора Хабаровского края от 25 сентября 2004
г. N 245 (ред. от 26.10.2004 N 260) (далее - Территориальная
программа).
Территориальная программа содержит перечень видов и объемов
медицинской помощи, в том числе финансируемых за счет средств ОМС,
перечень медицинских учреждений, в том числе оказывающих услуги по
Программе ОМС, условия и порядок предоставления бесплатной
медицинской помощи в них, в том числе за счет средств ОМС.
1.3. Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" положения настоящих
Правил распространяются в полном объеме на постоянно проживающих в
Российской Федерации иностранных граждан, если международными
договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не
имеющих гражданства.
В целях реализации настоящих Правил под понятием "граждане"
понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за
исключением иностранных граждан, в отношении которых
международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной
порядок и условия ОМС) и лица, не имеющие гражданства.
Военнослужащие, а также служащие министерств и других органов
исполнительной власти Российской Федерации, в которых
законодательством Российской Федерации предусмотрена военная
служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации,
Пограничная служба Федеральной службы безопасности Российской
Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и
оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается
законодательством Российской Федерации.
1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь,
страховая медицинская организация (далее - страховщик),
медицинское учреждение.
1.5. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского
страхования (далее - Фонд) обеспечивает реализацию государственной
политики в области ОМС как составной части государственного
социального страхования.
1.6. Объектом ОМС являются имущественные интересы
застрахованного, связанные с его здоровьем.
1.7. Страховым случаем является обращение застрахованного
гражданина в медицинское учреждение в целях получения медицинской
помощи, предусмотренной Программой ОМС.
1.8. Страховым обеспечением по ОМС является оплата медицинскому
учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному
лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Программой
ОМС.
1.9. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются
настоящими Правилами и соответствующими договорами:
- договором ОМС неработающих граждан Хабаровского края
(приложение 1 к настоящим Правилам);
- договором ОМС работающих граждан Хабаровского края
(приложение 2 к настоящим Правилам);
- договором территориального фонда ОМС со страховщиком (далее -
Договор финансирования) (приложение 3 к настоящим Правилам);
- договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС
с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий
граждан (далее - Договор на медицинскую помощь) (приложение 4 к
настоящим Правилам).
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с
законодательством Российской Федерации, руководствуясь Положением
о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования,
утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) и Законом
Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 (ред. от 28.01.2002) "О
Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования".
Фонд формирует и ведет единую базу застрахованных по ОМС
жителей края и страхователей.
Фонд подотчетен Правительству края и Законодательной Думе края.
Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением Фонда и
его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной
дирекцией.
2.2. Страхователем для неработающих граждан, зарегистрированных
по месту жительства в крае (далее - неработающие граждане),
является Правительство края.
Взносы на ОМС неработающего населения в Фонд уплачиваются
Правительством края за счет средств, предусматриваемых на эти цели
в краевом бюджете.
К неработающим гражданам относятся:
2.2.1. Дети до 15 лет включительно, подростки до 18 лет (за
исключением указанных в подпункте 2.2.2).
2.2.2. Учащиеся и студенты дневной формы обучения высшего и
среднего специального образования.
2.2.3. Пенсионеры-инвалиды, пенсионеры по выслуге лет
министерств и ведомств, где законодательством Российской Федерации
предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике.
2.2.4. Безработные, зарегистрированные в установленном
законодательством Российской Федерации порядке.
2.2.5. Неработающие родители, имеющие детей до трех лет.
2.2.6. Неработающие матери и опекуны с детьми до 14 лет.
2.2.7. Родители или опекуны трудоспособного возраста, не
работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми
инвалидами.
2.2.8. Неработающие жены военнослужащих, проживающие на
закрытых территориях и в воинских частях.
2.2.9. Другое неработающее население края трудоспособного
возраста, не имеющее самостоятельных доходов.
2.2.10. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы.
2.2.11. Неработающие иностранные граждане и лица без
гражданства, постоянно проживающие на территории края.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве
индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,
физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а
также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей
зачислению в фонды ОМС.
2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС в
соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Порядок регистрации страхователей в Фонде и форма свидетельства
о регистрации страхователя устанавливаются Правительством
Российской Федерации.
2.5. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов страхователи несут ответственность в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. В соответствии со статьями 2, 14 Закона Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", Положением о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным
Постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (в ред. Постановления
Правительства Российской Федерации от 05.01.2000 N 9), страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими ОМС населения края,
могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности,
имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС на
территории края, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным
Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие
свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
3.2. При заключении договора ОМС неработающих граждан края
выбор страховщика осуществляется страхователем на основании
результатов открытого конкурса, проводимого в соответствии с
нормативными актами, утвержденными Губернатором края.
При заключении договора ОМС работающих граждан страхователь
имеет право свободного выбора страховщика.
3.3. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются
Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и осуществляются на основании договоров ОМС
неработающих (работающих) граждан (приложения 1, 2 к настоящим
Правилам).
3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения
по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения
гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным
в установленном порядке в качестве налогоплательщика в
территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный
налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в
Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о
налогах и сборах.
Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика по
обеспечению застрахованного гражданина полисом ОМС и организации
предоставления ему гарантированного объема медицинской помощи
(медицинских услуг) в соответствии с Программой ОМС при
наступлении страхового случая, а также иные обязательства,
предусмотренные законодательством Российской Федерации.
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС
неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не
определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и страховщика
4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика регулируются Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", Положением о страховых медицинских
организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование
граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018,
другими законодательными и нормативными документами и на основе
Договора финансирования Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с
Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов
обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к
Временному порядку финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования (далее - ФФОМС) 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1,
согласованному с Министерством здравоохранения Российской
Федерации 06 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством
финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. N 12-03-14
(регистрационный номер Министерства юстиции Российской Федерации
от 20 июня 2001 г. N 2756).
Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные
подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и
утверждения.
4.2. Договор финансирования регулирует взаимоотношения Фонда и
страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в
заключении Договора финансирования при наличии у последнего:
- заключенных договоров ОМС работающих и неработающих граждан,
договоров на медицинскую помощь, обеспечивающих реализацию
Программы ОМС в полном объеме;
- заключенных договоров с фармацевтическими организациями,
обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления
необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем
лекарственных средств.
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты
медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за
субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной
застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику
недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховщики и их филиалы в пределах переданных им
полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории,
отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и
обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными
от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС,
другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от
инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют
необходимую информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховщика по ОМС
разрабатываются в установленном порядке.
При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять
Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о
количестве и составе застрахованных граждан, о выдаче, изъятии и
замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных
медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к
медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,
формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую
необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке
формам.
Сведения страховщиков по установленным формам отчетности не
могут составлять коммерческую тайну.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно финансировать
страховщика в соответствии с Договором финансирования.
Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на
ОМС неработающих граждан и одновременно информирует органы
исполнительной власти и прокуратуру края о неисполнении
действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд
перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся
резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока
страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным
гражданам, в полном объеме за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или
за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в
установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет
ответственность перед страховщиком в соответствии с Договором
финансирования.
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 г. N 1018, использует на оплату медицинских услуг,
формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС, по
нормативам, установленным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из
полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных
Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты
медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования
предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы
финансовых резервов в процентах к финансовым средствам,
передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в
запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы
ОМС.
4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком
финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются
финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как
остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в
текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для
оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованным гражданам, в объеме и на условиях
Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные
на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для
возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над
средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для
финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди
граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на
осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества
медицинских услуг и повышению эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по
согласованию со страховщиком.
4.9. Средства, полученные страховщиком по регрессным искам,
направляются на финансирование Программы ОМС.
4.10. Средства, полученные страховщиком в виде финансовых
санкций от Фонда по Договору финансирования, от страхователя по
договору ОМС, от медицинского учреждения по Договору на
медицинскую помощь, направляются страховщиком на пополнение
резервов в порядке, установленном Фондом.
4.11. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора
финансирования страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду
средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том
числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и
запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном
объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями
по Договорам на медицинскую помощь, а также оставшиеся средства
резерва предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в
случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового
Договора финансирования со страховщиком.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству
Российской Федерации.
4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным
использованием средств ОМС страховщиком в соответствии с правовыми
нормативными актами.
4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств ОМС страховщиком Фонд вправе расторгнуть
Договор финансирования с одновременным обращением в орган,
выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к
страховщику соответствующих санкций.
4.15. Порядок использования страховщиком средств от финансовых
санкций по результатам проверки (экспертизы) качества медицинской
помощи устанавливается правлением Фонда.
4.16. Соблюдение целевого использования финансовых средств,
направленных на ОМС граждан, применения финансовых санкций и
ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в
Договоре финансирования.
4.17. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС
осуществляются отдельно от учета средств добровольного
медицинского страхования.
4.18. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и
страховщиком осуществляются в соответствии с Договором
финансирования, на основании которого страховщик осуществляет
страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по
регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных
средств.
4.18.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует
страховщика, осуществляющего страхование обеспечения необходимыми
лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих
право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг в соответствии с информацией, которая содержится
в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную
социальную помощь (далее - федеральный регистр).
4.18.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан
страховщик использует на оплату обеспечения необходимыми
лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на
оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства, формируемые страховщиком для возмещения
превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму
средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение
месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
4.18.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора
финансирования Фонда со страховщиком последний в течение 10 дней
возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения им в полном
объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового Договора
Фонда со страховщиком. В этом случае указанные средства остаются у
страховщика в качестве авансирования последующих платежей на
оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в
аптечных учреждениях.
5. Взаимоотношения страховщика и
медицинских учреждений в системе ОМС
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские
учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие
лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком
строятся на основании Договора на медицинскую помощь.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" Договор на медицинскую
помощь содержит: наименование сторон; численность застрахованных;
виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества
медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность
сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату
необходимых лекарственных средств страховщик передает в
медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на
получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
Страховщик заключает Договоры на медицинскую помощь с
медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Программы
ОМС.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в соответствии с Договорами на медицинскую помощь по
тарифам, утвержденным Хабаровской краевой комиссией по тарификации
медицинских услуг на очередной финансовый год.
5.4. Медицинское учреждение ведет раздельный учет услуг,
оказанных застрахованным гражданам по ОМС, имеет отдельный
расчетный счет по ОМС и представляет Фонду и страховщику сведения
по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном
порядке.
5.5. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением
производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского
учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме Программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи на ______ год, утвержденной Постановлением
Правительства Российской Федерации от ____________ N ______,
застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при
обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты
между территориальными фондами ОМС производятся в установленном
порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения
медицинским учреждением условий Договора на медицинскую помощь
страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты на
оказание медицинских услуг.
5.8. При невозможности оказать застрахованному лицу помощь
надлежащего объема, качества и по видам, предусмотренным Договором
на медицинскую помощь, медицинское учреждение обязано за свой счет
обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском
учреждении либо привлечь специалистов соответствующих профилей с
уведомлением об этом страховщика.
5.9. Страховщик осуществляет контроль объема и качества
медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе
ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
5.10. Страховщик несет ответственность за несвоевременную
оплату медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением
застрахованным гражданам, в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и условиями Договора на
медицинскую помощь.
5.11. В случае досрочного расторжения страховщиком договора ОМС
страховщик извещает медицинское учреждение и уведомляет о
признании полисов граждан по данному договору страхования
недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим
гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности
застрахованных граждан
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от
23 января 1992 г. N 41 (ред. от 11.09.1998) страховой медицинский
полис ОМС (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим
заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всей территории
Российской Федерации, а также на территориях других государств, с
которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Полис ОМС находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи
застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.
Порядок обращения полисов ОМС в крае, порядок и форма
представления страхователями, страховщиками и медицинскими
учреждениями информации в электронном виде о полисах ОМС
устанавливаются Фондом.
6.2. При обращении за медицинской помощью (медицинскими
услугами) застрахованные граждане предъявляют полис ОМС вместе с
документом, удостоверяющим личность.
Документами, удостоверяющими личность, являются:
- паспорт;
- свидетельство о рождении - для лиц, не достигших 14-летнего
возраста;
- справка об освобождении - для лиц, освободившихся из мест
лишения свободы;
- паспорт моряка - для граждан Российской Федерации, работающих
на российских судах заграничного плавания, а также в других
установленных законодательством Российской Федерации случаях;
- справка о постановке на учет в пункте учета граждан
Российской Федерации без определенного места жительства - для
граждан без определенного места жительства;
- удостоверение беженца - для беженцев;
- временное удостоверение личности или иной документ, выданный
в установленных законодательством случаях органами внутренних дел
вместо паспорта;
- иной выданный органами внутренних дел или иными
уполномоченными органами и организациями документ, удостоверяющий
личность гражданина.
В случае необходимости получения медицинской помощи
(медицинских услуг) застрахованным, не имеющим возможности
предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшего его страховщика
или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны
подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить
застрахованного полисом ОМС.
Граждане, зарегистрированные в крае по месту пребывания, при
обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами)
предъявляют выданный по месту жительства полис ОМС вместе с
документом, удостоверяющим личность.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового
медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства
Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 (ред. от
11.09.1998), застрахованные неработающие граждане при изменении
постоянного места жительства должны возвратить полученный ими
ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по
новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь
обязан получить у них выданные ранее полисы ОМС и передать их
страховщику не позднее десяти дней после увольнения.
В случае смерти застрахованного гражданина его полис ОМС теряет
силу.
Страховщик объявляет полис ОМС умершего гражданина утратившим
силу, о чем в установленном порядке сообщает Фонду и медицинским
учреждениям, с которыми у него заключены договоры.
6.4. В случае утраты полиса ОМС или изменения фамилии, имени,
отчества застрахованный гражданин лично или через представителя
страхователя извещает об этом страховщика в письменном или устном
виде с указанием обстоятельств утраты полиса.
Утраченный полис ОМС считается недействительным, о чем
страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и
Фонду.
Страховщик обязан на платной основе выдать застрахованному
гражданину дубликат полиса ОМС.
6.5. Все застрахованные граждане для получения первичной медико-
санитарной помощи регистрируются в базовом амбулаторно-
поликлиническом учреждении, которое включено в перечень
медицинских учреждений согласно приложению к Территориальной
программе. Для каждого застрахованного может быть определено
только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Для застрахованных граждан, не зарегистрировавшихся для
получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается
амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту их проживания.
Реализация права на выбор застрахованными гражданами
медицинского учреждения в системе ОМС края осуществляется с учетом
возможностей выбранного учреждения на основании личного заявления
на имя главного врача.
Реализация права застрахованного гражданина на выбор врача, в
том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом
возможностей учреждения и согласия врача.
Помощь на дому оказывается гражданам, проживающим на территории
обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения.
6.6. Медицинское учреждение с момента заключения Договора на
медицинскую помощь обязано представлять по требованию граждан,
имеющих полис ОМС, следующую информацию:
- условия и порядок предоставления гражданам бесплатной
медицинской помощи;
- перечень медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и
оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о
бесплатных услугах для граждан;
- правила выбора врача, включая список врачей, работающих в
данном медицинском учреждении;
- сведения о местонахождении и номерах телефонов страховщиков,
осуществляющих ОМС на территории края, местонахождении и номерах
телефонов органов управления здравоохранением;
- перечень платных медицинских услуг, а также прейскуранты
(выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды медицинских
услуг;
- копию лицензии медицинского учреждения на право оказания
соответствующих медицинских услуг;
- сведения (объявления) о режиме работы медицинского
учреждения, его юридический адрес и номер телефона;
- сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных
законодательными актами Российской Федерации и края для отдельных
категорий граждан.
При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским
учреждением обязанности по информированию застрахованных граждан,
возложенной на него настоящими Правилами, медицинское учреждение
несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и Договором на медицинскую
помощь.
6.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при
несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи
(медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС,
регламентируются действующим законодательством Российской
Федерации, договором ОМС и настоящими Правилами.
Страховщик обязан информировать застрахованных граждан:
- о правах застрахованных;
- о перечне медицинских учреждений, работающих в системе ОМС,
согласно приложению к Территориальной программе;
- о местонахождении и номерах телефонов страховщика;
- о порядке организации приема застрахованных граждан.
Информация должна представляться в наглядной и доступной форме
и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских
учреждениях, с которыми страховщик заключил Договоры на
медицинскую помощь, с момента вступления указанных Договоров в
силу.
Страховщик обязан оказывать консультативную и практическую
помощь по вопросам организации медицинской помощи и медицинского
страхования по устным и письменным обращениям граждан.
В случае нарушения прав застрахованного гражданина при
обращении за медицинской помощью он имеет право обратиться к
страховщику по вопросам защиты его интересов, а страховщик обязан
обеспечить ему их защиту. Обращение должно быть осуществлено в
форме письменного заявления.
Страховщик обязан представлять Фонду отчетность о поступивших
обращениях застрахованных и принятых мерах в установленном
порядке.
6.8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление исков
страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на
материальное и моральное возмещение причиненного по их вине
ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре
ОМС.
Приложение 1
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
N ______
г. Хабаровск "____" _________________ 200___ г.
_____________________________________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти)
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________________,
(приказ, положение, устав)
именуемое в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с одной стороны, и ________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ________ от ____________________,
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с другой
стороны заключили настоящий Договор о нижеследующем.
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным СТРАХОВАТЕЛЕМ в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных
услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов обязательного
медицинского страхования (далее - полис ОМС) установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным гражданам в
соответствии с настоящим договором, определяется Территориальной программой
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края,
утвержденной постановлением Губернатора Хабаровского края от ___________ N ___
"О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению
Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 200__ год" (далее -
Программа) (приложение 1).
Указанная Программа и согласованный сторонами перечень медицинских
учреждений (приложение 2), оказывающих предусмотренные Программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. СТРАХОВАТЕЛЬ принимает на себя обязательство по осуществлению страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего
Договора составляет _____ человек (предельная численность лиц, подлежащих
страхованию по настоящему Договору, согласовывается сторонами).
5. Списки застрахованных граждан с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, постоянного места жительства представляются СТРАХОВАТЕЛЕМ
СТРАХОВЩИКУ в момент заключения Договора (приложение 3).
6. СТРАХОВАТЕЛЬ в согласованные со СТРАХОВЩИКОМ сроки представляет
СТРАХОВЩИКУ сведения об изменениях в списках застрахованных.
Граждане, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего
Договора, считаются застрахованными с момента представления СТРАХОВАТЕЛЕМ
соответствующих данных о них СТРАХОВЩИКУ.
7. СТРАХОВЩИК обязуется выдать страховые медицинские полисы
ОМС застрахованным гражданам в согласованные со СТРАХОВАТЕЛЕМ сроки
(приложение 4).
8. СТРАХОВЩИК обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования
края, перечень которых утвержден постановлением Губернатора Хабаровского края
от _________________ N ______ "О Территориальной программе государственных
гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на
200___ год".
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
9. Размер взноса за каждого застрахованного составляет _____ рублей в
месяц.
10. Взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на
______________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты
______________________________________________________________________________
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
и ____________________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты
_____________________________________________________________________________.
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
III. Срок действия Договора и основания его прекращения
11. Настоящий Договор заключается на срок до _____________ и вступает в
силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не менее чем
за 30 дней до окончания срока, на который заключен Договор, его действие
продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации СТРАХОВЩИКА в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор может быть прекращен досрочно по требованию СТРАХОВАТЕЛЯ или
СТРАХОВЩИКА. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты
прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации СТРАХОВЩИКА в период действия Договора его права и
обязанности по настоящему Договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность сторон
16. В случаях нарушения своих обязательств по настоящему Договору стороны
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
V. Дополнительные условия
17. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим Договором,
прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо в случае
поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным
лицом места жительства, либо в случае смерти застрахованного лица.
18. В случаях поступления на работу, изменения застрахованным лицом места
жительства, смерти застрахованного лица СТРАХОВАТЕЛЬ сообщает об этих
изменениях СТРАХОВЩИКУ в согласованные между ними сроки и представляет полисы
ОМС, действие которых прекратилось.
При утрате полиса ОМС выдается его дубликат за дополнительную плату.
19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения предписанного ему медицинского режима СТРАХОВЩИК вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
20. СТРАХОВАТЕЛЬ назначает своего представителя для координации
взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего
населения, о чем сообщает СТРАХОВЩИКУ и застрахованным лицам.
Представитель СТРАХОВАТЕЛЯ вправе получать полисы ОМС (или их дубликаты)
за застрахованных лиц.
21. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у СТРАХОВАТЕЛЯ, другой - у
СТРАХОВЩИКА.
22. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством
Российской Федерации.
23. Все приложения к настоящему Договору обязательны для исполнения и
являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
VI. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложения. 1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь.
3. Списки застрахованных лиц.
4. Сроки выдачи страховых медицинских полисов.
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
______________________________ ______________________________
М.П. М.П.
"___" _______________ 200__ г. "___" _______________ 200__ г.
Приложение 2
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края
ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования работающих граждан
N _______
_________________________________ "____" ______________ 200 __ г.
(наименование населенного пункта)
_____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от______________ 200 ___ г., в лице
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной
стороны, и ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование предприятия)
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________________,
(приказ, положение, устав)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили настоящий
Договор о нижеследующем.
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным СТРАХОВАТЕЛЕМ в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных
услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов обязательного
медицинского страхования (далее - полис ОМС) установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в
соответствии с настоящим Договором, определяется Территориальной программой
обеспечения жителей Хабаровского края бесплатной медицинской помощью,
утвержденной постановлением Губернатора Хабаровского края от ________ 200__ г.
N _____ (далее - Программа) (приложение 1).
Указанная Программа и согласованный сторонами перечень медицинских
учреждений (приложение 2), оказывающих предусмотренные Программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. СТРАХОВАТЕЛЬ принимает на себя обязанность полной и своевременной
уплаты налогов (взносов) в части, зачисляемой на обязательное медицинское
страхование работающих граждан в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора
составляет ___ человек.
5. Списки застрахованных лиц, выполненные по форме N 1 (приложение 3),
представляются СТРАХОВАТЕЛЕМ СТРАХОВЩИКУ в момент заключения Договора.
6. СТРАХОВАТЕЛЬ обязуется представлять СТРАХОВЩИКУ не реже одного раза в
квартал списки работников, выполненные по форме N 1 (приложение 3):
- вновь принятых;
- изменивших фамилию, имя, отчество;
- заменивших документ, удостоверяющий личность;
- изменивших место жительства.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего Договора,
считаются застрахованными с момента поступления на работу.
7. СТРАХОВАТЕЛЬ обязуется представлять СТРАХОВЩИКУ не реже одного раза в
квартал списки и полисы ОМС уволенных работников, выполненные по форме N 2
(приложение 4).
8. СТРАХОВАТЕЛЬ обязуется производить сверку численности застрахованных
граждан не реже одного раза в год. Результаты сверки оформляются актом сверки.
9. СТРАХОВЩИК обязуется выдать полисы ОМС на каждое застрахованное лицо в
течение 3 дней со дня заключения Договора либо со дня представления списков
вновь поступивших на работу.
10. СТРАХОВЩИК обязуется защищать права граждан, застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию, осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
11. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов устанавливаются в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
II. Срок действия Договора и основания его прекращения
12. Настоящий Договор заключается на год и вступает в силу с момента
уплаты первого страхового взноса.
13. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не менее чем
за 30 дней до окончания срока, на который заключен Договор, его действие
продлевается каждый раз на этот же срок.
14. Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации СТРАХОВАТЕЛЯ;
- ликвидации СТРАХОВЩИКА в порядке, установленном законодательными актами
Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
15. Договор может быть расторгнут досрочно в случае:
- неисполнения СТРАХОВАТЕЛЕМ обязательств по полной и своевременной уплате
страховых взносов в части, зачисляемой на обязательное медицинское
страхование, указанных в пункте 3 настоящего Договора;
- неисполнение СТРАХОВЩИКОМ обязательств по защите прав застрахованных
граждан;
- расторжения Договора о финансировании обязательного медицинского
страхования между СТРАХОВЩИКОМ и Хабаровским краевым фондом обязательного
медицинского страхования.
16. Договор может быть прекращен досрочно по требованию СТРАХОВАТЕЛЯ или
СТРАХОВЩИКА. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты
прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
17. При утрате СТРАХОВАТЕЛЕМ или СТРАХОВЩИКОМ в период действия Договора
прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по
настоящему Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
III. Ответственность сторон
18. В случаях нарушения своих обязательств по настоящему Договору стороны
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
IV. Дополнительные условия
19. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим Договором,
прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо при
увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия
обязана получить у него выданный ему полис ОМС и передать его СТРАХОВЩИКУ в
согласованные сроки.
При утрате полиса ОМС СТРАХОВЩИК выдает его дубликат за дополнительную
плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения предписанного ему медицинского режима СТРАХОВЩИК вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
22. СТРАХОВАТЕЛЬ назначает из числа своих работников представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем
сообщается СТРАХОВЩИКУ и застрахованным лицам.
Представитель СТРАХОВАТЕЛЯ вправе получать полисы ОМС (или их дубликаты)
за застрахованных лиц.
23. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у СТРАХОВАТЕЛЯ, другой - у
СТРАХОВЩИКА.
24. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
25. Все приложения к настоящему Договору обязательны для исполнения и
являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
VI. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложения. 1. Территориальная программа обеспечения жителей Хабаровского
края бесплатной медицинской помощью.
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь.
3. Форма N 1. Список застрахованных граждан.
4. Форма N 2. Список граждан, уволенных, умерших, изменивших
постоянное место жительства.
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
______________________________ ______________________________
М.П. М.П.
"___" _______________ 200__ г. "___" _______________ 200__ г.
Приложение 3
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края
ДОГОВОР
территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией
N ______
___________________ "___" __________ 200__ г.
_____________________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________, именуемый в
дальнейшем ФОНД, с одной стороны, и __________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующей на основании лицензии N _____ от ________________, в лице
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения
Хабаровского края, Территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края, утвержденной постановлением
Губернатора Хабаровского края от _________ N ____ "О Территориальной программе
государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной
медицинской помощи на 200__ год" (далее - Программа ОМС), заключили настоящий
Договор о нижеследующем.
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. ФОНД принимает на себя обязательства по финансированию деятельности
СТРАХОВЩИКА в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им
договорам обязательного медицинского страхования граждан и (или) по
финансированию деятельности СТРАХОВЩИКА по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего Договора.
2. ФОНД обязуется в соответствии с представленными СТРАХОВЩИКОМ договорами
обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС и на
основании сведений о численности застрахованных, внесенных в базу данных,
перечислять СТРАХОВЩИКУ финансовые средства по утвержденным дифференцированным
подушевым нормативам ___ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у
ФОНДА.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на
вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в
ФОНД, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий ______________.
(период)
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств
ФОНД уведомляет об этом СТРАХОВЩИКА в течение 10 дней со дня получения
информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на
вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в
ФОНД, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти
субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления срока уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения.
ФОНД перечисляет СТРАХОВЩИКУ в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение
_____ недель (месяцев). По истечении этого срока СТРАХОВЩИК оплачивает
медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по
обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется СТРАХОВЩИКУ до ______ числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет ______% стоимости медицинских услуг,
оплаченных СТРАХОВЩИКОМ за предыдущий месяц.
ФОНД обязуется перечислять СТРАХОВЩИКУ финансовые средства на организацию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,
имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном
регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у СТРАХОВЩИКА финансовых средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы
ОМС ФОНД рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
дней после получения от СТРАХОВЩИКА обоснования потребности в дополнительных
средствах.
При установлении экспертами ФОНДА объективных причин недостатка финансовых
средств у СТРАХОВЩИКА на оплату медицинской помощи застрахованным лицам
(неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость
и т.п.) ФОНД возмещает СТРАХОВЩИКУ _____% недостающих средств.
4. ФОНД ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение
____ дней доводит их до сведения СТРАХОВЩИКА.
ФОНД ежемесячно передает СТРАХОВЩИКУ сведения о лицах, имеющих право на
обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном
регистре, с соблюдением требований законодательства об информации,
информатизации и защите информации.
5. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ тарифы на медицинские услуги, входящие в
Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее _____ дней после
их утверждения.
6. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ информацию, связанную с обеспечением
обязательного медицинского страхования по соответствующей территории
страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в
квартал.
7. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ ежеквартально информацию о финансовом
положении ФОНДА (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного
страхового запаса и его использования).
8. ФОНД обеспечивает формирование и ведение сводного индивидуального
(персонифицированного) учета застрахованных граждан и оказанной им медицинской
помощи по Программе ОМС.
ФОНД осуществляет централизованную обработку информации об оказанной
медицинской помощи по Программе ОМС по первому уровню медико-экономической
экспертизы.
9. СТРАХОВЩИК осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с
соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил
обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
10. СТРАХОВЩИК оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам
медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС.
СТРАХОВЩИК оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.
11. СТРАХОВЩИК осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся в соответствии с
графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохранением
Хабаровского края.
12. СТРАХОВЩИК формирует из полученных от ФОНДА финансовых средств на
основании утвержденных ФОНДОМ единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере, утвержденном
Правлением ФОНДА;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской
помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в
размере ______% от полученных средств, но не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС в
размере, утвержденном Правлением ФОНДА;
- средства на ведение дела в размере, утвержденном Правлением Фонда, от
расчетной суммы финансирования на количество застрахованных;
- фонд оплаты труда в размере не более ___% средств на ведение дела.
13. СТРАХОВЩИК обеспечивает возможность экспертам ФОНДА осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
настоящего Договора.
Плановые проверки проводятся ФОНДОМ _______________________.
(период)
14. СТРАХОВЩИК ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
СТРАХОВЩИК предоставляет ФОНДУ сведения о застрахованных контингентах, об
использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в
установленном порядке отчетным формам в срок, согласованный сторонами по
каждой отчетной форме.
15. СТРАХОВЩИК сообщает ФОНДУ о намерении досрочно прекратить договор
обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых
прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании
медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного
медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
17. Максимальная ответственность СТРАХОВЩИКА по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение
срока действия Договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее ______________ после его окончания.
(срок)
II. Ответственность сторон
19. За каждый день просрочки предоставления СТРАХОВЩИКУ финансовых средств
в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора ФОНД уплачивает
СТРАХОВЩИКУ пеню в размере ____% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени
не освобождает ФОНД от уплаты требуемой суммы средств.
20. За несвоевременное предоставление СТРАХОВЩИКУ информации и документов,
предусмотренных условиями настоящего Договора (пункты 4, 5), ФОНД уплачивает
СТРАХОВЩИКУ пеню в сумме _______ минимальных размеров оплаты труда за каждый
день просрочки по каждому документу.
21. При установлении экспертами ФОНДА нарушений СТРАХОВЩИКОМ требований
Правил обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края в
части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования ФОНД
взыскивает со СТРАХОВЩИКА штраф в размере ________.
22. При установлении экспертами ФОНДА необоснованности получения субвенции
или ее использования СТРАХОВЩИК возвращает необоснованно полученную субвенцию
в полном объеме (100%) и уплачивает ФОНДУ штраф в размере _____% от
необоснованно полученной субвенции.
23. СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ за превышение расходов на ведение дела и
оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных
пунктом 12 настоящего Договора, кроме превышения за счет собственных средств,
штраф в размере _____% объема перерасходованных финансовых средств.
24. За несвоевременное предоставление ФОНДУ информации, предусмотренной
пунктами 14, 15 настоящего Договора, СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ пеню в сумме
______ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день
просрочки соответствующего документа.
25. СТРАХОВЩИК выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
26. Срок действия настоящего Договора с "____" _______________ 2005 г. по
31 декабря 200___ г.
27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна
из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца
срока.
28. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
29. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе ФОНДА в случае нарушения СТРАХОВЩИКОМ условий настоящего
Договора;
- по инициативе СТРАХОВЩИКА в случае нарушения ФОНДОМ условий настоящего
Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока
прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
30. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу: один экземпляр находится у ФОНДА, другой - у СТРАХОВЩИКА.
V. Юридические адреса сторон
ФОНД:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи сторон
ФОНД СТРАХОВЩИК
______________________________ ______________________________
М.П. М.П.
"___" _______________ 200__ г. "___" _______________ 200__ г.
Приложение 4
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края
ДОГОВОР
на предоставление медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования с дополнительным
лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан
г. _________________ "____" _____________ 200__ г.
_____________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемый в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в лице ____________________________________
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________, с
одной стороны, и медицинское учреждение ______________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование медицинского учреждения)
именуемое в дальнейшем УЧРЕЖДЕНИЕ, действующее на основании Устава (Положения)
и лицензии N _____, выданной ___________________, в лице
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
1. Предмет Договора
Предметом Договора является предоставление УЧРЕЖДЕНИЕМ
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинская помощь) гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС),
на условиях и в объеме Территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Хабаровского края (далее - Программа ОМС), а также
лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на
получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Федеральным
законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
(далее - Закон), в рамках Территориальной программы государственных гарантий
оказания гражданам Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (далее -
Территориальная программа) и их оплата СТРАХОВЩИКОМ.
2. Обязательства сторон и порядок расчетов
2.1. УЧРЕЖДЕНИЕ обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС, и производить выписку рецептов на необходимые
лекарственные средства застрахованным, имеющим право на лекарственное
обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с Перечнем лекарственных
средств (далее - Перечень ЛС), в порядке и на условиях, предусмотренных
Правилами обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(далее - Правила ОМС) и нормативными правовыми актами.
2.1.2. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, включающую
обеспечение необходимыми лекарственными средствами, в соответствии с
медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.
2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным,
включая выписку рецептов застрахованным гражданам, имеющим право на получение
необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках
установленного образца в рамках Перечня ЛС, утвержденного Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
2.1.4. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе
рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств
бесплатно) в соответствии с порядком, установленным Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
2.1.5. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском
страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о пунктах
отпуска лекарственных средств (аптечных учреждениях).
2.1.6. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность
СТРАХОВЩИКА о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению
объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи,
предусмотренной настоящим Договором.
2.1.7. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной
медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Программой ОМС:
- формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в
соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Правлением Хабаровского
краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОНД), и
предъявлять их к оплате СТРАХОВЩИКУ ежемесячно в срок до ____ числа месяца,
следующего за отчетным;
- вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и
выписанных рецептов в соответствии с порядком, установленным Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи,
назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов осуществляется в
электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).
2.1.8. Вести учет и формировать отчетность по реализации Программы ОМС и
лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной
службы государственной статистики, ФФОМС.
2.1.9. При отсутствии возможности у УЧРЕЖДЕНИЯ выполнить требования
подпункта 2.1.1 настоящего Договора УЧРЕЖДЕНИЕ обязано организовать оказание
необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском
учреждении, уведомив об этом СТРАХОВЩИКА, либо привлечь специалистов
соответствующего профиля и квалификации.
2.1.10. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ информацию о лицензиях на осуществление
медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об
организации предоставления медицинской помощи, а также лекарственного
обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального
(персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской
помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов; первичную
медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения
медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи,
предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения
настоящего Договора, в установленном порядке.
2.1.11. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию
средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС
раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных
документов.
2.1.12. В целях обеспечения целевого и рационального использования
финансовых средств УЧРЕЖДЕНИЕ имеет право передать СТРАХОВЩИКУ права,
связанные с приобретением, поставкой лекарственных средств и изделий
медицинского назначения, других материальных ресурсов при заключении
дополнительных договоров-поручений между сторонами при организации и
проведении ФОНДОМ конкурсных закупок в соответствии с законодательством
Российской Федерации в пределах установленных сумм финансирования по
соответствующим кодам бюджетной классификации расходов.
2.2. СТРАХОВЩИК обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную УЧРЕЖДЕНИЕМ
застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов
(приложение 1 к настоящему Договору) в соответствии с Программой ОМС.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет УЧРЕЖДЕНИЯ.
Размер аванса составляет не менее _______%, но не более _______% от
среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры УЧРЕЖДЕНИЯ за три предыдущих
месяца.
2.2.3. Размер авансирования может быть уменьшен относительно указанного в
подпункте 2.2.2 при уменьшении суммы финансирования, полученной СТРАХОВЩИКОМ
от ФОНДА.
Перечислять УЧРЕЖДЕНИЮ аванс до ____ числа каждого месяца и производить
окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего за отчетным, по
представленным УЧРЕЖДЕНИЕМ счетам-фактурам и реестрам за оказанную
застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов, с
учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества
оказанной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, застрахованным гражданам.
2.2.4. При нарушении УЧРЕЖДЕНИЕМ срока, указанного в подпункте 2.1.7
настоящего Договора, СТРАХОВЩИК вправе самостоятельно перенести дату
окончательного расчета на количество дней задержки предоставления УЧРЕЖДЕНИЕМ
счетов и реестров оказанной медицинской помощи, реестров назначенных
лекарственных средств и выписанных рецептов, предварительно уведомив об этом
УЧРЕЖДЕНИЕ и ФОНД в письменном виде.
2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной
УЧРЕЖДЕНИЕМ в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего
аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.
2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи,
предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
застрахованным гражданам в соответствии с настоящим Договором, Положением о
вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС
граждан и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами ОМС.
2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий
финансирование мероприятий, проводимых УЧРЕЖДЕНИЕМ по повышению квалификации
врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса в
целях повышения качества оказываемой застрахованным лекарственной помощи,
призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий. Порядок
расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с
ФОНДОМ.
2.2.8. Передавать УЧРЕЖДЕНИЮ информацию, содержащуюся в федеральном
регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
3. Ответственность сторон
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,
предусмотренных подпунктом 2.2.2 настоящего Договора, СТРАХОВЩИК уплачивает
УЧРЕЖДЕНИЮ пеню в размере _________ за каждый день просрочки от причитающейся
к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации УЧРЕЖДЕНИЕ
уплачивает СТРАХОВЩИКУ штраф в размере __________ за каждый день просрочки по
каждому документу.
3.3. УЧРЕЖДЕНИЕ несет ответственность за необоснованный отказ
застрахованному в оказании медицинской, в том числе лекарственной, помощи, за
предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за
необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное
назначение необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами
экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской
помощи, представленных к оплате СТРАХОВЩИКУ.
В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего
объема и качества, подтвержденного актами экспертизы, к УЧРЕЖДЕНИЮ применяются
санкции в соответствии с законодательством. В случае назначения
застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским
показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного,
подтвержденного актами медицинской экспертизы, к УЧРЕЖДЕНИЮ применяются
штрафные санкции.
Споры, возникшие между СТРАХОВЩИКОМ и УЧРЕЖДЕНИЕМ, разрешаются в порядке,
предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения
Хабаровского края.
3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного СТРАХОВЩИК вправе
предъявить УЧРЕЖДЕНИЮ иск в судебном порядке.
3.5. СТРАХОВЩИК вправе требовать в установленном законодательством
Российской Федерации порядке от УЧРЕЖДЕНИЯ возмещения ущерба, причиненного
застрахованному по вине УЧРЕЖДЕНИЯ или его работника.
4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение
явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после
заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера,
которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
5. Численность застрахованных граждан
5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет
______________________ человек.
5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение
необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет
______________________ человек.
5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных СТРАХОВЩИК извещает
УЧРЕЖДЕНИЕ.
5.4. Регистры застрахованных граждан в системе ОМС (приложение 4 к
настоящему Договору) и дополнительного лекарственного обеспечения
(приложение 5 к настоящему Договору), исполненные в бумажном или электронном
виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
7. Порядок прекращения и расторжения Договора
7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон.
7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в
одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения УЧРЕЖДЕНИЕМ своих
обязательств по настоящему Договору;
- невыполнения СТРАХОВЩИКОМ своих обязательств по настоящему Договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС СТРАХОВЩИКА;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право
осуществления медицинской деятельности УЧРЕЖДЕНИЕМ.
7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке
сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с
указанием причин досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для
внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения
соглашения сторон по внесению изменений в настоящий Договор является
основанием для его досрочного расторжения.
8. Срок действия Договора
8.1. Срок действия настоящего Договора с "____" ____________ 200___ г. по
31 декабря 200___ г.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его
окончания.
9. Прочие условия
9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по Программе ОМС и
медицинской помощи застрахованным, имеющим право на лекарственное обеспечение,
из других субъектов Российской Федерации, производится в порядке,
установленном ФФОМС.
9.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам ОМС
застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) производится
в порядке, установленном ФОНДОМ.
9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за
отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой
составляется акт.
9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны производят
окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора,
при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем
составляется акт.
9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у УЧРЕЖДЕНИЯ, другой - у
СТРАХОВЩИКА.
10. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
УЧРЕЖДЕНИЕ:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложения. 1. Согласованные годовые объемы медицинской помощи УЧРЕЖДЕНИЯ на
200__ г. по Программе ОМС.
2. Копия лицензии УЧРЕЖДЕНИЯ.
3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых
СТРАХОВЩИКОМ к УЧРЕЖДЕНИЮ, за нарушение договорных
обязательств.
4. Регистр застрахованных граждан в системе ОМС и дополнительного
лекарственного обеспечения.
5. Регистр дополнительного лекарственного обеспечения.
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
______________________________ ______________________________
М.П. М.П.
"___" _______________ 200__ г. "___" _______________ 200__ г.
|
