ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 июля 2005 г. N 86-пр
О ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ГУБЕРНАТОРА
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ОТ 09 ЯНВАРЯ 2002 Г. N 6 "ОБ
ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ НА 2002 - 2005 ГОДЫ" И МЕРАХ
ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАЯ
НА 2006 - 2010 ГОДЫ
В 2005 году завершается реализация мероприятий Основных
направлений развития здравоохранения Хабаровского края на 2002 -
2005 годы, утвержденных постановлением Губернатора Хабаровского
края от 09 января 2002 г. N 6, которая способствовала дальнейшему
развитию материально-технической базы, внедрению новых
диагностических и лечебных технологий, снижению уровня
младенческой и материнской смертности, инфекционной
заболеваемости.
Проводилась работа по формированию законодательной базы
здравоохранения края.
Подготовлены и приняты законы Хабаровского края: "О краевой
целевой программе "Основные направления по предупреждению
распространения в Хабаровском крае заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2005 - 2009
годы", "О наделении органов местного самоуправления
государственными полномочиями Хабаровского края по организации
оказания специализированной медицинской помощи в кожно-
венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических
диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях",
"Об отдельных категориях граждан, имеющих право на бесплатное
обеспечение лекарственными средствами за счет средств краевого
бюджета", "О мерах социальной поддержки медицинских и
фармацевтических работников (специалистов) краевых государственных
и муниципальных организаций здравоохранения, работающих в сельской
местности и в рабочих поселках (поселках городского типа), и
отдельных категорий граждан".
Приняты постановления Губернатора Хабаровского края: "О
Территориальной программе государственных гарантий оказания
населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2005
год", "О льготном лекарственном обеспечении населения Хабаровского
края", "Об условиях и порядке обеспечения льготным зубным
протезированием отдельных категорий населения Хабаровского края".
Значительное внимание уделялось формированию кадровой политики.
В институте повышения квалификации специалистов здравоохранения
прошли обучение более 18 тыс. специалистов здравоохранения.
Получили дальнейшее развитие выездные формы обучения, позволившие
повысить квалификацию более 2500 медицинских и фармацевтических
работников.
Велась научно-исследовательская работа. За период работы
института в практическое здравоохранение внедрены 52 научные
разработки, выполняются 6 научных программ, 2 международных
гранта, защищены 1 докторская и 22 кандидатские диссертации, из
них 9 выполнены практическими врачами.
Решались социальные проблемы работников здравоохранения, в 2004
году 22 человека получили квартиры в г. Хабаровске за счет
бюджетных средств. Приобретено жилье для медицинских работников
Амурского, Бикинского, Вяземского, имени Лазо, Нанайского
Николаевского, Ульчского муниципальных районов на сумму более 1,8
млн. рублей.
Проводилась работа по привлечению инвестиций в отрасль. За 2002
- 2004 годы финансирование объектов здравоохранения по федеральным
целевым программам "Предупреждение и борьба с заболеваниями
социального характера (2000 - 2006 годы)", "Дети России" составило
136,5 млн. рублей (100% к плану).
За прошедший период затраты на капитальное строительство и
реконструкцию объектов здравоохранения составили 2803 млн. рублей,
в том числе за счет средств краевого бюджета - 2434,7 млн. рублей,
муниципальных бюджетов - 98,1 млн. рублей, федерального бюджета -
136,5 млн. рублей, прочих источников - 138,7 млн. рублей.
Завершено строительство и приняты в эксплуатацию: больница в г.
Вяземском, теплый переход перинатального центра, женская
консультация в г. Комсомольске-на-Амуре, участковая больница в
пос. Хурба Комсомольского района, патологоанатомическое отделение
в г. Советская Гавань, фельдшерско-акушерский пункт в с. Ачан
Амурского муниципального района, реконструированы котельная в
больнице восстановительного лечения "Анненские воды", здание
детской инфекционной больницы им. А.К.Пиотровича в г. Хабаровске.
Сданы 1-я и 2-я очереди краевого клинического онкологического
центра, продолжается строительство противотуберкулезного
диспансера и хирургического корпуса больницы N 7 в г. Комсомольске-
на-Амуре, поликлиники в с. Троицкое Нанайского района,
госпитального корпуса краевой клинической больницы N 2.
В 2005 году запланирована реконструкция помещений под отделения
поликлиники N 15 г. Хабаровска и акушерское отделение ЦРБ в г.
Николаевске-на-Амуре.
В связи с отсутствием финансирования не велось строительство
объектов здравоохранения в Охотском и имени Полины Осипенко
районах.
Проведена большая работа по капитальному ремонту. Сданы в
эксплуатацию диагностический и кардиологический центры,
торакальное, реанимационное и приемное отделения краевой
клинической больницы N 1 им. профессора С.И.Сергеева. В краевом
перинатальном центре открыто отделение 3-го этапа выхаживания
новорожденных и информационно-аналитическое управление,
диагностические кабинеты в краевом противотуберкулезном
диспансере, хирургический блок и травматологический пункт в
детской краевой клинической больнице. Закончен капитальный ремонт
клинического центра восстановительной медицины и реабилитации. На
эти цели израсходовано 815 млн. рублей.
Приобретено за счет средств краевого бюджета дорогостоящее
медицинское оборудование для учреждений здравоохранения края на
общую сумму 372,6 млн. рублей. В 2004 году было приобретено
оборудование для краевого клинического онкологического центра,
Вяземского и Амурского центров организации специализированных
видов медицинской помощи, кардиоцентра краевой клинической
больницы N 1 на сумму 374,2 млн. рублей.
За период 2002 - 2004 годов приобретено 43 автомобиля на сумму
9 млн. рублей. Заключены и проавансированы государственные
контракты на поставку в 2005 году 32 автомобилей на сумму 15,9
млн. рублей. Всего на приобретение медицинского оборудования и
санитарного транспорта израсходовано 1442,8 млн. рублей.
Продолжена работа по стандартизации лекарственного обеспечения
системы здравоохранения края. Разработан пакет нормативных
документов министерства здравоохранения края, который позволил
придать системный характер процессу формирования перечней
лекарственных средств и лекарственных препаратов, рекомендуемых к
использованию в здравоохранении края.
Для ведения персонифицированного учета льготного лекарственного
обеспечения, централизованной выписки рецептов Правительством края
для учреждений здравоохранения приобретено 357 компьютерных
комплексов.
Большая часть запланированных мероприятий по организации
медицинской помощи населению была реализована, что нашло свое
отражение в наблюдаемых в настоящее время некоторых положительных
тенденциях в показателях общественного здоровья.
Ежегодно в Хабаровском крае получают лечение в круглосуточных
стационарах более 300 тыс. больных, выполняется более 16 млн.
амбулаторно-поликлинических посещений, 500 тыс. вызовов скорой
медицинской помощи, более 70 тыс. человек получают лечение в
дневных стационарах всех типов.
За последний год отмечается снижение показателя смертности
населения края с 16,3 на 1000 населения в 2003 году до 16,0 в 2004
году. Снизилась заболеваемость среди детей с 2086,2 на 1000
детского населения в 2003 году до 2068,8 в 2004 году. На
протяжении последних лет в крае стабилизировался уровень
младенческой смертности (2002 год - 16,2 на 1000 родившихся, 2004
год - 14,6). Наблюдается снижение показателя материнской
смертности с 63,8 на 100 тыс. родившихся живыми детей в 2002 году
до 31,6 в 2004 году.
В сравнении с 2003 годом число зарегистрированных случаев
инфекционных заболеваний уменьшилось на 12,9 процента. Снизилась
заболеваемость дифтерией (0,3 на 100 тыс. населения в 2000 году,
0,1 - в 2004 году), коклюшем (9,8 - в 2000 году, 4,1 - в 2004
году), регистрируются единичные случаи кори и паротита.
Предупрежден занос карантинных инфекций с территорий иностранных
государств, в том числе атипичной пневмонии.
В крае реализовывались краевые целевые программы "Профилактика
и лечение артериальной гипертонии и улучшение оказания помощи
больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в Хабаровском крае на
2002 - 2008 годы", "Основные направления по предупреждению
распространения в Хабаровском крае заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002 - 2004
годы", "Здоровый ребенок", общий объем финансирования которых
составил 101,8 млн. рублей.
В ходе реализации программ удалось снизить уровень
заболеваемости инфарктом миокарда на 2 процента, уровень
смертности от инфаркта миокарда - на 3,5 процента, мозгового
инсульта - на 4,3 процента, первичный выход на инвалидность по
заболеваниям органов кровообращения - на 14 процентов, снизить на
25 процентов темпы прироста и стабилизировать эпидемическую
ситуацию по ВИЧ-инфекции, приобретались медикаменты, вакцины,
расходные материалы для медико-генетической консультации и
медицинское оборудование.
Проводилась работа по реструктуризации сети лечебно-
профилактических учреждений. За три последних года в крае
сокращено 415 неэффективно функционирующих коек, но за счет
увеличения интенсивности функционирования коечного фонда и
уменьшения сроков стационарного лечения сохранена доступность для
населения стационарного лечения.
В последние годы получили развитие специализированные виды
медицинской помощи, в том числе при социально значимых
заболеваниях.
Проведена реорганизация кожно-венерологического диспансера г.
Хабаровска в форме присоединения к краевому кожно-
венерологическому диспансеру, что позволило исключить дублирование
видов специализированной медицинской помощи, обеспечить единое
руководство дерматовенерологической службой, сократить расходы на
дорогостоящую стационарную помощь, снизить число дней временной
нетрудоспособности.
Внедрены новые организационные и медицинские технологии в
психиатрической службе края. Открыто отделение для оказания
психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста,
организована работа кризисного стационара и отделения
психотерапевтической помощи, используются новые технологии по
диагностике наркомании, оснащены кабинеты для экспертизы
алкогольного и наркотического опьянения.
Ввод в строй краевого клинического центра онкологии позволит
диагностировать злокачественные новообразования на ранних стадиях
и эффективно проводить лечение.
Для решения вопросов медицинской реабилитации создан центр
восстановительной медицины и реабилитации на базе поликлиники
восстановительного лечения.
Министерством здравоохранения края проводилась работа по
совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи
детям.
В детской краевой клинической больнице организована работа
онкогематологического отделения, отработана система оказания
специализированной онкогематологической помощи детям. Созданы
круглосуточная эндоскопическая служба и круглосуточная служба
ультразвуковой и функциональной диагностики, что позволяет
значительно сократить сроки обследования больных. Широко внедрены
в практику эндохирургические методы лечения детей.
В перинатальном центре открыто отделение эфферентной терапии,
детское отделение акушерского корпуса реорганизовано в отделение
для новорожденных детей, открыто отделение хирургии новорожденных.
Важную роль в развитии здравоохранения Хабаровского края
сыграло создание краевых диабетологического, эпилептологического
специализированных центров, что позволило уменьшить сроки и
кратность госпитализаций, снизить число осложнений и летальность.
С созданием кардиологического центра возросло число сложных
операций на сердце и магистральных сосудах, впервые стали
выполняться операции на коронарных артериях, начато проведение
операций с применением аппарата искусственного кровообращения у
детей в возрасте до трех лет.
Вместе с тем следует констатировать, что системе
здравоохранения Хабаровского края не удается в должной степени
противостоять процессу ухудшения общественного здоровья.
В крае остается неблагоприятной демографическая ситуация. По-
прежнему показатель общей смертности превышает показатель
рождаемости, сохраняется тенденция к сокращению численности
населения края, изменяется возрастная структура населения -
уменьшается численность детского населения и увеличивается доля
пожилых людей.
Основными причинами смертности населения продолжают оставаться
заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические болезни,
травмы, несчастные случаи и отравления. Общие показатели
заболеваемости населения остаются стабильно высокими за счет роста
хронических заболеваний. Наиболее высокий уровень заболеваемости
сохраняется в гг. Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Нанайском,
Верхнебуреинском, Тугуро-Чумиканском, имени Полины Осипенко
муниципальных районах.
Несмотря на снижение показателя распространенности туберкулеза
и смертности от него, обстановка в крае остается неблагополучной.
Заболеваемость туберкулезом в крае в 1,5 раза превышает
общероссийский показатель. Наиболее высокий уровень заболеваемости
сохраняется в Амурском, Аяно-Майском, Бикинском, Верхнебуреинском,
Комсомольском, Нанайском, Николаевском муниципальных районах.
В настоящее время не удовлетворяется потребность населения в
высокотехнологичных видах хирургической помощи.
В условиях кадрового дефицита в муниципальных образованиях края
не решен вопрос об использовании возможностей врачей общей
практики, в первую очередь в сельских районах.
Материально-техническая база в ряде учреждений здравоохранения
не отвечает современным требованиям, 12 зданий находятся в
аварийном состоянии и требуют сноса, 11 зданий нуждаются в
реконструкции, 11 - в капитальном ремонте.
Состояние медицинского оборудования, технического обеспечения
отдельных видов медицинской деятельности во многом не отвечает
современным требованиям эксплуатационной безопасности и не
обеспечивает качества лечебно-диагностического процесса вследствие
высокого уровня износа.
В целях дальнейшего развития отрасли здравоохранения края,
рационального использования имеющихся ресурсов, повышения
качества, безопасности и доступности медицинской помощи, улучшения
здоровья населения Правительство края постановляет:
1. Считать проводимую в крае системой здравоохранения работу по
повышению доступности и качества медицинской помощи населению
недостаточной.
2. Утвердить прилагаемые:
Основные направления развития здравоохранения Хабаровского края
на 2006 - 2008 годы;
Положение о введении федеральных стандартов медицинской помощи
и контроле за их соблюдением в учреждениях здравоохранения
Хабаровского края;
Концепцию модели системы здравоохранения Хабаровского края.
3. Министерству здравоохранения края (Халилов Н.Д.):
3.1. Обеспечить выполнение организационных мероприятий по
реализации Основных направлений развития здравоохранения
Хабаровского края на 2006 - 2008 годы.
3.2. Обеспечить внедрение метода оплаты за оказанную
медицинскую помощь учреждениями здравоохранения в зависимости от
выполненного объема и качества медицинских услуг.
3.3. Обеспечить внедрение модели системы здравоохранения
Хабаровского края в пределах средств краевого бюджета.
3.4. В срок до 01 января 2006 г. разработать и внести в
Законодательную Думу Хабаровского края проект закона Хабаровского
края об охране здоровья населения Хабаровского края.
3.5. В срок до 01 января 2007 г. оказать содействие во
внедрении в деятельность учреждений здравоохранения городских
округов и муниципальных районов:
методики планирования деятельности муниципального
здравоохранения на основе нормативов финансовых затрат на единицу
объема медицинской помощи;
методики оценки эффективности деятельности учреждений
здравоохранения края на основе интегральных показателей;
методики квотирования высокотехнологичных видов медицинской
помощи (кардиохирургия, эндопротезирование суставов,
трансплантология, нейрохирургия, восстановительная репродукция);
клинико-экономических стандартов оказания медицинской помощи
населению;
табеля оснащения лечебно-профилактических учреждений края
медицинским оборудованием в зависимости от уровней, видов и этапов
оказания медицинской помощи.
3.6. В срок до 01 января 2007 г. выполнить работу по
персонифицированному учету граждан, получающих медицинские услуги
по программе государственных гарантий оказания населению
бесплатной медицинской помощи, в том числе имеющих право на
льготное лекарственное обеспечение.
3.7. Активизировать работу по привлечению инвестиций из
федерального бюджета по федеральным целевым программам и из других
источников.
3.8. Продолжить работу по развитию материально-технической базы
лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований края
в соответствии с краевыми целевыми программами социально-
экономического развития территорий края и решениями Правительства
и Губернатора края.
3.9. Направлять врачебные кадры в клиническую ординатуру на
конкурсной основе, отдавая предпочтение специалистам со стажем
работы не менее двух лет по специальности, полученной в
интернатуре.
3.10. В срок до 01 сентября 2005 г. организовать на базе
Дальневосточного центра медицины катастроф обучение персонала
служб жизнеобеспечения (милиция, инспекция по безопасности
дорожного движения, пожарная служба) по вопросам оказания первой
медицинской помощи.
3.11. В срок до 01 января 2006 г. оказать содействие во
внедрении в деятельность органов управления здравоохранением
городских округов и муниципальных районов края автоматизированной
системы мониторинга за состоянием и эффективностью использования
медицинского оборудования.
3.12. В течение 2006 - 2008 годов:
3.12.1. Совместно с главами городских округов и муниципальных
районов края сформировать многоуровневые структурно-функциональные
модели здравоохранения муниципальных образований с учетом уровня
организации оказания медицинской помощи, медико-демографических
процессов и ресурсного обеспечения.
3.12.2. Обеспечить поэтапное увеличение объемов и видов
высокотехнологичной медицинской помощи (кардиохирургия,
эндопротезирование суставов, трансплантология, нейрохирургия,
восстановительная репродукция) населению края.
4. Рекомендовать главам городских округов и муниципальных
районов края:
4.1. Оказать содействие в выполнении мероприятий по реализации
Основных направлений развития здравоохранения Хабаровского края на
2006 - 2008 годы.
4.2. Привести структуру и функции органов управления
здравоохранения в соответствие с целями и задачами по охране
здоровья населения.
4.3. Обеспечить приоритетное развитие первичной медико-
санитарной помощи, в том числе общей врачебной (семейной)
практики.
4.4. Продолжить работу по развитию материально-технической базы
учреждений здравоохранения на основе целевых программ по
воспроизводству основных фондов учреждений здравоохранения.
4.5. Обеспечить формирование целевых заказов на подготовку
специалистов здравоохранения с высшим и средним образованием.
5. Рекомендовать ректору Дальневосточного государственного
медицинского университета Когуту Б.М. проводить зачисление в
клиническую ординатуру специалистов, прошедших конкурсный отбор в
министерстве здравоохранения края.
6. Министерству строительства края (Ващишин С.А.) обеспечить
выполнение мероприятий по капитальному строительству и
капитальному ремонту объектов здравоохранения в соответствии с
перечнями объектов и объемами средств, ежегодно утверждаемыми
Губернатором края.
7. Министерству финансов края (Кацуба А.С.) осуществлять
финансирование мероприятий по развитию здравоохранения
Хабаровского края в пределах средств, предусмотренных в краевом
бюджете на здравоохранение.
8. Признать утратившими силу:
постановление Губернатора Хабаровского края от 09 января 2002
г. N 6 "Об Основных направлениях развития здравоохранения
Хабаровского края на 2002 - 2005 годы";
постановление Правительства Хабаровского края от 20 мая 2003 г.
N 10-пр "О работе учреждений здравоохранения края по улучшению
медицинского обслуживания населения".
9. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Председателя Правительства края по социальным
вопросам Леховицера О.И.
Губернатор, Председатель
Правительства края
В.И.Ишаев
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением
Правительства края
от 25 июля 2005 г. N 86-пр
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
НА 2006 - 2008 ГОДЫ
Введение
Здравоохранение является составной частью общей стратегии
социально-экономического развития государства.
Оценка состояния здоровья населения свидетельствует о
продолжающемся неблагополучии в формировании здоровья, которое
может привести к ухудшению качества населения, ограничению его
участия в созидательной деятельности по улучшению социально-
экономической ситуации в стране.
Современная медико-демографическая ситуация в Российской
Федерации и Хабаровском крае характеризуется следующими основными
тенденциями:
- естественной убылью населения за счет превышения смертности
над рождаемостью;
- постарением населения, сокращением средней ожидаемой
продолжительности жизни;
- ростом наркомании, токсикомании, алкоголизма и травматизма
среди всех слоев населения, но особенно у детей, подростков и
молодежи;
- высоким уровнем заболеваемости социально значимыми
инфекциями.
В Хабаровском крае численность постоянного населения ежегодно
сокращается. Так, если на 01 января 1993 г. численность
постоянного населения в крае составила 1623,1 тыс. человек, то на
01 января 2005 г. - уже 1423,9 тыс. человек. Темпы убыли населения
составляют в пределах 0,5 - 0,7 процента в год. Наиболее высокие
темпы убыли отмечались в северных районах края: Николаевском,
Советско-Гаванском муниципальных районах, в г. Комсомольске-на-
Амуре. Основной причиной сокращения населения является
естественная убыль за счет превышения числа умерших над числом
родившихся в 1,4 - 1,5 раза.
Уровень рождаемости остается ниже уровня, необходимого для
простого воспроизводства. Так, если в 1992 году показатель
рождаемости в крае составлял 10,8 на 1000 населения, то к 2004
году он незначительно вырос до 11,3 (в 2004 году в Дальневосточном
федеральном округе (далее - ДФО) - 11,9). За последние годы в крае
число детей, рожденных одной женщиной репродуктивного возраста (15
- 49 лет), не превышает 1,3 родившихся, что значительно ниже
уровня, необходимого для численного замещения поколений родителей
или простого воспроизводства - соответственно 2,15 родившихся на
одну женщину репродуктивного возраста (в Российской Федерации
(далее - РФ) в 1989 году показатель составлял 2,0, в 1994 году -
1,4 и в 2001 году - 1,25). Падение рождаемости во многом имеет
необратимый характер и отражает существенные перемены в
репродуктивном поведении россиян, сложившиеся в 90-е годы прошлого
столетия.
Уровень смертности в крае за последние годы остается стабильно
высоким. Так, если в 1992 году показатель смертности в крае
составлял 10,4 на 1000 населения, то в 2003 году - 16,3, а в 2004
году - 16,0 (в 2004 году в ДФО - 15,0). Рост смертности
фиксируется практически по всем основным классам причин смерти.
Возросло влияние на смертность таких факторов, как распространение
алкоголизма, наркомании и курения, а также дорожно-транспортных
происшествий и пр.
Одной из важнейших медико-демографических проблем в крае
является высокая смертность населения трудоспособного возраста
(мужчин 16 - 59 лет, женщин 16 - 54 года). В 2004 году от общего
числа умерших лица трудоспособного возраста составили около 40
процентов. В структуре смертности трудоспособного населения на
первом месте регистрируются несчастные случаи, травмы и
отравления, а также насильственные и неестественные причины
смерти. Далее по объему потерь регистрируются болезни системы
кровообращения и злокачественные новообразования. Высокая
смертность в трудоспособном возрасте оказывает самое
неблагоприятное воздействие как на естественное воспроизводство
населения, так и на формирование и состав трудовых ресурсов.
За последние 10 лет численность детского населения в возрасте
от 0 до 14 лет уменьшилась на 42,5 процента, при этом численность
лиц в возрасте 50 лет и старше увеличилась на 10,5 процента. По
состоянию на 01 января 2005 г. дети в возрасте от 0 до 15 лет
составили 15,6 процента, лица в возрасте 50 лет и старше - 26,9
процента. В общей структуре населения лица пенсионного возраста
составляют в пределах 25,6 процента. Если в 1992 году численность
занятого населения в экономике, приходящегося на одного
пенсионера, составляла 2,7 человека, то в 2004 году - уже 2,14
человека.
Средняя продолжительность жизни в крае в 1999 - 2003 годах для
мужчин сократилась с 59,1 до 55,6 лет (РФ в 2003 году - 58,8 лет;
в ДФО - 56,5 лет); женщин - с 70,9 до 69,4 лет (РФ в 2003 году -
71,9 лет; в ДФО - 69,5 лет). Практически на 2/3 снижение ожидаемой
продолжительности жизни определяется ростом смертности от
несчастных случаев, отравлений и травм, а также от болезней
системы кровообращения.
Следствием отмеченных демографических тенденций является резкое
ослабление воспроизводственного потенциала и рост экономической
нагрузки на трудоспособное население, а также рост "нагрузки" на
здравоохранение.
Показатель общей заболеваемости населения в Хабаровском крае в
2004 году по-прежнему сохранился на высоком уровне и составил
1380,9 случаев на 1000 населения (2000 год - 1306,8). В течение
последних пяти лет уровень общей заболеваемости населения в крае
вырос на 5,6 процента. Данный показатель в 2004 году превысил
таковой по ДФО (в 2003 году - 1295,4 случая на 1000 населения) и
оказался несколько ниже, чем в РФ (2003 год - 1411,3 случая на
1000 населения).
Наиболее высокий уровень общей заболеваемости сохраняется в гг.
Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Амурском, Аяно-Майском,
Верхнебуреинском, Нанайском, имени Полины Осипенко, Охотском
муниципальных районах.
Основное место в структуре заболеваемости занимают болезни
органов дыхания, системы кровообращения и костно-мышечной системы.
Структура заболеваемости на протяжении ряда лет не изменяется.
В крае сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом,
онкологическими и психическими заболеваниями, а также наркоманией
и алкоголизмом. Растет удельный вес запущенных заболеваний,
лечение которых требует значительных затрат. В перспективе
существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи
станут: увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими
потребностями в лечении; усложнение течения традиционных
заболеваний (ОРЗ, пневмония и т.д.), вызванных вирусными
мутациями; рост информированности населения о новых эффективных
лечебно-диагностических технологиях и лекарственных средствах.
Система предоставления населению необходимой медицинской помощи
приобретает в современных условиях значение жизненно важной для
сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Между
тем состояние системы здравоохранения края характеризуется
наличием ряда фундаментальных проблем. К ним следует отнести в
первую очередь:
1) слабая интеграция системы здравоохранения края в рыночную
экономику;
2) существенные структурные диспропорции в отрасли. В 2004 году
в структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий затраты на дорогостоящую
стационарную помощь составили 63,8 процента, в РФ - 60 процентов
(оптимальный уровень - до 50 процентов); затраты на амбулаторно-
поликлиническую помощь составили 26,6 процента, в РФ - 31,3
процента (оптимальный уровень - до 35 - 40 процентов); затраты на
скорую медицинскую помощь составили 9,6 процента, в РФ - 6,0
процентов. В свою очередь это привело к снижению объема работ по
профилактике заболеваний и диспансерному наблюдению населения,
негативно отразилось на адресности оказания медицинской помощи
отдельным категориям жителей края;
3) высокий уровень износа основных производственных фондов, в
том числе их активной части. Износ основных производственных
фондов в учреждениях здравоохранения края превышает 50 процентов,
в том числе медицинского оборудования - 50 - 60 процентов,
автотранспорта - 70 процентов. По данным на 01 января 2005 г.
имели 100-процентный износ в государственных учреждениях
здравоохранения около 38 процентов основных видов медицинского
оборудования, в муниципальных учреждениях - около 44 процентов;
4) нарастающий кадровый дефицит, особенно в сельских и
отдаленных северных территориях края.
Решение указанных проблем и является важнейшим направлением
деятельности системы здравоохранения края на среднесрочную
перспективу 2006 - 2008 гг.
1. Концепция развития здравоохранения Хабаровского края
на 2006 - 2008 годы
Главной целью Концепции развития здравоохранения Хабаровского
края на 2006 - 2008 годы (далее - Концепция) является сохранение и
улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных
потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности
населения, увеличения продолжительности жизни.
Основными задачами Концепции являются:
1) формирование интегрированной многоуровневой целостной
структурно-функциональной модели здравоохранения края с учетом
уровней организации оказания медицинской помощи населению
(первичная медико-санитарная и специализированная помощь), медико-
демографических процессов и ресурсного обеспечения;
2) повышение качества и доступности оказания медицинской помощи
населению при эффективном использовании ресурсов;
3) обеспечение адресности оказания медицинской помощи гражданам
края на основе персонифицированного учета и развития
информационных технологий;
4) удовлетворение потребностей населения края в лечебно-
диагностических мероприятиях по профилактике заболеваний,
повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи жителям
Хабаровского края;
5) сокращение сроков восстановления утраченного здоровья на
амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения;
6) повышение эффективности использования ресурсов отрасли,
разработка системы индикаторов, характеризующих развитие ресурсной
базы здравоохранения края, отражающих результаты ее эффективного
использования, с последующим проведением мониторинга и разработкой
мероприятий по ее воспроизводству и эффективному использованию;
7) создание основополагающих правовых, организационных,
технологических и методических механизмов по совершенствованию
мероприятий по охране здоровья населения. Разработка комплексной
межведомственной программы по охране здоровья населения края;
8) подготовка специалистов здравоохранения по вопросам
управления и экономики здравоохранения.
Реализация Концепции базируется на следующих принципах:
- всеобщность, социальная справедливость и доступность
медицинской помощи населению;
- профилактическая направленность;
- медицинская и экономическая эффективность функционирования
учреждений здравоохранения;
- единство медицинской науки и практики;
- активное участие населения в решении вопросов охраны
здоровья.
В Концепции признано, что в сложившихся условиях важное
значение приобретают:
- приведение в соответствие объемов государственных гарантий по
оказанию медицинской помощи населению с их ресурсным обеспечением;
- проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую
эффективность вложений - максимального медицинского, социального и
экономического эффекта на единицу затрат;
- повышение социальной защищенности медицинских работников, в
том числе через механизмы повышения оплаты труда;
- совершенствование государственного регулирования в области
обеспечения лекарственными средствами, изделиями медицинского
назначения и медицинской техники;
- формирование рынка в здравоохранении, в том числе за счет
развития негосударственного сектора;
- повышение заинтересованности граждан в сохранении и
укреплении своего здоровья.
К приоритетным направлениям развития здравоохранения на
среднесрочную перспективу следует отнести:
- охрану материнства и детства, репродуктивного здоровья;
- борьбу с социально значимыми заболеваниями;
- развитие первичной медико-санитарной помощи населению.
Предлагается оптимистический сценарий развития здравоохранения
края, основанный на том, что:
- в здравоохранении края будет сформирована система управления
здравоохранением, заработают механизмы по повышению уровня
управляемости учреждениями здравоохранения государственной и
муниципальной форм собственности;
- будет достигнута структурная эффективность здравоохранения, в
том числе в части расширения объемов оказания амбулаторно-
поликлинической помощи населению;
- будет происходить модернизация основных производственных
фондов, ежегодно темпы обновления активной части основных
производственных фондов составят в пределах 15 - 20 процентов их
балансовой стоимости;
- показатели фондовооруженности будут иметь тенденцию к росту
от базовых показателей 2003 года;
- заработная плата медицинских работников будет зависеть от
результатов труда и будет приближаться к уровню, сложившемуся в
производственном секторе.
Ожидаемые результаты по реализации Концепции.
Предполагается, что реализация Концепции будет способствовать
созданию эффективной системы здравоохранения, нацеленной на
социальное и экономическое развитие края, что, в свою очередь,
позитивно отразится на показателях здоровья населения в виде
снижения заболеваемости и смертности, увеличения средней ожидаемой
продолжительности жизни.
Организация медицинской помощи населению.
Основополагающим механизмом совершенствования структуры
здравоохранения является создание интегрированной многоуровневой
системы оказания медицинской помощи населению путем разработки
структурно-функциональных моделей здравоохранения как на уровне
субъекта, так и муниципальных образований в городских и сельских
условиях, в том числе на территориях с низкой плотностью населения
с учетом уровня оказания медицинской помощи, медико-
демографических процессов и ресурсного обеспечения.
Основными направлениями совершенствования организации оказания
медицинской помощи должны стать развитие первичной медико-
санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения,
перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в
амбулаторный. Первичная медико-санитарная помощь должна стать
основным звеном оказания населению медицинской помощи, где будет
решаться до 80 процентов всех проблем пациентов, обратившихся за
медицинской помощью. Реализация мероприятий данного раздела
предполагает перераспределение потоков пациентов в сторону
снижения спроса на дорогостоящие методы стационарного лечения,
перемещения этого спроса на профилактику и амбулаторно-
поликлиническое лечение заболеваний:
- из сектора стационарной помощи на амбулаторно-поликлинический
этап;
- из круглосуточного стационара в дневной или в центр
амбулаторной хирургии, стационар на дому;
- из учреждений, оказывающих высокоспециализированную и
высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие
специализированную или первичную медико-санитарную помощь;
- от мелких диагностических подразделений к централизованным
службам, способным эффективно использовать оборудование.
Повышению качества оказания медицинской помощи будет
способствовать внедрение стандартов диагностики и лечения больных.
Требуется принятие действенных мер по развитию службы охраны
материнства и детства, служб планирования семьи и безопасного
материнства.
Будут усилены меры по дальнейшему развитию психиатрической и
наркологической помощи населению, борьбе с туберкулезом,
болезнями, передаваемыми половым путем.
Для улучшения качества и доступности медицинской помощи
сельскому населению дальнейшее развитие получит организация
специализированных, в том числе межрайонных, клинико-
диагностических центров, а также передвижные формы лечебно-
диагностической и консультативной помощи.
Дальнейшее развитие должен получить негосударственный сектор
здравоохранения.
2. Структурные преобразования в здравоохранении края
до 2008 года
Целью региональной реструктуризации здравоохранения является
достижение такого взаимодействия между элементами системы
здравоохранения, при котором в отрасли формируются экономические
механизмы, которые, с одной стороны, способствуют развитию
регионального здравоохранения и эффективному использованию
ресурсов, а с другой стороны - способствуют удовлетворению
потребностей населения в медицинской помощи, его оздоровлению и в
целом изменяют демографическую ситуацию.
В Хабаровском крае сформирована и развивается сеть лечебно-
профилактических учреждений, которая включает в себя 116 больниц,
227 амбулаторно-поликлинических учреждений и отделений, 45 станций
и отделений скорой медицинской помощи, 207 фельдшерско-акушерских
пунктов.
За последние 4 года сданы в эксплуатацию после строительства и
реконструкции перинатальный центр; краевой кожно-венерологический
диспансер; центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями; травматологический пункт краевой клинической
больницы N 2; психонаркологический диспансер в г. Хабаровске;
отделение реабилитации психических больных и больных, страдающих
наркоманией, краевой психиатрической больницы; институт повышения
квалификации специалистов здравоохранения и гостиница института;
Дальневосточный центр медицины катастроф; женская консультация в
г. Комсомольске-на-Амуре; клуб-столовая в больнице "Анненские
воды"; районная больница в с. Некрасовка и Центральная районная
больница в г. Бикине; противотуберкулезный диспансер в г.
Комсомольске-на-Амуре; участковая больница в пос. Хурба
Комсомольского района. Сданы в эксплуатацию первая и вторая
очереди онкологического центра, радиологический корпус онкоцентра,
Вяземская центральная районная больница и жилой дом для работников
бюджетной сферы в г. Вяземском. Начато строительство нового
корпуса краевой клинической больницы N 2 и хирургического корпуса
больницы N 7 в г. Комсомольске-на-Амуре. Расходы на строительство
и реконструкцию в целом составили 1923 млн. рублей.
После капитального ремонта сданы в эксплуатацию диагностический
и кардиологический центры, торакальное, реанимационное и приемное
отделения краевой клинической больницы N 1 им. профессора
С.И.Сергеева. В краевом перинатальном центре открыто отделение 3-
го этапа выхаживания новорожденных и информационно-аналитическое
управление, диагностические кабинеты в краевом
противотуберкулезном диспансере, хирургический блок и
травматологический пункт в детской краевой клинической больнице.
Закончен капитальный ремонт клинического центра восстановительной
медицины и реабилитации, ведется ремонт центральной районной
больницы в г. Амурске. За 4 года на капитальный ремонт учреждений
здравоохранения всего израсходовано 815 млн. рублей.
Ежегодно в стационарах края получают лечение свыше 330 тыс.
больных, в стационарах дневного пребывания - 54,5 тыс. человек,
каждый житель края в среднем 10 раз в год обращается за
медицинской помощью в поликлинические учреждения.
В Хабаровском крае медицинская помощь населению оказывается в
соответствии с ежегодно принимаемыми постановлениями Губернатора
Хабаровского края "О Территориальной программе государственных
гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной
медицинской помощи".
Механизмом реализации гарантий оказания населению Хабаровского
края бесплатной медицинской помощи в крае является государственный
(муниципальный) заказ-задание на предоставление медицинских услуг,
который содержит объемные и финансовые показатели деятельности
учреждений здравоохранения на очередной год.
Для разработки прогноза развития спроса населения Хабаровского
края на медицинские услуги до 2008 года учитывалась динамика общей
численности населения Хабаровского края до 2008 года, а также
динамика объемов оказания стационарной, амбулаторно-
поликлинической и скорой медицинской помощи.
Изучение динамики общей численности населения края до 2008 года
с использованием уравнения линейной регрессии позволило
установить, что тенденция снижения численности населения в
Хабаровском крае носит устойчивый характер. Темпы убыли населения
составляют в пределах 0,5 - 0,7 процента в год. Прогнозные расчеты
показывают, что при сохранении сложившейся тенденции к 2008 году
население края может уменьшиться до 1396,1 тыс. человек. Это
составит 97 процентов от численности населения в 2002 году.
Снижение численности населения Хабаровского края неизбежно
отразится и на уменьшении объемов оказания медицинской помощи
населению при условии сохранения существующих социальных
нормативов в рамках Территориальной программы государственных
гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Прогноз формирования объемов оказания медицинской помощи
населению Хабаровского края на период с 2002 по 2008 годы
(на 1000 населения)
-------------------T------------T------------T------------T----------¬
¦ Виды медицинской ¦ 2002 год ¦ 2004 год ¦ 2006 год ¦ 2008 год ¦
¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+------------+------------+-----------
Численность 1439,0 1423,4 1409,5 1396,1
населения
(тыс. человек)
Стационарная 4178813,0 4084875,0 4005563,0 3926531,0
(койко-дни)
Амбулаторная 13666388,0 13359175,0 13099792,0 12841328,0
(посещения)
Скорая 472484,0 461863,0 452896,0 443960,0
медицинская
помощь (вызовы)
Расчеты показывают, что к 2008 году объемы оказания
стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской
помощи населению по сравнению с 2002 годом уменьшатся на 6
процентов. В свою очередь, уменьшение объемов оказания медицинской
помощи населению неизбежно окажет влияние на формирование
организационной макроструктуры здравоохранения края, развитие его
ресурсной и производственной базы.
Для повышения структурной эффективности здравоохранения
предполагается решение следующих задач:
1) обоснование многоуровневой системы оказания медицинской
помощи населению. Разработка структурно-функциональных моделей
здравоохранения как на уровне субъекта, так и муниципальных
образований в городских и сельских условиях, в том числе в
территориях с низкой плотностью населения с учетом уровня оказания
медицинской помощи, медико-демографических процессов и ресурсного
обеспечения;
2) достижение сбалансированности Программы государственных
гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи по
объемам предоставляемой населению медицинской помощи и финансовым
средствам на условиях норматива финансовых затрат на единицу
объема медицинской помощи;
3) переход от принципа содержания медицинских учреждений к
принципу оплаты за конкретно выполненные объемы медицинской
помощи;
4) введение дополнительных источников инвестирования системы
обязательного медицинского страхования путем привлечения средств
других внебюджетных фондов (Пенсионный фонд), расширения практики
взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного
медицинского страхования (далее также - ОМС) за оказанные
медицинские услуги населению за счет платных услуг и рынка
добровольного медицинского страхования;
5) введение в существующий экономический механизм ОМС страховых
медицинских организаций;
6) обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального
использования средств всеми субъектами системы здравоохранения.
3. Ресурсное обеспечение здравоохранения Хабаровского края
3.1. Финансовое обеспечение системы здравоохранения
Хабаровского края
В структуре расходов консолидированного бюджета края за
последние годы отмечается существенный рост расходов на
здравоохранение - с 9,6 процента в 2001 году до 13,4 процента в
2004 году.
Исполнение бюджета здравоохранения края
вместе со средствами Хабаровского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
за 2001 - 2004 годы
(млн. рублей)
-------------------------T---------T---------T---------T---------T------¬
¦ ¦ 2001 ¦ 2002 ¦ 2003 ¦ 2004 ¦ 2005 ¦
¦ ¦ год ¦ год ¦ год ¦ год ¦год - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ план ¦
L------------------------+---------+---------+---------+---------+-------
Краевой бюджет 726,8 865,3 1507,3 1499,9 1721,9
Муниципальные бюджеты 875,9 1401,0 1470,8 1826,5 2297,1
Итого 1602,7 2266,3 2978,1 3326,4 4019,0
Средства Хабаровского 1140,2 1753,8 2107,7 2649,5 2905,4
краевого фонда ОМС -
всего
в том числе:
страховые взносы на 300,4 408,0 534,4 905,4 1003,5
ОМС неработающего
населения
налоговые 839,8 1345,8 1573,3 1744,2 1901,9
поступления
Итого 2742,9 4020,1 5085,8 5976,0 6924,4
Структура расходов
Заработная плата с 1316,6 2291,5 2593,8 3397,2 4051,8
начислениями - всего
в том числе:
заработная плата 969,5 1687,4 1910,0 2501,6 3215,7
начисления 347,1 604,1 683,8 895,6 836,1
Медикаменты 329,1 442,2 559,4 697,3 929,2
(в том числе льготные)
Приобретение 287,0 118,0 500,0 537,8 623,2
оборудования
Капитальный ремонт 173,0 199,0 264,8 179,0 201,4
Капитальное 87,9 364,6 974,8 495,6 648,0
строительство
Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в их
структуре удельный вес консолидированного бюджета составляет по
годам в пределах 58 процентов, средств фонда обязательного
медицинского страхования - 42 процента.
В структуре расходов по статьям экономической классификации
бюджетов Российской Федерации заработная плата с начислениями
колеблется от 48 до 58 процентов, медикаменты - в пределах 12 - 13
процентов, расходы на приобретение оборудования - в пределах 10
процентов. Удельный вес расходов на капитальное строительство
существенно вырос с 3 до 9 процентов.
Темпы роста расходов на здравоохранение Хабаровского края
за 2001 - 2005 годы (расходы 2001 года приняты за единицу)
-------------------------T--------T--------T--------T--------T------¬
¦ Источники ¦2001 год¦2002 год¦2003 год¦2004 год¦ 2005 ¦
¦ ¦ факт ¦ факт ¦ факт ¦ факт ¦ год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ план ¦
L------------------------+--------+--------+--------+--------+-------
Краевой бюджет 1,0 1,2 2,1 2,1 2,4
Муниципальные бюджеты 1,0 1,6 1,7 2,1 2,6
Средства Хабаровского 1,0 1,5 1,8 2,3 2,5
краевого фонда ОМС -
всего
в том числе:
страховые взносы на 1,0 1,4 1,8 3,0 3,3
ОМС неработающего
населения
налоговые 1,0 1,6 1,9 2,1 2,3
поступления
Итого 1,0 1,5 1,9 2,2 2,5
Структура расходов
Заработная плата с 1,0 1,7 2,0 2,6 3,1
начислениями - всего
в том числе:
заработная плата 1,0 1,7 2,0 2,6 3,3
начисления 1,0 1,7 2,0 2,6 2,4
Медикаменты 1,0 1,3 1,7 2,1 2,8
(в том числе льготные)
Приобретение 1,0 0,4 1,7 1,9 2,2
оборудования
Капитальный ремонт 1,0 1,2 1,5 1,0 1,2
Расходы на здравоохранение в период с 2001 по 2005 годы по всем
источникам увеличились в среднем в 2,5 раза. Расходы на заработную
плату увеличились в 3,1 раза, медикаменты - в 2,8 раза,
приобретение оборудования - в 2,2 раза.
Фактические подушевые показатели финансирования системы
здравоохранения края по программе государственных гарантий выросли
за последние годы в 2,3 раза и составили в 2004 году 4197 рублей
(2001 год - 1846 рублей, 2003 год - 3417 рублей).
В то же время, несмотря на рост расходов на здравоохранение, в
2004 году в структуре расходов по видам медицинской помощи в
рамках программы государственных гарантий по-прежнему преобладали
затраты на дорогостоящую стационарную помощь - 63,8 процента, в РФ
- 60 процентов (оптимальный уровень - до 50 процентов); затраты на
амбулаторно-поликлиническую помощь составили 26,6 процента, в РФ -
31,3 процента (оптимальный уровень - до 35 - 40 процентов);
затраты на скорую медицинскую помощь составили 9,6 процента, в РФ
- 6,0 процентов. Подобная структура расходов ведет к снижению
объема работ по профилактике заболеваний и диспансерному
наблюдению населения, негативно отражается на адресности оказания
медицинской помощи отдельным категориям жителей края.
Высокий уровень расходов на стационарную помощь сопровождается
и высокой средней стоимостью лечения одного больного в стационаре,
которая в 2004 году составила за счет всех источников 8980,8
рублей (РФ в 2003 году - 6041,1 рубля); средняя стоимость одного
посещения составила соответственно 88,8 рубля и 68,2 рубля,
средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 742,9
и 333,3 рубля.
Платные услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения края,
не являются существенным дополнительным источником инвестиций в
отрасль. Общий объем выполненных платных услуг в учреждениях
здравоохранения составил 480,1 млн. рублей, что составило только 8
процентов от общего объема финансирования (2003 год - 359,3 млн.
рублей), в том числе в краевых учреждениях - 167,7 млн. рублей,
муниципальных учреждениях - 312,4 млн. рублей. В общей структуре
доходов от платных услуг средства добровольного медицинского
страхования составили 121,5 млн. рублей (25 процентов).
Таким образом, в структуре расходов консолидированного бюджета
края за последние годы отмечается существенный рост расходов на
здравоохранение, удельный вес которых в 2004 году составил 13,4
процента. В структуре расходов на здравоохранение преобладают
средства консолидированного бюджета. Расходы на здравоохранение в
период с 2001 по 2005 год по всем источникам увеличились в среднем
в 2,5 раза. За этот же период времени фактические подушевые
показатели финансирования системы здравоохранения края по
программе государственных гарантий выросли в 2,3 раза. В то же
время обращают на себя внимание существенные структурные
диспропорции в расходовании средств здравоохранения. Около 64
процентов всех расходов на здравоохранение приходится на
стационарную помощь. При этом затраты на одного пролеченного
больного в стационаре превышают аналогичные показатели по РФ более
чем в 1,5 раза.
Основные мероприятия, направленные на повышение эффективности
финансового обеспечения системы здравоохранения края, отражены в
разделе 2 и связаны со структурными преобразованиями в отрасли.
3.2. Состояние основных производственных фондов в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
Анализ состояния ресурсной базы учреждений здравоохранения
занимает важное место в структурных преобразованиях отрасли.
К основным особенностям процесса использования основных
производственных фондов (далее также - ОПФ) в учреждениях
здравоохранения края следует отнести:
- существенные темпы прироста капитальных вложений в ОПФ. Так,
если в 2000 году стоимость ОПФ в учреждениях здравоохранения края
составила 2023,8 млн. рублей (в государственных учреждениях
здравоохранения - 654,7 млн. рублей, в муниципальных учреждениях -
1369,1 млн. рублей), то по состоянию на 01 января 2005 г. общая
стоимость ОПФ составила 6261,7 млн. рублей (в государственных
учреждениях - 2621,6 млн. рублей и в муниципальных учреждениях -
3640,1 млн. рублей);
- существенные структурные диспропорции ОПФ. Так, если в
государственных учреждениях здравоохранения пассивная и активная
части ОПФ примерно равны и составляют соответственно 52,6 и 47,4
процента, то в муниципальных учреждениях отмечается значительное
преобладание пассивной части - соответственно 69,9 и 29,1
процента. Объясняется это более высоким уровнем капитальных
вложений, в том числе в части приобретения оборудования в краевые
лечебно-профилактические учреждения, что связано с их
модернизацией, необходимостью решать вопросы оказания медицинской
помощи населению края на более высоком технологическом уровне;
- более быстрые темпы наращивания активной части ОПФ в
государственных учреждениях здравоохранения, чем в муниципальных
учреждениях здравоохранения. Так, если в 2003 году показатель
фондовооруженности специалиста на активную часть ОПФ в
государственных учреждениях составил 149,3 тыс. рублей, то в
муниципальных учреждениях - 31,4 тыс. рублей; соответственно в
2004 году данный показатель составил 232,2 и 36,2 тыс. рублей.
Прирост показателя фондооворуженности за один год составил для
государственных учреждений 156,7 процента, а для муниципальных -
только 115,3 процента;
- высокий уровень износа ОПФ, особенно их активной части. Так,
в целом степень износа ОПФ в государственных учреждениях
здравоохранения составляет 34 процента, в муниципальных
учреждениях - 50 процентов, а износ их активной части -
соответственно 51 и 64 процента. Особенно неблагополучно ситуация
выглядит по санитарному автотранспорту, где средний износ
составляет 71,5 процента, а у 67 процентов автотранспорта износ
превышает 100 процентов.
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о
том, что в учреждениях здравоохранения края в течение последних
лет происходит последовательное наращивание материально-
технической базы, более выраженное в государственных учреждениях
здравоохранения. Вместе с тем сохраняется проблема воспроизводства
активной части ОПФ и по медицинскому оборудованию, и по
автотранспорту. Следовательно, перед органами управления
здравоохранением и в первую очередь муниципальных образований
стоит важнейшая задача по воспроизводству активной части ОПФ, в
том числе автотранспорта.
Модернизация материально-технической базы учреждений
здравоохранения края возможна при следующих условиях:
1) структурная перестройка государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения с выделением уровней, этапов и видов
медицинской помощи населению;
2) инвентаризация основных производственных фондов учреждений
здравоохранения, в том числе их активной части;
3) разработка табеля оснащения учреждений здравоохранения
медицинским оборудованием в зависимости от уровня, этапов и видов
медицинской помощи;
4) определение норм фондооснащенности и фондовооруженности
специалистов учреждений здравоохранения в зависимости от уровня,
этапов и видов медицинской помощи;
5) разработка целевой программы по воспроизводству активной
части ОПФ в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения;
6) внедрение в деятельность органов управления здравоохранением
районов автоматизированной системы по мониторингу медицинских
изделий (далее - АИС ММИ).
3.3. Кадровые ресурсы здравоохранения Хабаровского края
Медицинские кадры являются главным ресурсом здравоохранения,
обеспечивающим результативность и эффективность деятельности как
всей системы здравоохранения, так и отдельных ее структур.
Кадровые ресурсы здравоохранения Хабаровского края составили в
2004 году около 6,4 процента от населения, занятого в народном
хозяйстве.
Численность медицинских работников в Хабаровском крае
--------------------------T--------T--------T--------T--------T------¬
¦ Показатель ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ 2002 ¦ 2003 ¦ 2004 ¦
¦ ¦ год ¦ год ¦ год ¦ год ¦ год ¦
L-------------------------+--------+--------+--------+--------+-------
Абсолютная численность 24511 24356 24063 23634 23176
медицинских работников
Хабаровского края
из них в 18982 18833 18928 18467 18435
учреждениях,
подчиненных
министерству
здравоохранения
Хабаровского края
Врачей всех 8343 8314 8147 8067 7904
специальностей
из них в 6311 6282 6218 6139 6111
учреждениях,
подчиненных
министерству
здравоохранения
Хабаровского края
Средних медицинских 16168 16042 15916 15567 15272
работников
из них в 12671 12551 12710 12328 12324
учреждениях,
подчиненных
министерству
здравоохранения
Хабаровского края
В 2004 году в Хабаровском крае абсолютная численность
медицинских работников составляет 23176 человек, из них врачей
всех специальностей - 7904 человека, средних медицинских
работников - 15272 человека.
За период с 2000 по 2004 год абсолютная численность медицинских
работников в крае уменьшилась на 5,5 процента, в том числе в
учреждениях подчинения министерству здравоохранения Хабаровского
края - на 2,9 процента, врачей всех специальностей и средних
медицинских работников - на 5,3 процента.
Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составляет 55,4 (РФ
- 41,9); средними медицинскими работниками - 104,2 (РФ - 95,5).
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в целом в
Хабаровском крае составляет 1:1,9.
Наиболее низкая обеспеченность врачебными кадрами (менее 20 на
10 тыс. населения) отмечается в Хабаровском, Комсомольском, имени
Лазо, Солнечном, Бикинском муниципальных районах.
Наиболее низкая обеспеченность средними медицинскими кадрами
(менее 90 на 10 тыс. населения) отмечается в г. Хабаровске,
Советско-Гаванском, Ванинском, Вяземском, Хабаровском,
Комсомольском, имени Лазо, Бикинском муниципальных районах.
Укомплектованность врачебными должностями в Хабаровском крае
составляет без учета совместительства 62,8 процента, с учетом
совместительства - 97,5 процента; средним медицинским персоналом
соответственно без учета совместительства - 67,1 процента, с
учетом совместительства - 99,6 процента.
Укомплектованность врачами на протяжении нескольких лет
особенно низкая в Аяно-Майском, Тугуро-Чумиканском, Бикинском,
имени Лазо, имени Полины Осипенко, Николаевском, Комсомольском,
Верхнебуреинском муниципальных районах. Укомплектованность
средними медицинскими кадрами наиболее низкая в Охотском, Аяно-
Майском, Бикинском, Советско-Гаванском, Ванинском, Хабаровском
муниципальных районах.
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о
том, что в здравоохранении края за последние годы сложился
отрицательный баланс обеспечения лечебно-профилактических
учреждений специалистами, особенно в северных и отдаленных
территориях края. Причинами тому являются низкий уровень
социальной защиты медицинских работников, медленные темпы
реформирования первичной медико-санитарной помощи, отсутствие
стратегического планирования в вопросах воспроизводства кадрового
потенциала отрасли, недостаточное внимание руководителей органов
управления и учреждений здравоохранения к вопросам повышения
эффективности использования трудовых ресурсов.
Несмотря на проводимые в здравоохранении мероприятия в области
подготовки и переподготовки кадров, остаются многие проблемы в
области управления кадровыми ресурсами. К ним следует отнести:
1) несоответствие численности и структуры кадров задачам и
направлениям реформирования отрасли;
2) наличие диспропорции в структуре медицинского персонала
между:
- врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и
средним медперсоналом;
- различными территориями, городской и сельской местностью;
- учреждениями, оказывающими специализированную и первичную
медико-санитарную помощь;
3) несоответствие подготовки специалистов потребностям
практического здравоохранения и задачам структурной перестройки
отрасли;
4) недостаточная социальная защищенность медицинских
работников.
Основные концептуальные задачи по реализации кадровой политики
в здравоохранении края состоят в следующем:
1) обеспечение дальнейшего развития комплексной системы
планирования кадровых ресурсов с учетом структуры потребности
отрасли, их рационального размещения и эффективного использования.
Планирование численности и структуры кадров здравоохранения
Хабаровского края должно строиться в соответствии с системой
стратегического планирования развития здравоохранения края,
Территориальной программой государственных гарантий оказания
населению бесплатной медицинской помощи с учетом складывающейся
демографической ситуации в регионе, показателей здоровья
населения, на основе прогноза потребности жителей края в видах и
объемах медицинской помощи, ресурсной базы и задачами структурной
перестройки отрасли;
2) повышение профессионального уровня работников
здравоохранения на основе дальнейшего развития системы
непрерывного образования, совершенствования системы
государственных образовательных стандартов подготовки
специалистов;
3) повышение уровня жизни работников здравоохранения,
приведение системы оплаты труда в зависимость от достигнутых
результатов труда;
4) обеспечение правовой и социальной защиты работника отрасли,
развитие государственного и социального страхования, повышение
эффективности мероприятий по охране труда.
4. Комплексный подход к охране здоровья населения
Хабаровского края
В Основах законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан под охраной здоровья населения понимается
совокупность мер политического, экономического, правового,
социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-
гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на
сохранение и укрепление физического и психического здоровья
каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни,
предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Здоровье населения и в первую очередь "здоровье здоровых"
является объектом управления со стороны органов управления
административно-территориальных образований, организаций и
учреждений, связанных со здравоохранной и производственной
деятельностью.
Следовательно, решение вопросов охраны здоровья населения
возможно только на основе социального партнерства всех
заинтересованных сторон.
В этой связи основными резервами сохранения и воспроизводства
здоровья населения являются:
1) разработка государственной политики на всех уровнях
управления административно-территориальных образований,
координация деятельности ведомств, организаций и учреждений
различных форм собственности по реализации приоритетных
стратегических направлений в области охраны здоровья;
2) экономическая заинтересованность работодателя любой формы
собственности в охране здоровья работников;
3) повышение качества жизни, санитарно-гигиеническое
просвещение, воспитание здорового образа жизни у населения;
4) повышение эффективности деятельности учреждений
здравоохранения, оказывающих медицинские услуги населению;
Для реализации поставленных задач в крае предлагается стратегия
охраны здоровья населения, которая должна реализовываться в
несколько этапов:
1) формирование межведомственного подхода в области охраны
здоровья населения как на региональном уровне, так и на
муниципальном уровне как основы государственной политики;
2) разработка программы по сохранению и воспроизводству
здоровья населения региона, включающей все субъекты управления
здравоохранной деятельностью территории;
3) совершенствование деятельности органов и учреждений
здравоохранения;
4) организация системы мониторинга сопровождения данной
программы и оценка ее эффективности.
Основными направлениями стратегии охраны здоровья населения
края являются:
1) выбор приоритетных направлений развития системы охраны
здоровья населения;
2) разработка комплексной межведомственной программы по охране
здоровья населения. Мониторинг мероприятий межведомственной
программы по охране здоровья населения;
3) создание основополагающих правовых, организационных,
технологических и методических механизмов по совершенствованию
мероприятий по охране здоровья населения;
4) структурные преобразования в здравоохранении, направленные
на расширение амбулаторно-поликлинической помощи, развитие
стационарзамещающих технологий;
5) повышение качества оказания медицинской помощи населению в
части обеспечения ее доступности, адресности, эффективности.
Для органов управления административно-территориальных
образований, страховых компаний, Госсанэпиднадзора, органов
управления в правоохранительной сфере, органов управления в
области охраны окружающей среды стратегия здравоохранной
деятельности должна формироваться преимущественно в области
профилактики заболеваний - "охрана здоровья здоровых".
В компетенции указанных субъектов находится контроль за такими
факторами, как качество питания и питьевой воды, чистота воздуха,
обеспечение благоустроенным жильем, возможность заниматься
спортом, занятость населения, своевременное получение заработной
платы и прочие факторы, составляющие понятие "качество жизни".
В этой части необходим консолидированный комплексный
межведомственный подход по охране здоровья населения и повышению
качества жизни в области профилактики заболеваний. Решение части
проблем берет на себя государство, например, страхование здоровья,
пропаганду здорового образа жизни, профилактику курения,
избыточного веса, здоровое питание и водопотребление,
экологическую безопасность, вакцинопрофилактику, борьбу с
наркоманией, алкоголизмом, преступностью и пр.
Для координации этой деятельности необходимо создание
межведомственной комиссии (координационный совет) по охране
здоровья граждан и здравоохранению на всех уровнях управления.
Задачи комиссии (совета) - это выбор приоритетов, разработка
стратегии и программ по охране здоровья населения, их правовое,
ресурсное, технологическое и информационное обеспечение, а также
анализ и контроль за исполнением принятых решений.
Таким образом, охрана здоровья населения является сложной
комплексной проблемой, реализация которой возможна только путем
формирования межведомственного подхода с разработкой программы по
сохранению и воспроизводству здоровья населения края, включающей
все субъекты управления здравоохранной деятельностью территории.
Организационные мероприятия
по реализации Основных направлений развития
здравоохранения Хабаровского края на 2006 - 2008 годы
------T----------------------------T-----------------T------------T--------------¬
¦ N ¦ Планируемые мероприятия ¦ Ответственные ¦ Срок ¦ Источники ¦
¦ п/п ¦ ¦ исполнители ¦ исполнения ¦финансирования¦
+-----+----------------------------+-----------------+------------+--------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L-----+----------------------------+-----------------+------------+---------------
1. Подготовительные мероприятия до 01 января 2006 г.
1.1. Подготовить проекты:
- законов Хабаровского министерство 2005 год в рамках
края: здравоохранения текущего
"Об осуществлении контроля края финансирования
за стандартами качества
оказания медицинской
помощи";
"О порядке обеспечения
полноценным питанием
беременных женщин,
кормящих матерей и детей
возрасте до трех лет";
"Об осуществлении частной
медицинской практики на
территории Хабаровского
края";
"О краевой целевой
программе "Здоровый
ребенок" на 2006 - 2010
годы";
"О внесении изменений в
Закон Хабаровского края "О
краевой целевой программе
"Профилактика и лечение
артериальной гипертонии и
улучшение оказания помощи
больным сердечно-
сосудистыми заболеваниями
в Хабаровском крае на
2002 - 2008 годы";
- постановлений
Губернатора Хабаровского
края:
"Об оплате труда министерство 2005 год в рамках
работников учреждений здравоохранения текущего
здравоохранения края"; края финансирования
"Об обязательном министерство 2005 год в рамках
страховании и здравоохранения текущего
единовременных выплатах края финансирования
медицинским и
фармацевтическим
работникам краевых
учреждений
здравоохранения,
работающим во вредных
условиях";
"Об оказании платных услуг министерство 2005 год в рамках
в учреждениях здравоохранения текущего
здравоохранения края финансирования
Хабаровского края";
"О выплате государственных министерство 2005 год в рамках
единовременных пособий и здравоохранения текущего
денежных компенсаций при края, финансирования
возникновении министерство
поствакцинальных социальной
осложнений" защиты
населения края
1.2. Разработать нормативы министерство 2005 год в рамках
финансовых затрат на здравоохранения текущего
единицу объема медицинской края финансирования
помощи (стационарной,
амбулаторно-
поликлинической и скорой
медицинской помощи) для
краевых учреждений
здравоохранения и
муниципальных образований
1.3. Разработать на 2006 год министерство 2005 год в рамках
программу государственных здравоохранения текущего
гарантий оказания края, финансирования
населению Хабаровского Хабаровский
края бесплатной краевой фонд
медицинской помощи на обязательного
основе Постановления медицинского
Правительства Российской страхования
Федерации от 26 ноября
2004 г. N 690 в
соответствии с нормативами
объемов медицинской помощи
и нормативами финансовых
затрат на единицу объема
медицинской помощи
1.4. Разработать на 2006 и министерство 2005 год в рамках
последующие годы на основе здравоохранения текущего
Постановления края, финансирования
Правительства Российской Хабаровский
Федерации от 26 ноября краевой фонд
2004 г. N 690 в обязательного
соответствии с нормативами медицинского
объемов медицинской помощи страхования
и нормативами финансовых
затрат на единицу объема
медицинской помощи
(стационарной,
амбулаторно-
поликлинической и скорой
медицинской помощи)
модельные документы для
городских округов и
муниципальных районов края
по планированию программы
государственных гарантий
оказания населению
бесплатной медицинской
помощи
1.5. Разработать министерство 2005 год в рамках
межведомственную программу здравоохранения текущего
по охране здоровья края финансирования
населения Хабаровского
края
1.6. Разработать концепцию и министерство 2005 год в рамках
программу реализации здравоохранения текущего
перспективной модели края, финансирования
системы здравоохранения Хабаровский
Хабаровского края, краевой фонд
ориентированной на обязательного
достижение прогнозируемого медицинского
медицинского и социально- страхования
экономического результата
1.7. Разработать следующее министерство 2005 год в рамках
методическое обеспечение: здравоохранения текущего
- методика стратегического края, финансирования
планирования деятельности Хабаровский
здравоохранения на основе краевой фонд
минимальных социальных обязательного
стандартов на услуги медицинского
здравоохранения; страхования
- методика оценки
эффективности
деятельности учреждений
здравоохранения края на
основе интегральных
показателей;
- методика расчета
норматива финансовых
затрат на единицу объема
медицинской помощи;
- методика квотирования
медицинской помощи в
специализированных краевых
государственных
учреждениях
здравоохранения для
жителей городских округов
и муниципальных районов
края;
- методика квотирования
медицинской помощи в
специализированных
федеральных учреждениях
здравоохранения для
жителей Хабаровского
края;
- методика установления
краевых минимальных
социальных стандартов
для определения общего
объема субвенций,
предоставляемых местным
бюджетам на организацию
оказания
специализированной
медицинской помощи
2. Совершенствование системы управления здравоохранением края
2.1. Обеспечить министерство 2006 - в рамках
сбалансированность здравоохранения 2008 гг. текущего
Территориальной программы края финансирования
государственных гарантий
оказания населению
Хабаровского края
бесплатной медицинской
помощи между объемами
оказания медицинской
помощи населению и их
финансовым обеспечением на
основе действующей
нормативной правовой базы
Российской Федерации и
Хабаровского края
2.2. Внедрить механизм министерство 2006 - в рамках
управления системой здравоохранения 2008 гг. текущего
здравоохранения края на края, городские финансирования
основе разработанной округа и
перспективной модели муниципальные
системы здравоохранения районы края,
Хабаровского края, Хабаровский
ориентированной на краевой фонд
достижение прогнозируемого обязательного
медицинского и социально- медицинского
экономического эффекта страхования
2.3. Сформировать министерство 2006 - в рамках
интегрированные здравоохранения 2008 гг. текущего
многоуровневые структурно- края, городские финансирования
функциональные модели округа и
здравоохранения муниципальные
муниципальных образований районы края,
края с учетом уровня Хабаровский
организации оказания краевой фонд
медицинской помощи, обязательного
медико-демографических медицинского
процессов и ресурсного страхования
обеспечения
2.4. Разработать и реализовать министерство 2006 - в рамках
в крае программу "Кадры здравоохранения 2008 гг. текущего
здравоохранения" края, городские финансирования
округа и
муниципальные
районы края
2.5. Разработать мероприятия по министерство 2006 год в рамках
преобразованию части здравоохранения текущего
медицинских учреждений в края, финансирования
альтернативные Хабаровский
организационно-правовые краевой фонд
формы государственных обязательного
(муниципальных) автономных медицинского
учреждений и автономных страхования
некоммерческих организаций
2.6. Разработать мероприятия по министерство 2006 - в рамках
развитию общественных форм здравоохранения 2008 гг. текущего
управления края, финансирования
здравоохранением, в том Хабаровский
числе учреждениями краевой фонд
здравоохранения края: обязательного
попечительские советы, медицинского
профессиональные страхования
ассоциации, профсоюзные
организации
3. Нормативно-правовое обеспечение системы здравоохранения края
3.1. Подготовить и внести министерство 2006 год в рамках
следующие проекты законов здравоохранения текущего
Хабаровского края: края финансирования
"Об охране здоровья
населения Хабаровского
края на 2006 - 2010 годы";
"О минимальном размере
страхового взноса на
обязательное медицинское
страхование за работающее
население"
3.2. Подготовить и внести министерство в рамках
проекты постановлений здравоохранения текущего
Губернатора Хабаровского края финансирования
края:
"О кадровом обеспечении 2006 год
здравоохранения
Хабаровского края";
"О программе управления 2008 год
системой
здравоохранения
Хабаровского края"
4. Методическое обеспечение
4.1. Методика оценки состояния министерство 2006 год в рамках
и эффективности здравоохранения текущего
использования основных края финансирования
производственных фондов
учреждений здравоохранения
4.2. Методика экономического министерство 2006 год в рамках
анализа для оценки здравоохранения текущего
эффективности края финансирования
использования ресурсов
здравоохранения
4.3. Методика рейтинговой министерство 2006 год в рамках
оценки эффективности здравоохранения текущего
деятельности лечебно- края финансирования
профилактических
учреждений
4.4. Методика расчета тарифов министерство 2006 год в рамках
на платные медицинские здравоохранения текущего
услуги в учреждениях края финансирования
здравоохранения
5. Совершенствование организации медицинской помощи населению края
5.1. Обеспечить приоритетное министерство 2006 - в рамках
развитие первичной здравоохранения 2008 гг. текущего
медико-санитарной помощи края, городские финансирования
на базе муниципального округа и
здравоохранения с муниципальные
перераспределением части районы края,
объемов помощи из Хабаровский
стационарного сектора на краевой фонд
амбулаторный этап с обязательного
развитием медицинского
стационарзамещающих страхования
технологий, в том числе
дневных стационаров,
консультативно-
диагностических служб,
отделений амбулаторной
хирургии, стационаров на
дому
5.2. Разработать программу министерство 2006 - в рамках
развития института врача здравоохранения 2008 гг. текущего
общей практики края, городские финансирования
округа и
муниципальные
районы края
5.3. Обеспечить дальнейшее министерство 2006 - в рамках
развитие здравоохранения 2008 гг. текущего
высокотехнологичных края финансирования
методов медицинской
помощи: кардиохирургия,
эндопротезирование
суставов,
трансплантология,
нейрохирургия
5.4. Обеспечить внедрение министерство 2006 - в рамках
федеральных клинических здравоохранения 2008 гг. текущего
протоколов (стандартов) в края, городские финансирования
учреждения здравоохранения округа и
края и осуществить муниципальные
контроль за их исполнением районы края,
Хабаровский
краевой фонд
обязательного
медицинского
страхования
5.5. Осуществлять контроль министерство 2006 - в рамках
качества оказания здравоохранения 2008 гг. текущего
медицинской помощи края, городские финансирования
населению края в краевых округа и
специализированных и муниципальные
муниципальных учреждениях районы края,
здравоохранения, Хабаровский
обеспечить ее законность, краевой фонд
доступность, безопасность обязательного
и эффективность медицинского
страхования
5.6. Разработать систему министерство 2006 год в рамках
интегральных показателей, здравоохранения текущего
характеризующих края, городские финансирования
эффективность округа и
(медицинская, муниципальные
экономическая, социальная) районы края,
работы системы Хабаровский
здравоохранения края и краевой фонд
учреждений здравоохранения обязательного
в зависимости от уровня и медицинского
видов медицинской страхования
деятельности
6. Совершенствование организации лекарственного обеспечения населения края
6.1. Разработать концепцию министерство 2006 - в рамках
системы лекарственного здравоохранения 2007 гг. текущего
обеспечения населения края, финансирования
Хабаровского края Хабаровский
краевой фонд
обязательного
медицинского
страхования
6.2. Совершенствовать систему министерство 2006 - в рамках
организации и проведения здравоохранения 2008 гг. текущего
конкурсных края, финансирования
централизованных закупок Хабаровский
лекарственных средств для краевой фонд
обеспечения учреждений обязательного
здравоохранения края и медицинского
льготных категорий страхования
граждан, а также
формирования заявок на
централизованные поставки
на основе
фармакоэкономических
исследований
6.3. Разработать и внедрить министерство 2006 - в рамках
централизованный здравоохранения 2008 гг. текущего
автоматизированный края, городские финансирования
(персонифицированный) учет округа и
льготного отпуска муниципальные
лекарственных средств с районы края,
использованием Хабаровский
информационных технологий краевой фонд
на амбулаторно- обязательного
поликлиническом этапе медицинского
оказания медицинской страхования
помощи населению
7. Взаимодействие с федеральными учреждениями здравоохранения и ведомствами
7.1. Обеспечить взаимодействие министерство 2006 - в рамках
с федеральными и здравоохранения 2008 гг. текущего
ведомственными края финансирования
учреждениями
здравоохранения,
оказывающими
высокотехнологические виды
медицинской помощи с
учетом потребности
населения Хабаровского
края в указанных видах
медицинской помощи
7.2. Планировать министерство 2006 - в рамках
высокотехнологические виды здравоохранения 2008 гг. текущего
медицинской помощи на края финансирования
основе квотирования
объемов специализированной
медицинской помощи в
федеральных учреждениях
здравоохранения и
ведомствах
7.3. Разработать механизм министерство 2006 год в рамках
привлечения федеральных здравоохранения текущего
инвестиций в краевые края финансирования
специализированные
учреждения здравоохранения
на основе научно-
практической интеграции с
федеральными учреждениями
здравоохранения и
выделенных федеральных
квот для жителей
Хабаровского края
8. Взаимодействие с органами управления здравоохранением городских округов и
муниципальных районов края
8.1. Разработать и реализовать министерство 2006 - в рамках
программы развития здравоохранения 2008 гг. текущего
стационарной, амбулаторно- края, городские финансирования
поликлинической и скорой округа и
медицинской помощи, муниципальные
отдавая при этом приоритет районы края,
развития службе охраны Хабаровский
материнства и детства, а краевой фонд
также службе планирования обязательного
семьи и безопасного медицинского
материнства страхования
8.2. Осуществлять планирование министерство 2006 - в рамках
видов и объемов оказания здравоохранения 2008 гг. текущего
медицинской помощи края, городские финансирования
населению городских округа и
округов и муниципальных муниципальные
районов края в рамках районы края,
программы государственных Хабаровский
гарантий оказания краевой фонд
населению бесплатной обязательного
медицинской помощи на медицинского
основе нормативов страхования
финансовых затрат на
единицу объема медицинской
помощи
8.3. Планировать министерство 2006 - в рамках
высокотехнологические виды здравоохранения 2008 гг. текущего
медицинской помощи на края, городские финансирования
основе квотирования округа и
объемов специализированной муниципальные
медицинской помощи в районы края
государственных
учреждениях
здравоохранения
9. Научное обеспечение развития здравоохранения края
9.1. Разработать научные основы министерство 2006 - в рамках
здорового образа жизни при здравоохранения 2007 гг. текущего
формировании стратегии края финансирования
сохранения и укрепления
здоровья населения
Хабаровского края
9.2. Разработать научные основы министерство 2006 - в рамках
борьбы с наиболее здравоохранения 2008 гг. текущего
распространенными края финансирования
инфекционными и
неинфекционными
заболеваниями населения
Хабаровского края
9.3. Продолжить разработку и министерство 2006 - в рамках
внедрение новых методов здравоохранения 2008 гг. текущего
профилактики, диагностики края финансирования
и лечения важнейших
инфекционных и
неинфекционных заболеваний
на территории Хабаровского
края
9.4. Разработать и реализовать министерство 2006 - в рамках
мероприятия по расширению здравоохранения 2008 гг. текущего
научно-практического края финансирования
взаимодействия с
федеральными учреждениями
здравоохранения по
оказанию
высокотехнологических
видов медицинской помощи
населению в краевых
учреждениях
здравоохранения:
кардиохирургия,
нейрохирургия,
трансплантология
10. Развитие материально-технической базы здравоохранения края
10.1. Разработать мероприятия и министерство 2006 - в рамках
механизмы по привлечению здравоохранения 2008 гг. текущего
дополнительных источников края финансирования
финансирования
здравоохранения края за
счет внебюджетных фондов,
ведомств, взаиморасчетов
между территориальными
фондами ОМС за оказанные
медицинские услуги
населению, развития рынка
платных услуг и
добровольного медицинского
страхования
10.2. Разработать механизм министерство 2006 год в рамках
сочетания обязательного и здравоохранения текущего
добровольного медицинского края, финансирования
страхования, Хабаровский
предусматривающий зачет краевой фонд
подушевого норматива по обязательного
ОМС при приобретении медицинского
гражданами и организациями страхования
полиса добровольного
медицинского страхования
10.3. Внедрить табель оснащения министерство 2006 год в рамках
учреждений здравоохранения здравоохранения текущего
медицинским оборудованием края, городские финансирования
в зависимости от уровня, округа и
этапов и видов медицинской муниципальные
помощи районы края
10.4. Мониторинг состояния и министерство 2006 - в рамках
эффективности здравоохранения 2008 гг. текущего
использования основных края, городские финансирования
производственных фондов округа и
учреждений муниципальные
здравоохранения, в том районы края
числе их активной части.
Внедрение в деятельность
краевых учреждений
здравоохранения и органов
управления
здравоохранением городов и
районов края
автоматизированной
информационной системы по
мониторингу состояния и
эффективности
использования медицинского
оборудования
10.5. Разработать программу министерство 2006 год в рамках
обновления медицинского здравоохранения текущего
оборудования в учреждениях края финансирования
здравоохранения края,
предусмотрев периодичность
его обновления в пределах
8 - 10 лет
11. Информационное обеспечение системы здравоохранения края
11.1. Развитие информационных министерство 2006 - в рамках
технологий в системе здравоохранения 2008 гг. текущего
здравоохранения края с ее края финансирования
интеграцией в общее
информационное
пространство органов
управления Хабаровского
края
11.2. Разработать и реализовать министерство 2006 - в рамках
мероприятия по здравоохранения 2008 гг. текущего
информатизации края, финансирования
здравоохранения края на Хабаровский
основе Концепции модели краевой фонд
системы здравоохранения обязательного
Хабаровского края медицинского
страхования
12. Капитальное строительство и ремонт объектов здравоохранения края
12.1. Осуществлять капитальное министерство 2006 - в рамках
строительство и строительства 2008 гг. текущего
капитальный ремонт края финансирования
объектов здравоохранения
края, в том числе
городских округов и
муниципальных районов
края, согласно перечням
объектов, утвержденным
Губернатором края
12.2. Проводить работу по министерство 2006 - в рамках
активному вовлечению строительства 2008 гг. текущего
федеральных инвестиций в края, финансирования
строительство и ремонт министерство
объектов здравоохранения здравоохранения
края края
УТВЕРЖДЕНО
Постановлением
Правительства края
от 25 июля 2005 г. N 86-пр
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И КОНТРОЛЕ ЗА ИХ СОБЛЮДЕНИЕМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
Одним из важнейших направлений совершенствования охраны
здоровья населения является обеспечение доступности, безопасности
и качества медицинской помощи.
Возросшие ожидания и потребности пациентов, появление новых
технологий, децентрализация управления здравоохранением с
перераспределением ответственности за поддержание здоровья граждан
главным образом на органы государственной власти и органы местного
самоуправления заставляют искать новые пути управления качеством
оказания медицинской помощи населению.
Действующее в сфере здравоохранения законодательство определяет
компетенцию уровней управления здравоохранением в области
стандартизации медицинской помощи: в соответствии с Основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
на федеральном уровне разрабатываются и вводятся в действие
стандарты качества медицинской помощи; на уровне субъектов
Российской Федерации и на муниципальном уровне обеспечивается
практическое использование стандартов качества медицинской помощи
и контроль выполнения их обязательных требований.
Целью настоящего Положения является установление единых
требований к порядку использования нормативных документов по
стандартизации в системе здравоохранения Хабаровского края.
2. Структура нормативных документов по стандартизации
в системе здравоохранения Хабаровского края
2.1. Стандарты медицинской помощи (далее - Стандарты) по каждой
нозологической форме или синдрому состоят из пяти основных частей:
1) паспортная часть Стандарта,
2) диагностические медицинские услуги,
3) лечебные медицинские услуги,
4) лекарственная помощь,
5) инструкции по применению лекарственных средств,
рекомендованных к использованию в Стандартах.
Стандарты по каждой нозологической форме или синдрому могут
включать в себя несколько моделей пациента, в зависимости от
необходимости выделения переменных позиций, существенно влияющих
на объем и сроки оказания медицинской помощи (фаза, стадия,
осложнения заболевания).
2.1.1. Паспортная часть Стандарта
В паспортной части Стандарта по каждой модели пациента
указываются:
- название нозологической формы (синдрома) по Международному
классификатору болезней 10-го пересмотра (МКБ-10),
- код нозологической формы по МКБ-10,
- возраст и пол пациента,
- фаза нозологической формы (синдрома) (при необходимости),
- стадия нозологической формы (синдрома) (при необходимости),
- осложнение нозологической формы (синдрома) (при
необходимости),
- условия оказания медицинской помощи,
- средние сроки оказания медицинской помощи,
- требования к результатам лечения,
- расчетная стоимость Стандарта.
Пример таблицы паспортной части Стандарта
Модель пациента 1
------------------------------------T----------------------------¬
¦Нозологическая форма ¦артериальная гипертензия ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Код по МКБ-10 ¦I10 ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Возрастная категория пациента ¦взрослые ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Фаза нозологической формы ¦стабильная ¦
¦(синдрома) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Стадия нозологической формы ¦все стадии ¦
¦(синдрома) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Осложнение нозологической формы ¦без осложнений ¦
¦(синдрома) ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Условия оказания медицинской помощи¦амбулаторно-поликлиническая ¦
¦ ¦помощь ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Средние сроки курации ¦30 дней ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Требования к результатам лечения ¦устойчивая стабилизация ¦
¦ ¦артериального давления ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Расчетная стоимость ¦525,25 рубля ¦
L-----------------------------------+-----------------------------
2.1.2. Диагностические медицинские услуги
Диагностические медицинские услуги также представлены в виде
таблицы, включающей в себя набор медицинских услуг (коды и
названия), необходимых для установления диагноза, частоту
предоставления медицинских услуг, их среднее количество, условные
единицы трудозатрат (далее также - УЕТ) врача и среднего
медицинского персонала, задействованного в оказании медицинской
услуги. Частота предоставления услуги отражает вероятность
выполнения медицинской услуги на 100 человек и может принимать
значение от 0 до 1, где 1 означает, что настоящая услуга должна
быть предоставлена всем пациентам (постоянная часть Стандарта).
Цифры менее 1 означают, что настоящая услуга предоставляется не
всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний и
возможности предоставления такой услуги в конкретном медицинском
учреждении (переменная часть Стандарта). Среднее количество
отражает кратность предоставления услуги каждому пациенту. УЕТ
указывается в соответствии с реестром УЕТ номенклатуры работ и
услуг в здравоохранении.
Таблицы сформированы на основе:
- федерального стандарта медицинской помощи по данной
нозологической форме (синдрому);
- номенклатуры работ и услуг в здравоохранении.
Пример таблицы диагностических медицинских услуг
---------------T---------------T---------T--------T--------------¬
¦ Код ¦Наименование ¦Частота ¦Среднее ¦ УЕТ за одну ¦
¦ ¦ ¦предо- ¦количес-¦ единицу ¦
¦ ¦ ¦ставления¦тво ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +----T---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦врач¦медсестра¦
L--------------+---------------+---------+--------+----+----------
1A01.10.001 Сбор анамнеза и 1,00 1 0,5 0
жалоб при
патологии
сердца и
перикарда
A01.10.002 Визуальное 1,00 1 0,4 0
исследование
при патологии
сердца и
перикарда
... ... ... ... ... ...
A04.10.002 Эхокардиография 0,01 1 7,0 4
В данном разделе указывается вся информация, необходимая для
организации выполнения диагностических медицинских услуг на уровне
системы здравоохранения края (например, условные единицы
трудозатрат по выполнению услуг, особенности, порядок и место
оказания услуг в системе здравоохранения края, показания для
назначения дополнительных медицинских услуг, порядок
лекарственного обеспечения, преемственность в оказании медицинской
помощи и др.).
2.1.3. Лечебные медицинские услуги
Лечебные медицинские услуги представляются в виде таблицы,
включающей в себя набор медицинских услуг (коды и названия),
необходимых в процессе курации пациента, частоту предоставления
медицинских услуг и среднее количество. Частота предоставления
услуги отражает вероятность выполнения медицинской услуги на 100
человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1 означает, что
настоящая услуга должна быть предоставлена всем пациентам
(постоянная часть Стандарта). Цифры менее 1 означают, что
настоящая услуга предоставляется не всем пациентам, а при наличии
соответствующих показаний и возможности предоставления такой
услуги в конкретном медицинском учреждении (переменная часть
Стандарта). Среднее количество отражает кратность предоставления
услуги каждому пациенту. УЕТ указывается в соответствии с реестром
УЕТ номенклатуры работ и услуг в здравоохранении.
Для формирования таблицы используются:
- федеральный стандарт медицинской помощи по данной
нозологической форме (синдрому);
- номенклатура работ и услуг в здравоохранении.
Пример таблицы лечебных медицинских услуг
-------------T-----------------T---------T--------T--------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦Частота ¦Среднее ¦ УЕТ за одну ¦
¦ ¦ ¦предо- ¦количес-¦ единицу ¦
¦ ¦ ¦ставления¦тво ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +----T---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦врач¦медсестра¦
L------------+-----------------+---------+--------+----+----------
A25.10.001 Назначение 1 2 0,5 0
лекарственной
терапии при
заболеваниях
сердца и
перикарда
A25.10.002 Назначение 1 21 0,5 0
диетической
терапии при
заболеваниях
сердца и
перикарда
A25.10.003 Назначение 1 2 0,3 0
лечебно-
оздоровительного
режима при
заболеваниях
сердца и
перикарда
... ... ... ... ... ...
В данном разделе указывается вся информация, необходимая для
организации выполнения лечебных медицинских услуг на уровне
системы здравоохранения края (например, условные единицы
трудозатрат по выполнению услуг, особенности, порядок и место
оказания услуг в системе здравоохранения края, показания для
назначения дополнительных медицинских услуг, порядок
лекарственного обеспечения, преемственность в оказании медицинской
помощи и др.).
2.1.4. Лекарственная помощь
Раздел "Лекарственная помощь" составляется в виде таблицы,
включающей в себя набор лекарственных средств, необходимых для
достижения результата лечения. Частота назначения лекарственного
средства отражает вероятность применения лекарственного средства
на 100 человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1
означает, что настоящее лекарственное средство должно быть
назначено всем пациентам (постоянная часть Стандарта). Цифры менее
1 означают, что настоящее лекарственное средство назначается не
всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний
(переменная часть Стандарта). Для формирования таблицы
используются:
- федеральный стандарт медицинской помощи по данной
нозологической форме (синдрому);
- действующий на момент формирования Стандарта федеральный
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
В таблице приводятся:
- название фармакотерапевтических групп;
- название анатомо-терапевтическо-химической группы (АТХ);
- название лекарственного средства (по международному
непатентованному названию);
- частота назначения лекарственного средства;
- ориентировочная дневная доза (ОДД), определяющая примерную
суточную дозу лекарственного средства;
- эквивалентная курсовая доза (ЭКД), равная количеству дней
назначения лекарственного средства, умноженному на ОДД.
Пример таблицы раздела "Лекарственная помощь"
----------------T-----T---------------T----------T--------T--------¬
¦Фармако- ¦ АТХ ¦ Международное ¦ Частота ¦ОДД ¦ЭКД ¦
¦терапевтическая¦ ¦непатентованное¦назначения¦(милли- ¦(милли- ¦
¦группа ¦ ¦ название ¦ ¦граммов)¦граммов)¦
L---------------+-----+---------------+----------+--------+---------
Средства для лечения заболеваний 0,3
почек и мочевыводящих путей
Диуретики 1,0
Гидрохлортиазид 0,5 23,44 4218,75
Индапамид 0,5 2,50 450,00
Средства, влияющие на сердечно-
сосудистую систему
... ... ... ...
2.1.5. Инструкции по применению лекарственных средств,
рекомендованных к использованию в Стандартах
Инструкции по применению лекарственных средств, рекомендованных
к использованию в Стандартах, включают в себя следующие пункты:
1) международное (непатентованное) название лекарственного
средства, заменяющее его сложное наименование (для
многокомпонентных лекарственных средств), или иное согласно
требованиям "Государственного реестра лекарственных средств";
2) наиболее распространенные торговые названия;
3) химическое название лекарственного средства;
4) фармакологическое действие;
5) фармакокинетика;
6) показания к применению лекарственного средства;
7) противопоказания к применению лекарственного средства;
8) режим дозирования;
9) побочные эффекты;
10) особые указания по применению лекарственного средства;
11) взаимодействия с другими лекарственными средствами.
2.2. Стандартные операции и процедуры
Структура стандартных операций и процедур (далее также - СОП) в
части разделов и структуры построения полностью соответствует
федеральным Стандартам. Рабочие группы на уровне учреждений
здравоохранения должны детально описать в разделах СОП
"Диагностические медицинские услуги", "Лечебные медицинские
услуги", "Лекарственная помощь" порядок оказания медицинской
помощи больным с данной нозологией в своем учреждении: порядок и
место оказания услуг, порядок лекарственного обеспечения,
маршрутизация движения пациентов внутри учреждения,
преемственность в оказании медицинской помощи между
подразделениями, порядок взаимодействия с другими учреждениями
здравоохранения в части оказания редких и дорогостоящих
медицинских услуг.
3. Использование Стандартов и СОП
Стандарты и СОП в системе здравоохранения Хабаровского края
используются для организации лечебно-диагностического процесса и
проведения клинико-экспертной работы по оценке качества
медицинской помощи пациентам.
Выполнение постоянной части Стандарта и СОП гарантируется для
всех пациентов; выполнение переменной части Стандарта и СОП
производится по медицинским показаниям в зависимости от
индивидуальных особенностей течения заболевания. Решение о
выполнении переменной части СОП принимается лечащим врачом в
порядке, определяемом руководителем учреждения здравоохранения.
В случае наличия медицинских противопоказаний к выполнению
медицинских услуг и назначению лекарственных средств, указанных в
Стандартах, оказание не предусмотренной Стандартами и СОП
медицинской помощи выполняется лечащим врачом по согласованию с
клинико-экспертной комиссией учреждения здравоохранения.
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства края
от 25 июня 2005 г. N 86-пр
КОНЦЕПЦИЯ
МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Концепция модели системы здравоохранения Хабаровского края
определяет структуру действующей системы здравоохранения (далее -
Система), основные связи между ее субъектами, объектами, видами и
показателями их деятельности.
Концепция модели Системы является базой для разработки программ
развития и совершенствования Системы.
Настоящая концепция разработана во исполнение пункта 1.2 Плана
мероприятий по реализации Концепции развития амбулаторно-
поликлинической помощи населению Хабаровского края на 2005 - 2010
годы, утвержденного решением коллегии министерства здравоохранения
Хабаровского края от 22 декабря 2004 г. N 4.
Термины и определения
Виды обеспечения процесса - объекты, необходимые для выполнения
процесса: нормативно-методические (инструкции, рекомендации,
описания, алгоритмы, стандарты, методики, правила, требования к
результатам и другим видам обеспечения процесса, гарантирующим
качество результата); материально-технические (оборудование в
комплекте с программными или управляющими средствами, инструмент,
инвентарь, расходные материалы, помещения, коммуникации и
снабжение и т.п.), информационные (входные и выходные носители
информации, справочники и классификаторы, альбомы, картотеки, базы
данных, тезаурусы, термины и определения, обозначения и т.п.),
программные (планы, графики и т.п.), организационные (штатные
расписания, оргштатные структуры и т.п.), правовые (контракты,
положения, подзаконные акты, приказы, должностные обязанности и
т.п.), математические (формализованные зависимости (формулы),
диаграммы, корреляционные таблицы и т.п.).
Дифференцирование - выделение из единого системного целого
отдельных элементов, отличающихся по каким-либо признакам или
условиям.
Классификатор - совокупность классов, групп, внутренне
соподчиненных понятий, объектов, явлений в какой-либо области,
распределенных на основе учета общих признаков и закономерных
связей между ними.
Концепция - индивидуальный способ понимания, восприятия чего-
либо, идея, замысел, точка зрения, система взглядов; руководящий
принцип, трактовка; ведущая конструктивная линия различных видов
деятельности.
Матрица - (двухмерная, трехмерная и т.д.) табличная модель
связей между понятиями, объектами, субъектами, кластерами и т.п.
Моделирование - исследование явлений, процессов или систем с
последующим построением их моделей в целях изучения их поведения в
различных ситуациях.
Модель - мысленный условный образ объекта, процесса или явления
в виде описания, схемы, плана, совокупности многомерных матриц,
основанных на совокупности показателей и их значений, связанных с
совокупностью всех входящих и выходящих объектов и всех
совокупностей элементарных технологических процессов системы, с
одновременным отображением совокупностей субъектов системы.
Мониторинг - регулярное статистическое наблюдение, оценка и
прогноз результатов или поведения различных процессов.
Объект - имя предмета или лица, на который направлено действие.
Входящим и, соответственно, выходящим объектом, в общем случае,
могут быть пациенты, материальные объекты (заготовки, изделия и
т.п.), носители информации, информация и др.
Оптимизация - процесс выбора наилучшего варианта из возможных,
приведение системы в наилучшее состояние.
Показатель входящего (выходящего) объекта - характеристика
объекта, измеряемая численно, вербально или двоично (есть/нет) и
используемая для идентификации различных возможных состояний
объекта в динамике (различные моменты времени).
Программа - набор алгоритмически неупорядоченных мероприятий,
процессов, процедур и т.п. действий.
Процесс - совокупность операций воздействия на входящий объект
в целях придания ему новых свойств или качеств. Время процесса
может подразделяться на подготовительное, основное и
заключительное.
Риск - событие, имеющее случайный характер, наносящее
финансовый, ресурсный, моральный, правовой и т.п. ущерб субъектам,
действующим в единой системе. Например, риски неисполнения
договоров, изменения конъюнктуры рынка, усиления или снижения
конкуренции, невостребованности или изменения объемов, качества
или стоимости результатов деятельности (услуг), возникновения
непредвиденных нецелевых или необоснованных затрат, снижения
доходов, непрогнозируемой неплатежеспособности партнеров или
возникновения дебиторской задолженности, потерь ресурсов и др.
Система - совокупность субъектов, связанных между собой
функционально, информационно, предметно и т.п. для достижения
общей цели. Система может быть элементом суперсистемы более
высокого порядка или состоять из нескольких подсистем - элементов
более низкого порядка.
Системный анализ - совокупность методологических средств,
используемых для подготовки и обоснования решений по сложным
проблемам, с опорой на системный подход, математическое
моделирование и современные методы управления путем построения
обобщенной модели, отображающей взаимосвязи реальных ситуаций.
Ситуация - состояние показателей системы, зафиксированное в
определенный момент времени.
Стандарт - типовой образец, эталон, нормативная модель и т.п.,
принимаемые за исходные для сопоставления с ними других предметов,
изделий и т.д.
Структура - совокупность элементов субъекта или процесса и их
устойчивых связей, обеспечивающих их целостность, строение или
внутреннее устройство.
Субъект - носитель предметно-практической деятельности и
познания, источник активности, направленной на объект,
относительно автономная организованная совокупность исполнителей,
оборудования, помещений и др., выполняющий ряд функций
(последовательности технологических процессов) по решению задач во
исполнение общей цели системы.
Цель - набор показателей и предельно допустимых их значений
(критериев), определяющих качество функционирования системы,
процесса и т.п., которые необходимо достичь к определенному
дифференцированно установленному моменту (сроку).
Принятые в тексте условные обозначения:
АСУ - автоматизированная система управления;
ЖД - железнодорожный;
ИМН - изделия медицинского назначения;
КСГ - (клинико-статистическая группа медицинской помощи)
стандарт лечебно-профилактического учреждения по оказанию
медицинской помощи контингенту с определенным заболеванием;
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;
ЛС - лекарственные средства;
МКБ-10 - Международный классификатор болезней 10-го пересмотра;
МП - медицинская помощь;
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ПМУ - простая медицинская услуга;
РФ - Российская Федерация;
СМО - страховая медицинская организация;
ТПГГ - Территориальная программа государственных гарантий
оказания населению бесплатной медицинской помощи.
1. Основные положения
Органы власти, определяющие политику и порядок управления на
всех уровнях, а также организаторы здравоохранения, принимающие
управленческие решения, нуждаются в актуальных и достоверных
статистических данных по вопросам функционирования отрасли.
Необходимая им информация должна давать возможность наблюдать за
процессом и результатами реформирования, а также подготавливать
управленческие решения.
Например, ввод в действие новых или закрытие "лишних"
неэффективных учреждений здравоохранения, директивное изменение
потоков пациентов в желаемом направлении, несистемное сокращение,
изменение или перераспределение кадрового состава, ограничение
номенклатуры и объемов ресурсов, применяемых в деятельности
учреждений здравоохранения, могут привести к дисбалансу между
объемами медицинской помощи и их ресурсным обеспечением.
В то же время неопределенность, отсутствие достоверных данных
по фактическому состоянию и прогнозу спроса на медицинские услуги
(особенно в аспекте малых городов и местностей с низкой плотностью
населения) по оценке результатов вложения средств в учреждения
здравоохранения ставят под сомнение усилия в этом направлении.
Поэтому органы управления здравоохранением вынуждены директивно
определять пропускную способность больниц на региональном уровне в
надежде на то, что соответствующие финансовые механизмы либо сами
собой приведут к снижению установленных мощностей учреждений, либо
вызовут естественное перераспределение основных фондов и ресурсов.
Однако такое реформирование будет происходить бесконтрольно со
стороны органов управления здравоохранением, поэтому организаторы
здравоохранения должны иметь достаточный уровень системной
статистической информации, основанной на использовании новых
информационных систем.
Возможности решения этих проблем могут быть созданы с
применением адекватных моделей управляемых объектов или систем,
обеспечивающих решение многих проблем управления.
Миссией таких моделей является создание условий системного
мониторинга изменения ситуаций в здравоохранении при внедрении
(или наоборот - длительном отсутствии) мероприятий
совершенствования или новых управленческих технологий.
2. Описание модели системы
Типовая концептуальная модель Системы представлена на следующей
схеме.
Модель представляет собой графическое описание связей между
объектами Системы.
Объекты Системы объединены в соответствующие классификаторы
(таблица 2.1). Связи между ними установлены с помощью
соответствующих матриц (таблица 2.2).
Таблица 2.1
Классификаторы модели Системы
----T-----------T------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Условные ¦ Наименование ¦
¦п/п¦обозначения¦ ¦
L---+-----------+-------------------------------------------------
1. К1 Регистр населения
2. К2 Классификатор заболеваний (МКБ)
3. К3 Классификатор видов медицинской помощи (МП)
4. К4 Классификатор административно-территориального
деления (населенных пунктов, районов и т.п.)
5. К5 Классификатор отделений лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ)
6. К6 Классификатор медицинского персонала
7. К7 Классификатор простых медицинских услуг (ПМУ)
8. К8 Классификатор медицинского оборудования
9. К9 Классификатор (формуляр) лекарственных средств
(ЛС) и изделий медицинского назначения (ИМН)
10. К10 Классификатор немедицинских услуг лекарственного
обеспечения
11. К11 Классификатор немедицинских услуг технического
обеспечения
12. К12 Классификатор немедицинских услуг кадрового
обеспечения
13. К13 Классификаторы ресурсного обеспечения
немедицинских услуг
14. К14 Классификатор учреждений здравоохранения
Таблица 2.2
Матрицы модели Системы
----T-----------T------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Условные ¦ Наименование ¦
¦п/п¦обозначения¦ ¦
L---+-----------+-------------------------------------------------
1. М1 Матрица входимости ЛПУ в территорию
2. М2 Матрица заболеваемости населения
3. М3 Матрица связи заболеваний с видами МП
4. М4 Матрица связи территории с прописанным
населением
5. М5 Матрица связи ЛПУ с приписанным к нему
населением
6. М6 Матрица связи видов МП с ЛПУ, где они
выполняются
7. М7 Матрица входимости отделений в ЛПУ
8. М8 Матрица связи услуг кадрового обеспечения с ЛПУ,
где они выполняются
9. М9 Матрица связи услуг технического обеспечения с
ЛПУ, где они выполняются
10. М10 Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с
ЛПУ, где они выполняются
11. М11 Матрица ресурсного обеспечения немедицинских
услуг
12. М12 Матрица связи услуг кадрового обеспечения с
медперсоналом
13. М13 Матрица связи услуг технического обеспечения с
оборудованием
14. М14 Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с
ЛС
15. М15 Матрица КСГ для каждого отделения каждого ЛПУ
16. М16 Матрица входимости ПМУ в КСГ
17. М17 Матрица обеспечения ПМУ медперсоналом
18. М18 Матрица обеспечения ПМУ оборудованием
19. М19 Матрица обеспечения ПМУ ЛС и ИМН
20. М20 Матрица обеспеченности ЛПУ медперсоналом
21. М21 Матрица обеспеченности ЛПУ ЛС и ИМН
22. М22 Матрица обеспеченности ЛПУ оборудованием
2.1. Описание классификаторов
2.1.1. К1 в зависимости от назначения имеет различную
структуру:
а) К1 имеет структуру классификатора контингентов,
дифференцированного по половозрастному и иным необходимым
признакам;
б) при использовании в качестве статистического элемента К1
имеет структуру регистра населения и является базой данных, каждая
строка которой имеет обязательный "Индивидуальный код" гражданина
и дополнительно может состоять из ряда стандартных реквизитов
(таблица 2.3).
Таблица 2.3
Структура регистра населения
---------------T-----------T---T--------T---------T--------------¬
¦Индивидуальный¦ Ф.И.О. ¦Пол¦ Дата ¦ Адрес ¦ Другие ¦
¦ код ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦характеристики¦
+--------------+-----------+---+--------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L--------------+-----------+---+--------+---------+---------------
2.1.2. К2 (классификатор заболеваний) является базой данных,
каждая строка которой содержит код и наименование заболевания. К2
может строиться на базе МКБ-10 с внесением дополнений или
расширений для условий здравоохранения территории.
2.1.3. К3 (классификатор видов МП) является базой данных,
каждая строка которой содержит код медицинской помощи и ее
наименование. К3 создается на основе ежегодно утверждаемой ТПГГ,
отчетной и иной медицинской документации. К3 может быть
дифференцирован по уровням оказания МП, по специализациям, по
сложности и иным признакам.
2.1.4. К4 (классификатор административно-территориального
деления населенных пунктов, районов и т.п.) является базой данных,
каждая строка которой содержит код и наименование административно-
территориальной единицы. К4 может строиться на базе
"Общероссийского классификатора объектов административно-
территориального деления" ОК 019-95, утвержденного Постановлением
Госстандарта России от 31 июля 1995 г. N 413 (ред. от 01.12.2004)
с внесением дополнений или расширений для условий здравоохранения
территории.
2.1.5. К5 (классификатор отделений ЛПУ) является базой данных,
каждая строка которой содержит код и наименование отделения ЛПУ (в
том числе аптеки в составе ЛПУ), оказывающего МП. К5 может
строиться на основе действующих нормативных документов
федерального и территориального уровней.
2.1.6. К6 (классификатор медицинского персонала) является базой
данных, каждая строка которой содержит код, наименование
медицинских специальностей, а также может иметь необходимые
дополнительные характеристики, отражающие особенности данной
специальности.
2.1.7. К7 (классификатор ПМУ) является базой данных, каждая
строка которой содержит код и наименование медицинской услуги. К7
может строиться на основе Приказа Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в
действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" с
дополнениями или расширениями для условий здравоохранения
территории.
2.1.8. К8 (классификатор медицинского оборудования) является
базой данных, каждая строка которой содержит код и наименование
медицинского оборудования. К8 может строиться на основе
действующих нормативных документов федерального и территориального
уровней, разрешенного в установленном порядке к применению в
медицинских технологиях, с использованием отчетной документации
территориального здравоохранения.
2.1.9. К9 (классификатор (формуляр) ЛС и ИМН) является базой
данных, каждая строка которой содержит код и наименование ЛС или
ИМН в соответствии с утвержденным территориальным формуляром, а
также необходимые дополнительные его реквизиты.
2.1.10. К10 (классификатор немедицинских услуг лекарственного
обеспечения) представляет собой территориальный справочник
действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.)
лекарственного обеспечения ЛПУ и является базой данных, каждая
строка которой содержит код и наименование услуги, связанной
лекарственным обеспечением (контролем качества, закупкой,
доставкой ЛС и т.п.).
2.1.11. К11 (классификатор немедицинских услуг технического
обеспечения) представляет собой территориальный справочник
действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.)
обслуживания медтехники на уровне ЛПУ и является базой данных,
каждая строка которой содержит код и наименование услуги,
связанной с обеспечением медицинской техники (контролем качества,
закупкой, доставкой, монтажом, обслуживанием, тестированием и
т.п.).
2.1.12. К12 (классификатор немедицинских услуг кадрового
обеспечения) представляет собой территориальный справочник
действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.)
обслуживания кадров и является базой данных, каждая строка которой
содержит код и наименование услуги, связанной с работой с кадрами
(учет, расчет и выдача заработной платы, повышение квалификации,
командировки и т.п.).
2.1.13. К13 (классификаторы ресурсного обеспечения
немедицинских услуг) являются базами данных по структуре,
аналогичными К6, К8 и т.п., содержащими данные о ресурсах,
необходимых для выполнения немедицинских услуг.
2.1.14. К14 (классификатор лечебно-профилактических и аптечных
учреждений) является базой данных, каждая строка которой содержит
код и наименование ЛПУ.
2.2. Описание матриц
В общем случае каждая матрица представляет собой таблицу
(таблица 2.4), где в головке таблицы проставляются последовательно
коды, например, классификатора 1 от первого до N-го, а в боковике,
соответственно, коды, например, классификатора 2 от первого до M-
го. Ячейка матрицы, образованная пересечением строк и столбцов,
несет в себе информацию, связывающую элементы классификаторов.
Таблица 2.4
Типовая форма матрицы
------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ Коды классификатора 1 ¦
¦ +------T------T------T------T--------+
¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ... ¦ N ¦
+------------------T----+------+------+------+------+--------+
¦ Коды ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ классификатора 2 +----+------+------+------+------+--------+
¦ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+------+------+------+--------+
¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+------+------+------+------+--------+
¦ ¦M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+----+------+------+------+------+---------
2.2.1. М1 (матрица входимости ЛПУ в территорию) предназначена
для отражения распределения ЛПУ (см. К14) по территориям (см. К4),
а также для описания доступности для населения одной территории
видов МП, оказываемых в ЛПУ на других территориях. Матрица
содержит в ячейках соответствующие коды специально разработанных
формализованных сведений о коммуникациях между объектами
(например, таблица 2.5), коды которых указываются в графах 2 и 3.
Таблица 2.5
Справочник коммуникаций между ЛПУ и территорией
------T---T----------T-----------------------T-------------------¬
¦ Код ¦Код¦ Код ¦ Вид транспорта ¦ Вид связи ¦
¦связи¦ЛПУ¦территории¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------T----T-------T---+--------T-----T----+
¦ ¦ ¦ ¦водный¦ ЖД ¦автобус¦...¦теплоход¦катер¦... ¦
+-----+---+----------+------+----+-------+---+--------+-----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
L-----+---+----------+------+----+-------+---+--------+-----+-----
2.2.2. Содержание М2 (матрица связи заболеваний с контингентом)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М2 в качестве нормативного элемента модели
Системы в ячейках матрицы указывается реквизит диагностического
стандарта, который содержит параметры (характеристики, симптомы и
т.п.) и диапазоны их значений, строго соответствующие состоянию
представителя контингента из классификатора К1 при соответствующем
заболевании из классификатора К2;
б) при использовании М2 в качестве статистического элемента в
ячейках устанавливается "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии)
какого-либо заболевания (см. К2) у гражданина из соответствующей
позиции регистра (см. К1). Матрица может заполняться в
соответствии с классификаторами оказания МП по ОМС и на основании
другой действующей в ЛПУ медицинской документации.
Примечание. В процессе персонифицированного учета, когда
происходит заполнение М2 фактическими данными о каждом субъекте
регистра К1, то при сравнении фактических диагностических
персонифицированных данных с диагностическими стандартами для
этого контингента выявляются риски неверной постановки диагноза
заболеваний в случае отклонений в номенклатуре диагностированных
параметров или в случае несоответствия их значений заданному
диапазону и др.
2.2.3. Содержание М3 (матрица связи заболеваний с видами МП)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М3 в качестве нормативного элемента модели
Системы в ячейках матрицы указывается "0" (при отсутствии) или
реквизиты действующего медицинского стандарта на соответствующий
вид МП из территориального классификатора МП (см. К3), оказываемой
при конкретном заболевании (см. К2);
б) при использовании М3 в качестве статистического элемента в
ячейках указывается фактически оказываемый вид МП.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
неадекватного уровня оказываемого вида МП.
2.2.4. М4 (матрица связи территории с прописанным населением)
предназначена для отражения распределения населения из регистра
(см. К1) по соответствующим территориям (см. К4).
2.2.5. Содержание М5 (матрица связи ЛПУ с приписанным к нему
населением, например, по договору с СМО) зависит от ее назначения:
а) при использовании М5 в качестве нормативного элемента модели
Системы в ячейках матрицы указываются значения "1" (при наличии)
или "0" (при отсутствии) приписки к соответствующему ЛПУ (см. К14)
гражданина из соответствующей позиции регистра (см. К1);
б) при использовании М5 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются данные фактически обслуженного в ЛПУ
контингента.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
неадекватного планового распределения потоков пациентов между ЛПУ.
2.2.6. Содержание М6 (матрица связи видов МП с ЛПУ) зависит от
ее назначения:
а) при использовании М6 в качестве нормативного элемента модели
Системы она имеет статус стандартов лечебного учреждения -
нормативов лицензированной медицинской деятельности для
определенного класса ЛПУ и содержит в ячейках значения "1" (при
наличии) или "0" (при отсутствии) подтверждения возможности
выполнения в соответствующем ЛПУ (см. К14) определенного вида МП
(см. К3);
б) при использовании М6 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются данные о МП, фактически выполняемой в каждом
ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушения в ЛПУ лицензионных условий его деятельности.
2.2.7. М7 (матрица входимости отделений в ЛПУ) содержит в
ячейках значения "1" (при наличии) или "0" (при отсутствии) в
конкретном ЛПУ (см. К14) соответствующего лечебно-
профилактического отделения (см. К5).
2.2.8. М15 (матрица КСГ для каждого отделения каждого ЛПУ)
содержит в ячейках значения кодов КСГ из отдельно разработанного
территориального справочника действующих КСГ. Предполагается
дифференцирование КСГ на разделы:
- КСГ диагностики;
- КСГ лечения, в том числе услуги (схемы, стандарты)
лекарственной терапии;
- КСГ диетического питания;
- КСГ социальных (гостиничных) услуг и др.
2.2.9. Содержание М16 (матрица входимости ПМУ в КСГ) зависит от
ее назначения:
а) при использовании М16 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или число, равное кратности нормативного применения
конкретной ПМУ (см. К7) в соответствующем КСГ (см. М15);
б) при использовании М16 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются данные о фактически выполненных ПМУ в составе
КСГ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
несоблюдения в отделениях ЛПУ стандартов диагностики или лечения.
2.2.10. Содержание М17 (матрица обеспечения ПМУ медперсоналом)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М17 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости,
квалификации и др. соответствующего вида медперсонала (см. К6),
применяемого в конкретной ПМУ (см. К7);
б) при использовании М17 в качестве статистического элемента
она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или
фактические данные о количестве единиц, занятости, квалификации и
др. соответствующего вида медперсонала (см. К6), примененного в
конкретной ПМУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ.
2.2.11. Содержание М20 (матрица обеспеченности ЛПУ
медперсоналом) зависит от ее назначения:
а) при использовании М20 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида
медперсонала (см. К6), необходимого для выполнения функций
конкретного ЛПУ (см. К14);
б) при использовании М20 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о медперсонале конкретного
ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушения кадрового состава ЛПУ.
2.2.12. Содержание М18 (матрица обеспечения ПМУ оборудованием)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М18 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости,
характеристиках и др. соответствующего вида медоборудования (см.
К8), применяемого в конкретной ПМУ (см. К7);
б) при использовании М18 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные видов медоборудования,
применяемого в конкретной ПМУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ.
2.2.13. Содержание М22 (матрица обеспеченности ЛПУ
оборудованием) зависит от ее назначения:
а) при использовании М22 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида
медоборудования, необходимого для выполнения функций конкретного
ЛПУ (см. К14);
б) при использовании М22 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о медоборудовании,
действующем в конкретном ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
несоблюдения нормативов обеспеченности ЛПУ медоборудованием.
2.2.14. Содержание М19 (матрица обеспечения ПМУ ЛС и ИМН)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М19 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и
др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в конкретной ПМУ
(см. К7);
б) при использовании М19 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, примененных в
конкретной ПМУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушения ресурсного стандарта ПМУ.
2.2.15. Содержание М21 (матрица обеспеченности ЛПУ ЛС и ИМН)
зависит от ее назначения:
а) при использовании М21 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и
др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в ЛПУ (см. К14);
б) при использовании М21 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, используемых в
ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
необеспеченности ЛПУ необходимыми ЛС и ИМН.
2.2.16. Содержание М12 (матрица связи услуг кадрового
обеспечения с медперсоналом) зависит от ее назначения:
а) при использовании М12 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии
связи) или стандартное число, равное количеству услуг (см. К12),
связанных с обслуживанием вида медперсонала (см. К6);
б) при использовании М12 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о количестве услуг,
связанных с обслуживанием вида медперсонала.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в Системе обслуживания медперсонала.
2.2.17. Содержание М13 (матрица связи услуг технического
обеспечения с оборудованием) зависит от ее назначения:
а) при использовании М13 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии
связи) или число, равное количеству услуг (см. К11), связанных с
обслуживанием каждого конкретного вида медоборудования (см. К8);
б) при использовании М13 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о количестве услуг,
связанных с обслуживанием каждого конкретного вида
медоборудования.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в системе обслуживания медоборудования.
2.2.18. Содержание М14 (матрица связи услуг лекарственного
обеспечения с ЛС) зависит от ее назначения:
а) при использовании М14 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии
связи) или стандартные данные о видах, количестве и др. услуг (см.
К10), связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН (см. К9);
б) при использовании М14 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о видах, количестве и др.
услуг, связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в системе лекарственного обеспечения МП.
2.2.19. Содержание М11 (матрицы ресурсного обеспечения
немедицинских услуг) зависит от ее назначения:
а) при использовании М11 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит стандартные данные о ресурсном
обеспечении каждого вида немедицинских услуг (см. К10, К11, К12)
по аналогии с матрицами М17, М18, М19;
б) при использовании М11 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические данные о ресурсном обеспечении
каждого вида немедицинских услуг.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
несоблюдения стандартов ресурсного обеспечения немедицинских
услуг.
2.2.20. Содержание М8 (матрица связи услуг кадрового
обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:
а) при использовании М8 в качестве нормативного элемента модели
Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии связи)
или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах
кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14);
б) при использовании М8 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные
данные об услугах кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в организации кадрового обеспечения МП, выполняемой в
ЛПУ.
2.2.21. Содержание М9 (матрица связи услуг технического
обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:
а) при использовании М9 в качестве нормативного элемента модели
Системы она содержит в ячейках значения "0" (при отсутствии) или
стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах
технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14);
б) при использовании М9 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные
данные об услугах технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в организации системы технического обеспечения МП,
выполняемой в ЛПУ.
2.2.22. Содержание М10 (матрица связи услуг лекарственного
обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:
а) при использовании М10 в качестве нормативного элемента
модели Системы она содержит в ячейках значения "0" (при
отсутствии) или стандартные номенклатурные и количественные данные
об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см.
К14);
б) при использовании М10 в качестве статистического элемента в
ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные
данные об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в
ЛПУ.
При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски
нарушений в организации системы лекарственного обеспечения ЛПУ.
3. Применение модели системы
3.1. Модель, сформированная в качестве статистического элемента
Системы, является инструментом для многофакторного системного и
статистического анализа.
Она имеет некоторые системные особенности:
- отражает состояния Системы в определенный момент календарного
времени после актуализации к этому моменту всех ее классификаторов
и внесения в ячейки ее матриц;
- из пакета моделей Системы, заполненных для последовательного
ряда заданных моментов календарного времени, формируется
динамическая модель Системы, служащая основанием для исследования
характеристик развития Системы.
3.2. На основании данных матриц М2 и М4 возможно ведение
мониторинга и анализ динамики заболеваемости населения в разрезе
территорий, что позволит сделать следующие выводы:
а) динамику заболеваемости можно соотносить, например, к
данным, подготовленным по специально организованным
формализованным статистическим наблюдениям за внешними факторами:
экологической, социальной, демографической и др. ситуациями,
имеющими место в территориях в эти же моменты календарного
времени, в целях выявления степени рисков влияния этих внешних
факторов на заболеваемость;
б) на основании полученных данных возможна разработка
обоснованных и эффективных целевых программ по управлению рисками
заболеваемости от внешних факторов;
в) мониторинг и анализ заболеваемости может выявить
эффективность той или иной целевой программы управления рисками
заболеваемости от внешних факторов.
3.3. На основании данных матриц М2 и М5 возможно ведение
мониторинга и анализ динамики заболеваемости приписанного
населения в разрезе ЛПУ, что позволит сделать выводы о медицинской
эффективности деятельности каждого ЛПУ, а также сравнить эти
показатели между собой.
3.4. Если суммировать данные из ряда матриц:
а) из М5 - какое население приписано к ЛПУ;
б) из М5 + М2 - какие виды заболеваний и в каком количестве у
приписанного к ЛПУ населения;
в) из М5 + М2 + М3 - какие виды МП должны быть оказаны
заболевшему населению, приписанному к ЛПУ (плановый норматив);
г) из М6 + М5 + М2 + М3 - какие виды МП фактически оказаны
заболевшему населению, приписанному к ЛПУ,
то при сравнении данных по подпунктам "в" и "г" можно сделать
вывод об уровне риска ЛПУ при неисполнении плановых нормативов.
Последующее выявление причин рисков неисполнения плановых
нормативов служит основанием для разработки целевых программ
управления этими рисками.
3.5. Данные по суммированию и динамике матриц М4, М2, М3 могут
быть использованы при прогнозировании и разработке ТПГГ в части ее
номенклатуры и объемов.
3.6. Анализ матриц М15, М7, М6 может показать уровень
укомплектованности соответствующих ЛПУ из классификатора К15
стандартами КСГ по каждому виду оказываемой ими МП из
классификатора К3.
3.7. Суммирование данных матриц М2, М3, М5, М6, М15, М16, М17,
М18, М19 может дать сведения об обеспеченности ресурсами ТПГГ.
3.8. Суммирование данных по пункту 3.7 совместно с матрицами
М12, М13, М14, М11, М8, М9, М10 может дать сведения об объеме
немедицинских ресурсов, составляющих основу накладных расходов
каждого конкретного ЛПУ из классификатора К14, при выполнении ими
ТПГГ.
3.9. Сравнение данных из пункта 3.7 с фактическими данными из
матриц М20, М21, М22 может показать уровень рисков несоответствия
обеспеченности ЛПУ ресурсами, необходимыми для выполнения ТПГГ. На
основании этих данных могут быть разработаны целевые программы по
управлению этими рисками.
3.10. Матрицы М15, М16, М17, М18, М19 (и т.д. по другим
ресурсам) создают в комплексе систему медико-ресурсных стандартов
для видов МП из классификатора К3.
3.11. Суммирование данных по пунктам 3.7 и 3.8 с прогнозами
рыночных цен на ресурсы из классификаторов К6, К8, К9, К11
определяет объем финансовых ресурсов, необходимых для выполнения
ТПГГ. Сбалансированность этих данных является целью управления
Системой.
Условное искусственное изменение параметров модели Системы и
последующее измерение уровня несбалансированности данных пункта
3.11 определяет методику имитационного моделирования ситуаций в
Системе.
Имитационное моделирование ситуаций в Системе позволяет
определить наибольшее влияние какого-либо параметра модели Системы
на уровень риска несбалансированности.
Обработка ситуаций в Системе возможна на основе созданных для
этих целей специальных программно-технических средств.
Компьютерные программы обработки данных модели Системы позволят
решать множество промежуточных локальных задач:
- оценка эффективности методов распределения финансовых
ресурсов между территориями или между ЛПУ;
- оценка деятельности ЛПУ (приложение 1);
- оценка эффективности системы лекарственного обеспечения
населения (приложение 2);
- сравнение достижения аналогичными госпитальными структурами
определенного равновесия в распределении ресурсов в соответствии
со спросом на лечение;
- определение уровня разрыва между качеством данных, полученных
для статистической обработки, и полезностью фактов, которые могут
быть из них выведены;
- степень влияния регулирования затрат ЛПУ, связанных с
изменением ценовой ситуации и предложением на рынке медицинской
техники и инструмента, немедицинских госпитальных услуг,
лекарственных средств и т.д., на удовлетворение изменяющегося
спроса на медицинские услуги;
- оценка влияния внедрения многоцелевых программ, направленных
на управление факторами, влияющими на оказание медицинских услуг и
сдерживание спроса, на амбулаторно-поликлиническую, стационарную
или скорую медицинскую помощь;
- оценка готовности ЛПУ удовлетворять спрос на медицинские
услуги.
4. Реализация и управление моделью системы
Ожидаемая эффективность применения модели Системы возможна при
создании автоматизированной (на основе современных информационных
технологий) информационной системы управления здравоохранением
(АСУ здравоохранения), включающей в себя элементы АСУ министерства
здравоохранения края, органов управления здравоохранением
территорий и ЛПУ, включая АСУ систем лекарственного обеспечения, в
том числе аптечных учреждений.
Для этого необходимо создание специальных подразделений АСУ,
решающих следующие задачи:
- проектирование (на начальном этапе), внедрение и
сопровождение системы АСУ здравоохранения;
- создание (или выбор), внедрение и дальнейшее сопровождение
программно-технических комплексов АСУ в целом и отдельных
субъектов здравоохранения;
- создание и развитие в субъектах здравоохранения систем
генерирования достоверной, своевременной и адекватной информации
для ввода в базы данных и решения задач АСУ здравоохранения;
- создание статистического аналитического центра для разработки
целевых программ управления рисками в системе здравоохранения.
Приложение 1
к Концепции
модели системы здравоохранения
Хабаровского края
МЕТОДИКА
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, РАБОТАЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
В соответствии с уставной деятельностью Хабаровского краевого
фонда обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС)
его функциями являются:
- аккумулирование финансовых средств, необходимых для
выполнения программы обязательного медицинского страхования в
рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
(далее также - ТПГГ);
- контроль качества медицинской помощи (далее также - МП);
- контроль целевого и рационального использования финансовых
средств ОМС и материальных ресурсов на уровне их распределения
внутри лечебно-профилактических учреждений (далее также - ЛПУ).
Нормативы объемов МП и необходимых финансовых средств в рамках
ТПГГ рассчитываются в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 "О Программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на 2005 год". Указанные нормативы
ежегодно утверждаются соответствующими постановлениями Губернатора
края об оказании медицинской помощи населению края и по сути
являются основными показателями конечных результатов деятельности
ЛПУ. Степень отклонения фактических значений от этих нормативов
является, в свою очередь, критериями оценки деятельности ЛПУ по
каждому показателю.
Однако в ТПГГ отсутствуют нормативы качества МП, поэтому не
гарантируются результаты медицинской деятельности учреждений
здравоохранения. Требования к качеству МП устанавливаются на
субъективном для каждого ЛПУ уровне в виде заданных исходов для
каждой нозологической формы заболевания. В этом очевидны
несоответствия между инвестициями в здравоохранение и результатами
его деятельности.
Нормативы, позволяющие оценивать уровень нецелевого и
нерационального использования финансовых средств ОМС и
материальных ресурсов, приобретенных на эти средства,
законодательно и четко не определены ни на уровне их распределения
внутри ЛПУ, ни в экономической деятельности ЛПУ с внешними
субъектами.
При отсутствии рынка медицинских услуг субъектам
здравоохранения и ОМС для реализации своих полномочий по
адекватному планированию объемов МП и финансовых средств, по
контролю качества МП, по контролю целевого и рационального
использования финансовых средств ОМС, по защите прав пациентов в
ЛПУ требуются подробные знания о медико-экономической деятельности
ЛПУ.
Для решения этих проблем необходимо моделирование системы, ее
анализ, поиск обоснованных нормативов, методов контроля и
управления, постоянный мониторинг, статистический медико-
экономический анализ результатов управляющих воздействий.
2. Методы балансирования в системе
Соответствие финансирования и потребностей здравоохранения
может быть реализовано в следующих направлениях:
- путем наращивания финансирования для полного удовлетворения
потребностей ЛПУ в материальных ресурсах за счет дополнительных
финансовых источников (платных услуг, добровольного медицинского
страхования, субвенций Федерального фонда ОМС и др.);
- путем регулирования расходной части через закупки на
конкурсной основе, контроля целевого и рационального использования
уже закупленных ресурсов на основе строгого соблюдения
установленных медицинских стандартов и др.
В современных условиях необходимо поддерживать в
здравоохранении централизованное регулирование спроса и
предложения медицинской помощи в масштабах отрасли, которым должны
подчиняться все участники ее производства и потребления.
Приближение к решению задач по контролю за целевым и
рациональным использованием финансовых средств ОМС, расходуемых на
материальные ресурсы, может осуществляться в определенной
последовательности получения необходимых знаний о рассматриваемой
системе и выполнения основных целевых функций управления, таких
как планирование, прогнозирование, организация, координация и
контроль.
В процессе планирования определяются возможности достижения
требуемых результатов. Прогнозирование предполагает непрерывное
предвидение значений необходимых показателей, которые могут в
будущем повлиять на получение позитивных результатов. Контроль в
процессе функционирования системы необходим для постоянного или
периодического фиксирования ее состояния и сопоставления с
планируемыми показателями. Контроль содержит функции определения
эталонов (стандартов), измерение, оценку, оптимизацию,
корректировку процесса или результатов.
3. Математическая модель системы ресурсного обеспечения
Очевидно, что разрабатываемые в территориях ТПГГ состоят из
некоторого набора видов медицинской помощи П(а), который можно
выразить, как общую интегрированную совокупность МП(а), где а -
общее количество видов медицинской помощи, включенных в
совокупность МП.
Логично предположить, что каждый вид медицинской помощи из этой
совокупности представляет из себя некоторый определенный набор
элементарных процессов - простых медицинских услуг П(н), где н -
общее количество элементарных процессов, включенных в определенный
вид медицинской помощи.
Таким образом, каждый отдельный вид медицинской помощи можно
условно выразить через элементарные процессы следующим выражением
(1):
П(а) = П(1) x Ч(1) + П(2) x Ч(2) + ...+ П(н) x Ч(н), (1)
где П(а) - некоторый (а-тый) вид медицинской помощи,
представленный суммой, где каждое слагаемое есть произведение
каждого П(н-го) элементарного процесса на Ч(н) - соответствующую
частоту повторения (использования) этого же П(н-го) процесса в
данном виде медицинской помощи.
Если совокупности П(а) и П(н) выразить в виде унифицированных
классификаторов, согласованных на всех уровнях, то на основании
такой формализации можно говорить об определенной технологической
стандартизации медицинской помощи.
Если просуммировать частоту применения каждого вида медицинской
помощи П(а) по всей совокупности МП(а), то с учетом
соответствующих объемов медицинской помощи можно сделать прогноз
объемов медицинской помощи Территориальной программе
государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью.
Нетрудно сделать вывод, что если раскрыть ресурсное содержание
каждого П(а), то можно спрогнозировать ресурсную потребность ТПГГ.
Следуя принципам декомпозиции, следующим шагом моделирования
является формулирование математической модели структуры процесса.
Каждый элементарный процесс (услугу) можно условно описать
формулой (2):
П(н) = КО(н) + ТО(н) + МО(н) + ИО(н) + т.д., (2)
В представленной формуле (2) для каждого элементарного процесса
П(н) суммируются условные соответствующие ему формализованные
блоки: кадровое обеспечение КО(н), техническое обеспечение ТО(н),
материальное обеспечение МО(н), информационное обеспечение ИО(н) и
другие виды обеспечения.
Использование кадров КО(н) в некотором П(н)-м процессе можно
представить в следующем виде (2.1):
КО(н) = к(н,1) x т(н,1) + к(н,2) x т(н,2) + ... + к(н,б) x т(н,б), (2.1)
или
б
КО(н) = SUM к(н,i) x т(н,i)
i=1
где:
к(н,i) - количество единиц каждого i-го вида персонала по ряду
классификатора К(б) от 1 до б, участвующего в н-ом процессе;
т(н,б) - время занятости каждого аналогичного вида персонала в
данном н-ом процессе.
Использование оборудования ТО(н) в некотором П(н)-м процессе
можно представить в следующем виде (2.2):
ТО(н) = о(н,1) x т(н,1) + о(н,2) x т(н,2) + ... + о(н,в) x т(н,в), (2.2)
или
в
ТО(н) = SUM о(н,i) x т(н,i)
i=1
где:
о(н,в) - количество единиц каждого i-го вида оборудования О(в)
по ряду от 1 до в, участвующего в данном н-ом процессе;
т(н,в) - время занятости каждого аналогичного вида оборудования
в данном н-ом процессе.
Использование материалов МО(н) в некотором П(н)-м процессе
можно представить в следующем виде (2.3):
МО(н) = м(н,г) + м(н,г) + ... + м(н,г), (2.3)
или
г
МО(н) = SUM м(н,i)
i=1
где м(н,i) - количество единиц каждого i-го вида материала из
классификатора О(г) по ряду от 1 до г, участвующего в данном н-ом
процессе.
Использование информации ИО(н) в некотором П(н)-м процессе
можно представить в следующем виде (2.4):
ИО(н) = и(н,1) + и(н,2) + ... + и(н,д), (2.4)
или
д
ИО(н) = SUM и(i)
i=1
где и(н,д) - количество единиц каждого i-го вида информации из
классификатора И(д) по ряду от 1 до д, участвующего в данном н-ом
процессе.
В формулу (2) могут быть включены блоки других видов
обеспечения с применением соответствующих классификаторов:
инструментов, лекарственных средств и изделий медицинского
назначения, классификатора типовых методик или инструктивных
материалов, классификатора инвентаря и т.п.
Таким образом, нетрудно сделать и другой вывод, что наличие
классификаторов и структурных моделей видов медицинской помощи
создают условия для расчета полного ресурсного обеспечения ТПГГ
при условии, что на период действия программы имеются достоверные
статистические данные и прогнозы частоты применения каждого вида
медицинской помощи.
4. Модель деятельности ЛПУ
В деятельности учреждений здравоохранения прослеживаются два
относительно независимых аспекта: медицинская и экономическая
деятельность.
4.1. Медико-экономическая деятельность ЛПУ в системе ОМС можно
представить в виде модели (рис. 1).
-----------¬ ----------------¬
¦Нормативы,¦ ¦Законодательная¦
¦стандарты ¦ ¦ база ¦
L-----T----- L---T------------
¦ ¦
\/ \/
---------¬ ---------------------¬ ----------¬
¦Входящие+---->¦Процессы оказания МП+---->¦Выходящие¦
¦пациенты¦ L--------------------- ¦пациенты ¦
L--------- /\ L----------
¦
----------+----------¬
¦Процессы обеспечения¦
L---------------------
/\ /\
¦ ¦
------+-¬ ---+-----¬
¦Ресурсы¦ ¦Основные¦
¦ ¦ ¦средства¦
L-------- L---------
/\ /\
¦ ¦
--------------¬ --+------+¬ ---------------¬
¦ Процессы ¦ ¦ РЫНОК ¦ ¦ ¦
¦распределения+-->¦РЕСУРСОВ ¦ ¦ ИСТОЧНИКИ ¦
¦ финансовых ¦ L---------- ¦ФИНАНСИРОВАНИЯ¦
¦ средств ¦<---------------+ ¦
L-------------- L---------------
Рис. 1. Модель деятельности ЛПУ
4.2. На этапе планирования объемов МП в рамках ТПГГ формируется
основной норматив (стандарт), отражающий:
- номенклатуру МП, которая соответствует прогнозу потребности
населения в видах и объемах МП по данной номенклатуре (см. рис. 1
блок "Входящие пациенты");
- объемы финансирования ЛПУ, гарантирующих выполнение заданных
номенклатуры, объемов и качества МП (см. рис. 1 блок "Источники
финансирования");
- нормативные показатели качества (исходы) и сроки оказания
медицинской помощи, сформированные в рамках медицинских
стандартов, утвержденных в установленном порядке.
4.3. Медицинская деятельность ЛПУ
В медицинской деятельности ЛПУ выделяются следующие
особенности:
а) пациенты, получившие необходимую им МП (см. рис. 1 блок
"Выходящие пациенты"), должны рассматриваться как результаты
(продукты, товар) деятельности ЛПУ, а потому сопровождаться
определенным набором измеренных с определенной точностью
параметров. Действующие сегодня в ЛПУ стандарты качества МП не в
полной мере отвечают этим условиям;
б) в процессе движения пациента по этапам оказания ему
медицинской помощи в ЛПУ врачом ведется "ручной"
персонифицированный учет оказанной больным медицинской помощи
определенного содержания и качества в виде истории болезни или
талона амбулаторного пациента. Такая технология имеет ряд
недостатков, существенно влияющих на эффективность управления
медицинской деятельностью ЛПУ:
- современные истории болезни и талоны амбулаторного пациента
имеют ряд неформализованных (свободно интерпретируемых врачом) и
субъективно оцениваемых показателей;
- ведение человеком данных на бумажных носителях сопряжено с
субъективными неконтролируемыми ошибками в данных, с их
неформальной интерпретацией, неполнотой информации и т.п.;
- данные на бумажных носителях не доступны для
автоматизированного статистического накопления, контроля и
обработки;
в) процессы в области медицинской деятельности (см. рис. 1 блок
"Процессы оказания МП") имеют на каждом этапе собственные
результаты, характеристики которых прямо или косвенно влияют на
исходы. Следовательно, характеристики промежуточных исходов
(показатели состояния пациента) также должны быть
запрограммированы и гарантированы в простых медицинских услугах.
Такие гарантии могут быть обеспечены в рамках медицинских
технологических стандартов (наборов и последовательности
выполнения простых медицинских услуг). В свою очередь, гарантии
качества результатов простых медицинских услуг закладываются в
стандартах на их исполнение;
г) процессы исполнения каждой из простых медицинских услуг
напрямую зависят от соответствия количества и качества ресурсов,
обеспечивающих и гарантирующих их выполнение (кадры, медицинское
оборудование и инструментарий, информация, лекарственные средства
и изделия медицинского назначения, расходные материалы и
инвентарь, продукты для лечебного питания и др.). Требования к
обеспеченности каждой простой медицинской услуги устанавливаются
соответствующими стандартами ресурсного обеспечения.
4.4. Технологии ресурсного обеспечения
Технологии ресурсного обеспечения медицинских услуг являются
отправной точкой экономической деятельности ЛПУ.
В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ
(рис. 2):
а) "Входящему пациенту" (блок 1) оказываются диагностические
медицинские услуги (ДМУ) (блок 3 из ряда от ДМУ до ДМУ ), затем
1 N
врачом принимается решение об оказании лечебных медицинских услуг
(ЛМУ) (блок 4 из ряда от ЛМУ до ЛМУ ). Такие циклы могут
1 M
продолжаться необходимое количество раз до достижения исхода,
когда (в блоке 2 "Выходящий пациент") принимается решение об
исходе лечения. Время, затраченное на необходимое количество
циклов, характеризуется как длительность пребывания больного на
лечении в рамках законченного случая;
б) при оказании всей совокупности диагностических и лечебных
услуг в каждой из них генерируется необходимая (в соответствии со
стандартами ресурсного обеспечения услуг) конкретная измеряемая
потребность в ресурсах. Доставка каждого вида ресурсов (например,
медикаментов из ряда от М1 до МN в блоке 5 "Медсестринский пост")
к местам оказания простых медицинских услуг (например, в блоках 3
и 4) определяется номенклатурой (видами) ресурсов, и в каждый из
видов - количеством, качеством и сроками доставки ресурсов;
Рис. 2. Потоки медикаментов, обеспечивающих
процессы медицинской помощи
в) потоки ресурсов с момента их закупки (например, блок 8
"Рынок медикаментов") до мест потребления (блоки 3 и 4) проходят
ряд немедицинских процедур, связанных с транспортированием,
контролем качества, перегрузкой, учетом, хранением (например, блок
7 "Больничная аптека"), выдачей на следующий этап (например, из
блока 7 в блок 6 "Старшая медсестра отделения" и далее в блок 5) и
т.д. На каждом из таких этапов могут возникнуть риски потерь
ресурсов по различным причинам, связанным с естественной убылью
ресурсов, с ошибками (квалификацией) и недобросовестностью
обслуживающих кадров, с качеством основных средств, с
возможностями "Рынка медикаментов", с достаточностью финансовых
ресурсов (например, блок 10 "Финансовые средства ОМС") для
удовлетворения ценовых требований рынка и др.;
г) заявки на ресурсы в действующих сегодня в ЛПУ системах
ресурсного обеспечения определяются затратным методом "от
достигнутого", что по указанным выше причинам не соответствует
нормативам оказываемых диагностических и лечебных услуг.
Таким образом, адекватность обеспеченности медицинской
деятельности и в конечном итоге качество конечных медицинских
результатов деятельности ЛПУ определяется в том числе и качеством
технологий ресурсного обеспечения.
4.5. Анализ модели ресурсного обеспечения
Измерение фактического количества оказанных медицинских услуг и
соответствующего расхода ресурсов позволяет выполнять следующее:
а) при наличии медицинских стандартов - определять степень
отклонения фактически оказанных услуг от этих стандартов по
каждому законченному случаю. Результаты персонифицированного
статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут
явиться:
- критериями оценки качества исполнения медицинской помощи;
- основанием для принятия решений о соответствии того или иного
медицинского стандарта гарантированным исходам, длительности
законченного случая, недостаточности или избыточности оказанных
диагностических или лечебных услуг;
- критериями оценки качества медицинской деятельности
конкретного врача, подразделения и ЛПУ в целом;
- основанием для прогнозирования (с учетом распределения и
степени рисков отклонений) медицинской эффективности работы ЛПУ,
объемов и качества оказываемой ими медицинской помощи как
нормативной базы для системы медицинского страхования;
- основанием для расчета регрессной зависимости исходов от
набора оказанных медицинских услуг в разрезе нозологий,
половозрастных и иных характеристик входящих пациентов и т.п.;
б) при наличии соответствующих нормативов (стандартов)
ресурсного обеспечения каждой оказанной диагностической и лечебной
услуги - определять степень отклонения фактически затраченных
ресурсов от этих стандартов по каждой услуге и в итоге по каждому
законченному случаю. Результаты персонифицированного
статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут
явиться:
- критериями оценки качества обеспечения медицинских
технологий;
- основанием для принятия решений о соответствии того или иного
стандарта ресурсного обеспечения гарантированным результатам
медицинской услуги и в итоге исходам законченного случая;
- критериями оценки качества деятельности немедицинского
персонала на каждом из этапов ресурсного обеспечения;
- основанием для прогнозирования (с учетом распределения и
степени рисков отклонений) экономической эффективности работы ЛПУ,
номенклатуры (например, формуляров лекарственных средств), объемов
и качества используемых ресурсов для оказываемой ими медицинской
помощи.
Таким образом, организация указанного выше персонифицированного
учета позволяет:
- выделять в деятельности персонала, подразделений и в целом
ЛПУ дефектные звенья, порождающие негативные факторы, причины,
распределение негативных факторов по уровням работы учреждения,
степень их влияния на показатели конечных результатов;
- принимать управленческие мероприятия по недопущению дефектных
звеньев;
- проводить анализ медико-экономической эффективности
управленческих мероприятий и в итоге разработать эффективные
программы управления деятельностью ЛПУ.
С другой стороны, отсутствие стандартов и связанного с ними
персонифицированного учета ставит под сомнение обоснованность
применения и эффективность каких-либо методов управления ЛПУ по
конечным результатам, в том числе реализацию и усиление страховых
принципов в медицинском страховании.
4.6. Сводные потребности в ресурсах
Сводные потребности в ресурсах всей совокупности технологий
ресурсного обеспечения медицинских услуг, полученные на основе
вышеуказанного персонифицированного учета услуг и ресурсов,
выраженные в номенклатуре, количестве, качестве и сроках их
предоставления, являются отправной точкой финансовой деятельности
ЛПУ.
В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ:
а) потребность ЛПУ в ресурсах реализуется независимым рынком
этих ресурсов, ценовая политика которого регулируется рыночными, а
не затратными законами. В ответ на спрос ЛПУ на ресурсы рынок
ответит своими потребностями в финансовом обеспечении.
Следовательно, качество медицинской помощи в конечном итоге
ставится в зависимость в том числе и от условий рынка ресурсов.
Неуправляемость подобной ситуации усугубляется отсутствием в
системе ОМС страховых резервов финансовых средств (см. рис. 1 блок
"Источники финансирования"), необходимых для покрытия колебаний
спроса рынка на ресурсы. Здесь зарождается устойчивая, преходящая
из года в год кредиторская задолженность фонда ОМС перед ЛПУ;
б) государственное регулирование уровня оплаты медицинской
помощи определяется по тарифам, устанавливаемым и индексируемым
Хабаровским краевым комитетом по тарификации медицинских услуг. В
основу тарифа закладывается себестоимость медицинской помощи,
которая сложилась на уровне усредненных издержек ЛПУ. Это не
соответствует страховому (прогнозному) принципу тарифной политики
страхования;
в) повременная форма оплаты труда медицинских работников не
связана с качеством медицинской помощи;
г) управление качеством медицинской помощи приведено фактически
к штрафным санкциям на основании субъективной экспертизы
медицинской документации;
д) институт лицензионно-аккредитационного и аттестационного
(кадрового) регулирования деятельностью ЛПУ подчинен покупателю
медицинских услуг. В управлении здравоохранением данный институт
практически нивелирован, его деятельность не соответствует
страховым принципам защиты застрахованных от некачественного
производителя медицинских услуг;
е) постоянный и непрогнозируемый рост закупочных цен на
медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, продукты
питания увеличивает долю расходов в тарифе на расходные материалы.
Как правило, средства ОМС, поступающие в ЛПУ в качестве оплаты за
оказанную МП, руководителями ЛПУ направляются в первоочередном
порядке на выплату заработной платы, что негативно отражается на
ресурсном обеспечении медицинской деятельности ЛПУ и качестве
результатов медицинских услуг.
Следовательно, необходимо ориентировать тарифную политику
финансирования МП на страховые принципы обоснования тарифов с
применением актуарных расчетов.
4.7. Технологии ресурсного обеспечения
Технологии ресурсного обеспечения можно условно выделить в
следующие основные блоки:
- технология обеспечения и управления потоками кадров;
- технология обеспечения и управления потоками лекарственных
средств и изделий медицинского назначения;
- технология обеспечения и управления медицинским оборудованием
и его обслуживания;
- технология обеспечения и управления потоками продукции для
лечебного питания;
- технология обеспечения и управления потоками информации и др.
Каждая из указанных технологий имеет свой конечный результат,
отражаемый в виде номенклатуры ресурсов и обеспечивающих услуг, их
количества, качества, измеренных на каждом рабочем месте оказания
медицинской услуги.
Следовательно, указанные характеристики результатов
ресурсообеспечивающих технологий должны быть гарантированы в
рамках технологических стандартов (наборов и последовательности
выполнения простых немедицинских услуг). В свою очередь, гарантии
качества результатов простых немедицинских услуг закладываются в
стандартах на их исполнение.
Процессы исполнения каждой из простых немедицинских услуг, в
свою очередь, зависят от качества их обеспеченности
соответствующими ресурсами: сертифицированными кадрами,
оборудованием и инструментом, расходными материалами и инвентарем,
рабочими местами и др. Требования к обеспеченности каждой простой
немедицинской услуги устанавливаются соответствующими
технологическими стандартами и стандартами их ресурсного
обеспечения.
5. Математические модели медико-экономической
деятельности ЛПУ
В настоящее время все острее становятся проблемы приведения в
соответствие потребностей населения и гарантий государства в
обеспечении населения бесплатной медицинской помощью. Такую задачу
можно решить с применением математических методов системного
анализа. В основе системного анализа должна лежать модель
анализируемой системы.
5.1. Математическая модель себестоимости простой медицинской
услуги
Математическую модель себестоимости простой медицинской услуги
(СМУ) можно представить в следующем виде:
к к к к л л л л о о о о
СМУ(v) = SUM N x C x W + SUM N x C x W + SUM N x C x W
j=1 j,v j,v j,v j=1 j,v j,v j,v j=1 j,v j,v j,v
где:
СМУ(v) - себестоимость некоторой v-й медицинской услуги из
множества V;
к к к
N , C и W - соответственно, необходимое количество,
j,v j,v j,v
себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ
некоторого j-го вида персонала (1 <= j <= K), необходимого для
производства некоторой v-й медицинской услуги, где К - множество
видов персонала, необходимого для производства всех видов МУ;
л л л
N , C и W - соответственно, необходимое количество,
j,v j,v j,v
себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ
некоторого j-го вида медикаментов, материалов, изделий
медицинского назначения и тому подобного (1 <= j <= Л),
необходимого для производства некоторой v-й медицинской услуги,
где Л - множество видов медикаментов, материалов, изделий
медицинского назначения и т.п., применяемых при производстве всех
видов МУ;
о о о
N , C и W - соответственно, необходимое количество,
j,v j,v j,v
себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ
некоторого j-го вида оборудования и иных основных средств
(1 <= j <= О), необходимых для производства некоторой v-й
медицинской услуги, где О - множество оборудования и иных основных
средств, применяемых при производстве всех видов МУ.
5.2. Аналитические оценки
В медицинской деятельности могут существовать варианты
медицинских услуг одного типа, предназначенные для достижения
одной цели, обладающие различными диагностическими, лечебными или
иными эффектами из-за различия вариантов применяемых в них
ресурсов (персонала, оборудования или медикаментов и иных
ресурсов).
Если установлены критерии безопасности и медицинской
эффективности для всех МУ, то их можно по этим критериям
оптимизировать и выстроить в приоритетный ряд, представляющий из
себя стандарты МУ, разрешенные к применению в здравоохранении.
Принимая во внимание то, что каждый вид ресурса предоставляется
от их источника до места его использования в МУ по различным
маршрутам, то состояние и надежность каждого из этих потоков будут
в разной степени влиять на обеспеченность МУ, на их выполнимость в
условиях конкретного лечебного учреждения. Следовательно, критерии
оценки качества потоков ресурсов должны быть исследованы и
включены в критерии оптимизации приоритетного ряда МУ.
Себестоимость для производителя МУ каждого вида ресурса имеет
свой индивидуальный набор вариантов по следующим основаниям:
- обращение к различным источникам - различным секторам рынка,
либо напрямую к производителям, либо самостоятельное их
производство;
- различная ценовая политика производителя ресурсов;
- различная ценовая политика покупателя ресурсов (производителя
МУ).
Например, себестоимость работы персонала складывается из
установленного фонда заработной платы с учетом начислений, затрат
на социальные нужды, на повышение квалификации персонала и т.п.
Доступность данного вида ресурсов (возможность укомплектования
штатов учреждения) определяется наличием специалистов на рынке, а
также условиями труда, предоставляемыми персоналу.
Аналогичные оценки для всех видов ресурсов предполагают
необходимость выстраивания всех вариантов условий, а также оценки
и прогнозирования всех возможных рисков нарушения этих условий,
создания условий страхования этих рисков, установки критериев в
целях анализа и оптимизации (обоснованности) использования каждого
из выбранных видов ресурсов.
Для упрощения дальнейшего анализа примем условие, что
производитель МУ установил для себя единственное оптимальное
значение себестоимости каждого вида ресурса.
Таким образом, можно сделать следующие определения:
к к
N x C - варианты экономической эффективности применения
j,v j,v
каждого вида персонала для конкретной МУ;
л л
N x C - варианты экономической эффективности применения
j,v j,v
каждого вида медикаментов, изделий медицинского назначения для
конкретной МУ;
о о
N x C - варианты экономической эффективности применения
j,v j,v
каждого вида оборудования и иных основных средств для конкретной
МУ;
и и
N x C - варианты экономической эффективности применения
j,v j,v
каждого вида информационного обеспечения конкретной МУ и т.д.
Развивая эти положения, можно заключить, что математическая
модель себестоимости медицинской услуги может являться основой для
медико-экономического анализа производства всех возможных
вариантов МУ, а их окончательный набор принять как набор
оптимальных стандартов с соответствующим каждой из МУ значением
себестоимости.
Система организации медицинской помощи, ее ресурсное
обеспечение, стимулирование соблюдения стандартов и непрерывный
мониторинг в условиях ЛПУ являются основой для эффективного
управления гарантиями качества МУ.
От моделирования и системной оценки МУ можно перейти к
моделированию и анализу МП.
Если принять за определение, что МП - это определенный набор
простых МУ, направленных на диагностику и лечение конкретного
заболевшего, то математическую модель ее себестоимости (СМП) можно
выразить в виде следующей формулы:
V
СМП(z) = SUM СМУ x N
j=1 j,z j,z
где:
СМП(z) - себестоимость некоторого z-го вида медицинской
помощи из множества Z;
СМУ - себестоимость некоторой j-той МУ (1 <= j <= V),
j,z
входящей в некоторый z-тый вид МП, где V - множество МУ,
разрешенных к применению в здравоохранении;
N - количество некоторой j-той МУ (1 <= j <= V),
j,z
выполнение которой гарантирует качество некоторого z-го вида МП.
Допустимо представить модель финансовых затрат (СТ) отдельной
территории в следующем виде:
Z
СТ = SUM СМП x N
i=1 j,i j,i
где:
СМП - себестоимость некоторого i-го вида МП (1 <= i <= Z),
j,i
соответствующая некоторому j-му ЛПУ, где Z - множество видов МП,
допущенной для производства в здравоохранении;
N - количество некоторого i-го вида МП (1 <= i <= Z),
j,i
оказанной в некотором j-м ЛПУ в определенный календарный период.
5.3. Методы баланса финансовых гарантий
В настоящее время из-за недостаточности финансовых средств,
выделенных на здравоохранение для обеспечения гарантий государства
на оказание населению бесплатной медицинской помощи, стоимость МП
определяется по средневзвешенным тарифам, рассчитываемым путем
отношения числа больных и имеющихся в бюджете здравоохранения
финансовых средств.
Следовательно, такое управление ресурсами не гарантирует
оптимальную ресурсную обеспеченность и бесконтрольно снижает
качество МУ.
Можно выделить несколько вариантов управления
сбалансированностью между финансовыми средствами, выделенными на
здравоохранение, и объемами медицинской помощи.
Вариант 1. Выделение из всего набора МУ некоторого их перечня,
оптимизированного по критериям сбалансированности медицинской
эффективности и минимальной стоимости, достаточных для оказания МП
в рамках ТПГГ. При этом общая стоимость программы должна
уменьшиться за счет исключения из нее, например, относительно
дорогостоящих видов МП, снижения себестоимости отдельных МУ за
счет исключения из них необоснованно применяемого и (или)
высокооплачиваемого персонала, дорогостоящего оборудования,
медикаментов и т.п.
Вариант 2. Ограничение объемов N в выполняемой МП, то есть
j,y
количества больных, поступающих в лечебные учреждения. Такое
регулирование можно осуществить за счет следующих мероприятий:
а) снижение числа заболевших за счет развития системы охраны
здоровья населения, в рамках которой могут выполняться мероприятия
по профилактике заболеваний, повышению заинтересованности
населения в укреплении своего здоровья, по повышению
сопротивляемости организма воздействию внешних факторов, по
снижению и ликвидации внешних вредных факторов, влияющих на
здоровье населения, и т.п.;
б) снижение количества нозологических форм, включенных в ТПГГ,
которое позволит не только снизить область гарантий, но и
расширить страховое поле для добровольного медицинского
страхования и платных МУ;
в) перераспределение некоторых категорий больных для оказания
им МП на других территориях, например, в лечебно-диагностических
центрах федерального подчинения;
г) перераспределение некоторых категорий больных на
альтернативные виды МП (самолечение, традиционные и народные
методы лечения, самостоятельная лекарственная терапия и др.);
д) законодательно обоснованное разделение населения на
"малообеспеченных", для которых может быть оказана бесплатная МП в
рамках ТПГГ, и "обеспеченных", для которых может оказываться МП за
счет личных средств граждан, в том числе платные МУ и по
программам ДМС.
Вариант 3. Снижение внутренних расходов ЛПУ. Такое
регулирование может выполняться путем снижения затрат на
содержание ЛПУ за счет следующих мероприятий:
а) установка счетчиков энергии, воды, газа и других видов
контроля расхода ресурсов;
б) оптимизация объемов основных средств по критериям их технико-
экономической и медицинской эффективности, а также по уровню
затрат на обслуживание и ремонт, на расходные материалы, на
содержание обслуживающего персонала и т.п.
Вариант 4. Снижение себестоимости МУ. Регулирование в данном
аспекте возможно за счет следующих шагов:
а) проведение мероприятий по регулированию цен на ресурсы путем
централизованных их закупок на конкурсной основе;
б) снижение потерь в потоках ресурсов за счет организационных
мероприятий, стандартизации организационных и информационных
технологий, контроля и применения мер ответственности за
несоблюдение стандартов.
В современных условиях следует обратить внимание на риски,
возникающие в потоках ресурсов. К ним можно отнести риски
изменения доступности ресурсов из-за повышения цен, снятия части
из них с производства, снижения или закрытия их производства,
риски появления новых альтернативных видов ресурсов и др.
Подобные факторы требуют создания и эффективного
функционирования не только систем медико-экономического анализа и
постоянной оптимизации всего ряда МУ, но и наличия постоянно
действующей системы внедрения новых или исключения действующих и
устаревших технологий, реорганизации ресурсного страхования,
стимулирования соблюдения стандартов, мониторинга, управления
гарантиями качества МУ.
6. Принципы управления деятельностью ЛПУ
6.1. Система нормативов и критериев
Система нормативов и критериев оценки является одним из
инструментов общей системы управления основной деятельностью ЛПУ,
процессов оказания МП и процессов ресурсного обеспечения (рис. 3).
---------¬ ----------¬
¦Входящие¦ ¦ Система ¦
¦пациенты¦ ¦поощрений¦<---------------------¬
L---T----- L---T-T---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ ¦ ¦
-------------------------------------------+--¬ ----------¬ ¦
¦ Процессы оказания МП ¦ +--->¦Выходящие¦ ¦
L------------------------------------------+--- ¦пациенты ¦ ¦
/\ /\ ¦ LT--------- ¦
¦ ¦ \/ ¦ ¦
---+------------------+-----------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ Процессы ресурсного обеспечения ¦ ¦ ¦
L--+---------------------------------T---T----- ¦ ¦
¦/\ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ \/ ¦ ¦
¦ ¦ ---------------¬ -----------------¬<------ нет отклонений ¦
¦ ¦ ¦ Система ¦ ¦Система контроля+-------------------------
¦ ¦ ¦ статистики, ¦ ¦ (измерения) ¦ есть отклонения
¦ ¦ ¦стандартизации¦ ¦ результатов +-----------------¬
¦ ¦ L-----------T--- L----------------- ¦
¦ ¦ ¦/\ /\ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ --------+-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦НОРМАТИВЫ¦ \/
------+-+-------------¬L-+------->¦(критерии¦ --------------¬
¦ Система управления ¦<-+--------¦ оценки) ¦ ¦Аналитическая¦
¦процессами и контроля¦ ¦ +---------+ ¦ система ¦
¦ за соблюдением ¦ L----------------------------+ причин ¦
¦ НОРМАТИВОВ ¦<------------------------------+ отклонений ¦
L---------------------- L--------------
Рис. 3. Система управления деятельностью
учреждения здравоохранения
Целью контроля результатов деятельности любого элемента системы
является в конечном итоге управление процессами оказания МП и
процессами ресурсного обеспечения посредством воздействия на
дефектные процессы.
Отсутствие или недостаточное развитие какого-либо из элементов
цепи управления создают условия невостребованности (бесполезности)
систем контроля и оценки деятельности системы. В действующей
сегодня системе здравоохранения очевидна именно такая ситуация.
Создание и ведение персонифицированной базы данных для каждого
пациента (компьютерная история болезни) решают задачи управления
при следующих условиях:
а) нормативные показатели результатов медицинской деятельности
должны соответствовать показателям персонифицированной базы
данных, рассчитываться на основании статистической обработки этой
базы и утверждаться на определенный контрольный период;
б) наличие отклонений значений показателей персонифицированной
базы данных от нормативов, тенденции их повторяемости, уровень и
календарные периоды отклонений являются основанием для
аналитической оценки. Анализируются причины и источники (места
возникновения) отклонений, устанавливаются приоритеты
управленческих воздействий в двух направлениях:
- выявление неадекватности нормативов возможности системы
оказания МП и внесение в них соответствующих изменений;
- выявление субъективных причин возникновения отклонений и
применение санкций к соответствующим службам ЛПУ, исполняющим и
обеспечивающим строгое соблюдение установленных нормативов.
6.2. Базовые показатели результатов медицинской деятельности
Базовыми показателями результатов медицинской деятельности
должны быть приняты формализованные и классифицированные
персонифицированные данные:
- показатели текущего (в установленные периоды) состояния
больного (в виде электронной типовой истории болезни);
- номенклатура, количество, дата и фактическая длительность
оказанных простых медицинских услуг;
- данные по фактическому использованию ресурсов.
На основании персонифицированной базы данных в части
медицинской деятельности ЛПУ:
- формируются сводные, комплексные, итоговые, аналитические и
иные сложные показатели и в итоге отчетные данные в части
медицинской деятельности;
- оптимизируются и корректируются нормативы (правила,
инструкции, стандарты и т.п.);
- рассчитываются значения критериев оценки медицинской
деятельности врачей, подразделений и в целом ЛПУ на любой заданный
период календарного времени;
- рассчитывается фактическая обеспеченность простых медицинских
услуг соответствующими ресурсами.
6.3. Персонифицированный учет
В технологиях ресурсного обеспечения должен иметь место
персонифицированный учет по каждому виду ресурсов от момента его
приобретения до использования в местах оказания медицинских услуг
(рис. 2).
7. Выводы
Необходима разработка целевой программы по созданию системы
управления здравоохранением с учетом всех вышеописанных положений
- модели системы здравоохранения края.
Приложение 2
к Концепции
модели системы здравоохранения
Хабаровского края
ПРИНЦИПЫ
ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Внесение рыночных отношений в финансовые потоки и потоки
лекарственных средств (далее также - ЛС) разрушило все ранее
существовавшие в командно-административной системе здравоохранения
нормативы, а также правовые взаимные обязательства между
субъектами системы. Делегирование государством в регионы своей
ответственности за здоровье населения предопределило необходимость
синтеза новых территориальных систем лекарственного обеспечения,
уровень которых по самодостаточности и удовлетворению нужд
собственного населения стал определяться ресурсными возможностями
каждой территории. Формулярные системы (далее также - ФС)
лекарственного обеспечения призваны упорядочить потоки ЛС в
системе здравоохранения.
1. Модель формулярной системы
Проследить концептуально взаимосвязи между областями ФС и их
взаимное влияние можно на модели системы обеспечения
лекарственными средствами.
Обобщенная модель ФС может быть представлена в следующем
укрупненном составе (рис. 1): область разработки ЛС ("А"), область
производства ЛС ("Б"), область поставок и межтерриториального
распределения ЛС ("В"), область формирования спроса на
лекарственные средства ("Г"), область использования ЛС ("Д").
----------------¬
->¦ Б. Область ¦-¬
--------------¬ ¦ ¦производства ЛС¦ ¦ --------------------¬
¦ А. Область +------ L---------------- L--->¦ В. Область ¦
¦разработки ЛС¦ /\ ¦ поставок и ¦
¦ +---------------------+------->¦межтерриториального¦
L-------------- ¦ распределения ЛС ¦
/\ ¦ L--------------------
¦ /\
--------------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ Г. Область +----------------------¦
¦формирования +----------------------+
¦ ¦ спроса на ¦ ¦ -----------------¬
¦лекарственные¦ ¦Д. Область ¦
¦ ¦ средства ¦<-.-.-.-.+использования ЛС¦
L-------------- ¦ L-----------------
¦ /\ /\
¦ ¦ ¦
¦
-----+-----------------+------------+--------------+-------------¬
¦ Федеральный координационный формулярный комитет ¦
L-----------------------------------------------------------------
Рис. 1. Модель управляемой интегрированной
формулярной системы лекарственных средств
-.-.-.-.-.-> - направление потребности населения в лекарственной
помощи;
-----------\ - направление спроса на лекарственные средства;
-----------/
-----------> - направление предложения на продвижение
лекарственных средств;
- - - - - -> - направление координации, интегрированного
маркетинга спроса и предложения в области
лекарственного обеспечения населения
1. Область "А" включает в себя множество отдельных субъектов,
взаимоотношения между которыми имеют рыночную (конкурентную)
основу, и характеризуются, с одной стороны, закрытостью информации
о процессах разработки ЛС и, с другой стороны, необходимостью
создания служб маркетинга в следующих важных для области "А"
направлениях:
- изучение потенциальных производителей ЛС в целях
прогнозирования их наличия в области "Б", потенциальных
производственных возможностей каждого из них, современности
действующих у них технологий, гарантирующих относительно низкую
себестоимость, качество и объемы выпуска продукции;
- изучение возможности сбыта своей продукции, для чего
необходим прогноз потенциального спроса на планируемые для
разработки ЛС на основе изучения области "Г". Эффективность этих
прогнозов зависит от открытости информации о процессах оказания
лекарственной помощи в здравоохранении и о нуждах населения
(область "Д").
Общая деятельность области "А" определяется в конечном счете
числом предлагаемых для производства новых ЛС, отличающихся
технологичностью их производства, фармакологическими свойствами,
областью применения каждого из них и др.
2. Область "Б" должна обеспечить низкую себестоимость
производства новых ЛС в необходимом объеме при условии достижения
установленных разработчиками параметров их качества. Для
прогнозирования потенциального спроса на ЛС требуется не только
выбирать для изготовления наиболее технологичные (не требующие
большой перестройки производства) и востребованные в будущем ЛС,
но и включаться в рыночную борьбу за финансовые, материальные,
кадровые и иные ресурсы, необходимые для собственной деятельности,
а также одновременно проводить исследование (маркетинг) рынка
сбыта своей продукции в областях "В" и "Г". Эффективность этих
прогнозов зависит от открытости информации о рынке нужных для
производства ресурсов, о процессах оказания лекарственной помощи в
здравоохранении и о нуждах населения (область "Д").
3. На плечи области "В" ложатся проблемы маркетинга
территориального, календарного, номенклатурного, объемного и
ценового баланса спроса на ЛС с учетом затрат на хранение,
транспортировку, правовое обеспечение сделок на поставку ЛС и др.
Эти задачи возможно решить при прогнозе не только производства ЛС
в области "Б", но и спроса в областях "Г" и "Д" в разрезе
территорий и даже отдельных аптечных и лечебных учреждений.
4. Область "Г" решает задачи прогнозирования условий, объемов,
методов и направлений распределения ЛС в сфере оказания безопасной
для пациентов и эффективной лекарственной помощи. В настоящее
время в лечебных учреждениях слабо развит маркетинг рынка ЛС.
Маркетинг чрезвычайно необходим в связи с тем, что не менее 70
процентов ЛС на рынке являются дубликатами, многие из них
представляют варианты ЛС одного прототипа, не дают никакого
терапевтического преимущества по сравнению с уже известными ЛС,
демонстрируют слишком высокую токсичность по сравнению с
терапевтическим эффектом, выпускаются на рынок без достаточной
информации об их эффективности или токсичности, имеют показания,
не существенные для основных потребностей населения, а также
значительно дороже существующих ЛС.
Интересы области "Г" должны также простираться в область
маркетинга предложения медикаментов из областей "А", "Б" и "В" с
тем, чтобы прогнозировать состояния рынка ЛС. Аналогичная работа
должна выполняться одновременно в области маркетинга источников
финансовых ресурсов.
В области "Г" должны решаться задачи определения для каждого ее
субъекта спроса на лекарственную помощь со стороны контингента
пациентов, обращающихся в разрезе календарного времени в лечебно-
профилактические учреждения (далее также - ЛПУ) за медицинской
помощью.
Прогнозирование спроса на ЛС базируется на статистическом учете
количества поступающих в ЛПУ пациентов в разрезе нозологических
форм заболеваний, на основе определенных врачами или стандартных
схем лекарственной терапии. Последние формируются с применением
методов доказательной медицины, основываясь на решениях
клинических фармакологов, на прогнозах спроса на препараты,
соблюдения их безопасности, медицинской и экономической
эффективности лекарственной терапии.
В области "Г" должны также решаться задачи профессиональной
подготовки (обучения) медицинских и фармацевтических работников
клинической фармакологии и фармакотерапии, организации
рационального отбора лекарственных средств, мониторинга
рационального назначения ЛС, анализа и оценки использования ЛС,
организации надлежащего функционирования фармацевтических и
лечебных учреждений, а также персонифицированного учета и
страхования рисков потерь нецелевого и нерационального
использования ЛС на всех этапах их движения в данной области.
К сожалению, медицинские специалисты в настоящее время не
участвуют в финансово-закупочной деятельности, в анализе цен и
условий коммерческих предложений потенциальных поставщиков, в
принятии решений о приобретении того или иного ЛС, что обусловлено
их относительной отдаленностью от конкурсных закупок. При
отсутствии заинтересованности субъектов области "Г" в оптимальном
использовании финансовых средств, в стимулировании производителей
ЛС, способных расширить рынок ЛС, решение этих проблем все больше
берут на себя развивающиеся системы обязательного и добровольного
медицинского страхования.
5. Область "Д" как конечный потребитель ЛС для оптимального
удовлетворения своих нужд должна достигнуть сбалансированности
номенклатуры, количества, качества и лекарственной эффективности
используемых медикаментов, но ввиду своей недостаточной
компетентности делегирует эти функции в область "Г".
2. Системный анализ
Системный анализ взаимосвязей областей системы позволяет
сделать некоторые выводы, касающиеся надежности системы в целом.
Маркетинговые исследования, требующие значительных
интеллектуальных и финансовых затрат, под силу далеко не всем. В
этих условиях создается нецивилизованный рынок, когда его
участники в целях выживания и скорейшего сбыта товаров прибегают к
незаконным действиям, выражающимся в искажении данных о товарах,
нарушениях или фальсификации условий сертификации и
лицензирования, в коррупции и т.п.
Появление теневого рынка платных медицинских услуг, ставшего
генератором теневого спроса на ЛС, принуждает пациентов к
финансовой поддержке обходных, неконтролируемых, нерациональных,
нецелевых и небезопасных потоков ЛС.
Не будет ошибкой утверждать, что всю финансовую ответственность
за затратность ФС будет нести область "Д" как конечный
пользователь ЛС. Именно здесь при низкой покупательной способности
населения потребление ЛС имеет тенденцию концентрироваться в
области наиболее дешевых препаратов. Поэтому ценовая политика по
обеспечению ЛС может служить фактором социальной стабильности.
Движение препаратов из области "А" в область "Г" может быть
приостановлено по причинам отсутствия надежных субъектов в
областях "Б" и "В". Они могут покинуть эту сферу деятельности
потому, что им не выгодно поставлять препараты в область "Г",
например, из-за территориальной отдаленности потребителей,
неоправданно высоких транспортных расходов, малого спроса на ЛС в
области "Г", низкой прибыли таких поставок ввиду слабых финансовых
возможностей области "Г" и др. Действующие же субъекты в этих
областях, попадая в зависимость от внешних факторов, могут
сократить до минимума либо прекратить вообще производить
невыгодный ему, но, возможно, очень ценный для пациентов и медиков
препарат, что поставит субъектов области "Г" в условия
необеспеченности разработанных формулярных списков.
Стандарты лекарственной терапии, создаваемые в здравоохранении
в настоящее время, сложно реализовать на практике из-за
значительного несоответствия материально-технической и финансовой
базы учреждений здравоохранения. Чаще всего проблемы здесь
решаются не за счет поиска путей повышения базового материально-
финансового уровня ЛПУ, а за счет сознательного занижения
требований стандартов.
3. Управляемость потоками ЛС в субъектах ФС
Существенным негативным фактором, снижающим надежность ФС,
является нестабильность и неэффективное управление потоками ЛС в
субъектах области "Г", внутри ЛПУ (рис. 2).
-----------------¬ ----------------¬ --------------¬
¦1. Поставщики ЛС¦ ¦3. Хозрасчетные¦ ¦4. Прочие ЛПУ¦
L------TT--------- ¦ аптеки ¦ L-----------T--
¦¦ L---------------- /\
¦¦ /\ ¦ ¦
\/ ¦ -.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.--
--------------¬ . . ¦
¦ +.-.-.-.-- . ------------------¬
-----+2. Больничная+.-.-.-.-.-.+ ¦5. Прочие частные¦ ¦
¦ ¦ аптека +------------->¦ потребители ЛС ¦
¦ ¦ +-----------¬ L------------------ ¦
¦ L-----TT------- ¦ /\ /\
¦ ¦¦ ---+---+----------
¦ \/ ¦ L---+------¬ ¦
¦ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦
¦ -+6. Старшая медсестра+---+------- \/ ¦
¦ ¦¦ подразделения ЛПУ +---+---->-----------------¬
¦ ¦L-------TT------------ ¦ ¦11. Родственники¦ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ больного ¦<- - - --¬
¦ ¦ ¦¦ ¦ L------T---------- ¦
¦ ¦ \/ ¦ /\
¦ ¦ -----------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦7. Пост среднего+-----+-------
¦ ¦ ¦ медперсонала +------ ¦ ¦
¦ ¦ L--T--TT----------
¦ ¦ ¦ ¦¦ - - - - - - - - - - - - - ¦
¦ ¦ \/ \/ \/
¦ ¦ -----------¬<- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
¦ ¦ ¦8. Больной¦<- - - - - - - - -¬
¦ L--->¦стационара+-----------¬
L----->¦ +---------¬ ¦ ---+---------------¬
L---TT------ ¦ L--\¦10. Прочие больные¦
¦¦ L----/¦ стационара ¦
\/ L-------------------
----------¬
¦9. Отходы¦
L----------
Рис. 2. Потоки лекарственных средств (ЛС) внутри
лечебного учреждения (ЛПУ)
----------\ - расчетное (плановое) движение ЛС между
----------/ подразделениями ЛПУ к больному;
-.-.-.-.-.> - направление потерь ЛС;
----------> - теневые (в том числе бартерные) потоки ЛС;
-- - - - -> - дополнительное (бартерное) поступление ЛС
В потоке поставок ЛС по маршруту 1 - 2 (поставщик - больничная
аптека) возможны риски, которые приводят к несоответствию
параметров поставки с требованиями заявки ЛПУ. К ним можно
отнести: отклонения номенклатуры (пересортица) поставляемых ЛС,
уменьшение объемов поставки, отклонения по срокам поставки,
нарушения в качестве поставляемых ЛС (просроченные ЛС, нарушение
упаковки, некачественные сертификаты ЛС) и другие причины.
К искажению запланированного в соответствии с формулярным
списком обеспечения больных ЛС может привести широко практикуемый
взаимообмен ЛС по маршрутам 2 - 4 и обратно (4 - 2), 2 - 3 и
обратно (3 - 2). Известны также факторы, приводящие к потерям ЛС
при хранении в блоках 2, 6 или даже 7 в связи с недостаточным
обеспечением складов соответствующим оборудованием, энергией,
контрольными приборами и т.п. В указанных аспектах потерь ЛС
возможен учет и их регулирование.
Неуправляемыми и потому приносящими особенный ущерб надежности
ФС являются теневые, неофициальные и неконтролируемые
администрацией ЛПУ потоки ЛС по направлениям 2 - 5, 6 - 5 и 7 - 5,
2 - 11, 6 - 11 и 7 - 11, 2 - 8, 6 - 8 и 7 - 8.
В настоящее время недостаточно эффективны механизмы, в том
числе анкетирование и опросы, получения достоверной информации о
фактическом приеме больными необходимых им ЛС. Сегодня назначения
врачами ЛС практически неуправляемы из-за неэффективного контроля
ввиду отсутствия официально введенных стандартных схем применения
ЛС, систем контроля фактического использования и последствий
лекарственной терапии. Остаются неконтролируемыми поступления ЛС к
больному по теневым каналам 3 - 8 или 3 - 11 - 8, 2 - 8, 6 - 8 и 7
- 8. Немаловажным отрицательным фактором в эффективности ФС
являются неконтролируемые медицинским персоналом случаи отказов
больных от приема ЛС (поток 8 - 9).
Из представленных данных по системному анализу ФС следует, что
формулярные списки, безусловно являясь ядром и главной целью всей
системы, сегодня не гарантируют обязательную закупку, адекватное
финансирование определенных объемов и доставку лекарственных
препаратов к больному, что требует непрерывного и частого их
пересмотра со всеми вытекающими отсюда затратами, нарушениями в
лекарственной терапии и их последствиями.
Таким образом, соотношение условий в каждой области ФС между
спросом на ЛС, возможностями рынка, финансовыми возможностями,
качеством системы распределения ЛС в той или иной степени
отражается на реализуемости формулярных списков. Этот тезис должен
изменить представление организаторов здравоохранения о том, что
при создании и внедрении ФС достаточно ограничиться только
созданием и управлением формулярных списков для лечебных
учреждений. Очевидно, что для повышения эффективности всего
комплекса ФС не достаточно даже значительных затрат на
совершенствование какой-либо отдельной ее области, а необходимы
инвестиции, направленные на адекватное совершенствование каждой из
областей.
4. Сбалансированность работы субъектов системы
Действовавшая прежде командно-административная система, как
правовая доктрина государства, своеобразно достигала
сбалансированности работы субъектов системы лекарственного
обеспечения на всех этапах движения препаратов, установив жесткие
плановые (затратные) нормативы на объемы, номенклатуру,
количество, определив конкретных разработчиков, производителей,
поставщиков и потребителей по всей цепочке движения медикаментов.
Безналичными взаиморасчетами для каждой из областей лекарственной
системы было исключено стремление ее субъектов к прибыли,
максимально исключены для них "излишние" потребности, не связанные
с основной ее целью - производить и предоставлять населению
предельно минимальную и условно достаточную лекарственную помощь.
Сегодня страхование каждым субъектом ФС своих интересов должно
стать пропорциональным, дифференцированным в рамках устойчивой
системы сквозного маркетинга всех заинтересованных субъектов ФС,
наличия "челночного" информационного потока от потребностей
населения и здравоохранения к разработчикам и производителям и
обратно. В этом случае становится остро необходимым решение
проблем информационной интеграции ФС, создания единого
информационного пространства в области производства и
распределения ЛС, лекарственной терапии и фармакоэкономики.
Вместе с клиническими, технологическими и организационными
требованиями к ФС обнажаются правовые требования к ее
деятельности, обязательного законодательного регулирования прав и
взаимной ответственности всех субъектов ФС, государственных и
коммерческих организаций, занятых в фармацевтическом бизнесе,
производителей ЛС, дистрибьюторов, оптовых и розничных аптечных и
торговых организаций, разработчиков новых ЛС, использующих
интегрированную ФС для заполнения возникающих областей дефицита
ЛС. Исходя из последней посылки, в модель ФС необходимо включать
подсистемы правового регулирования, управления, страхования рисков
появления неэффективности, финансовой или ресурсной
необеспеченности деятельности субъектов ФС.
Некоторые специалисты видят решение обозначенных проблем в
рамках национальной корпоративной формулярной системы. Ее надо
себе четко представлять каждому субъекту ФС, чтобы принять
необходимое решение по корпоративному долевому участию. Реализация
стратегий субъектов ФС возможна в рамках специально
организованного для этого межрегионального или федерального
формулярного комитета.
5. Принципы стандартизации и информатизации
системы лекарственного обеспечения
5.1. Общие положения
В реализации ФС большое значение приобретает выбор из
территориальных моделей единых подходов к проблеме организации
лекарственного обеспечения с учетом накопленного опыта территорий.
Это необходимо для эффективного и рационального использования
финансов, выделяемых на закупку лекарственных средств, а также
организации контроля за их движением.
Решение этих проблем возможно при создании информационно-
аналитической поддержки системы лекарственного обеспечения (СЛО)
на основе комплексной программы ее стандартизации и
информатизации.
Стоимость лекарственной помощи в лечебном процессе резко
возрастает, в то время как использование прежних методов учета и
расхода ЛС становится малоэффективным. По существующему положению
предметно-количественный учет ЛС осуществляется по узкому кругу
препаратов. Все медикаменты списываются бухгалтерией ЛПУ сразу
после выдачи в отделения. С этого момента отсутствуют данные о
том, сколько и каких (на какую сумму) лекарств получил пациент,
сколько фактически стоит лечение той или иной нозологии? Нет
ответов на вопросы: насколько оправдано то или иное назначение
врача с медицинской и экономической точек зрения. Это необходимо
знать страховщику, потому что врачи, выбирая схемы лечения,
становятся по существу распорядителями лекарственных ресурсов и,
следовательно, финансовых средств ЛПУ.
Именно на этом этапе нужна реализация и защита прав пациента
при получении лекарственной терапии. Пациент и страховщик должны
знать: чем лечили, количество, стоимость и обоснованность
назначения ЛС. Очевидна необходимость полицевого учета расхода
медикаментов в ЛПУ.
Информационная система должна обеспечить лечащему врачу, а
также клиническому фармакологу, достижение максимального
терапевтического эффекта при назначении ЛС путем предоставления
ему данных об оптимальной технологии контролируемой терапии,
обеспечивающей не только обоснованность, но и безопасность
назначаемых ЛС.
Лечащему врачу должна быть предоставлена возможность
оперативного выбора альтернативного варианта лечения пациента. Ему
должна быть представлена достоверная и оперативная информация для
выбора оптимальных методов диагностики и лечения. "Стандарт
лечения" фактически означает утверждение целесообразности
применения лекарственного средства, защищает врача от ошибок и
освобождает его от трудоемкого поиска доказательств его
эффективности и безопасности. Процесс включения ЛС в нормативные
документы должен быть прозрачным, а критерии включения - четкими и
однозначными. Поэтому в ЛПУ необходимо создавать интегрированный
достоверный электронный банк данных на пациентов, в том числе
имеющих право на льготное лекарственное обеспечение.
Стандарты могут помочь пациенту, не имеющему достаточных
специальных знаний, получить сведения для самостоятельной оценки
не только правильности высказанных ему врачом суждений, но и
результатов, которые были достигнуты в процессе лечения.
5.2. Основные характеристики информационной модели СЛО
а) основные субъекты СЛО указаны на схеме (рис. 3);
-----------¬ ---------------¬ ----------¬
¦ 3 +------------\¦ 4 +----------\¦ 5 ¦
¦ Старшая +------------/¦ Медсестра +----------/¦ Пациент ¦
¦медсестра +-------¬ ¦отделенческого¦ L----T-T---
¦отделения ¦ ¦ ¦ поста +-------------¬ ¦ ¦
L----------- ¦ L--------------- ¦ ¦ ¦
/\ ¦ /\ ----------------+--- ¦
¦¦ ¦ ¦ \/ \/ \/
--------++-¬ ¦ ----------+----¬ -------------¬
¦ 2 ¦ ¦ ¦ 6 ¦ ¦ 7 ¦
¦Больничная+-------+-+ ¦ Лечащий ¦ ¦Клинический ¦
¦ аптека ¦ ¦ ¦ ¦ врач ¦<---------+ фармаколог ¦
L----------- ¦ ¦ L--------------- L----T--------
/\ ¦ L------¬ /\ /\ ¦
¦¦ ¦ \/ ¦ ¦ \/
--------++-¬ ¦ ---------+-----------------+---¬
¦ 1 ¦ L----->¦ 8 БАЗА ДАННЫХ ¦
¦Поставщик ¦ L-------------------------------
¦ ЛС ¦
L-----------
Рис. 3. Схема системы лекарственного обеспечения
учреждений здравоохранения
-----------\ - поток лекарственных средств;
-----------/
-----------> - потоки информации
б) на уровне поставщика (блок 1), в том числе производителя ЛС,
необходимо ведение в интегрированной базе данных (БД)
статистической информации о реквизитах, об основных
характеристиках качества продукции, о показателях исполнения
договорных обязательств и другой информации, связанной с их
участием в поставках ЛС на конкурсной основе. На этом уровне
должны быть учтены информационные интересы других субъектов,
например, Хабаровского краевого фонда ОМС, министерства
здравоохранения края и др., участвующих в финансировании и
контроле движения лекарственных средств к потребителю;
в) на уровне больничной аптеки (блок 2) необходимо ведение
статистической информации об учете движения, о процессах контроля
приемки/выдачи, о сопроводительной документации, о номенклатуре,
объемах, стоимости, сроках поставки и качестве (упаковка, срок
годности, сертификаты, гарантии, условия хранения и т.п.)
поступающих ЛС;
г) на уровне старшей медицинской сестры отделения (блок 3) как
материально ответственного лица за медикаменты необходимо ведение
данных о поступлении/выдаче ЛС, о сопроводительных документах (в
том числе листки назначений, данные о выписывающих их лечащих
врачах, дате и др.) и т.п.;
д) на уровне медицинской сестры отделенческого или процедурного
поста (блок 4) необходимо ведение данных о поступлении/выдаче ЛС,
о сопроводительных документах, о листках назначений, о списании
ЛС, об исполнении пациентами назначений лечащего врача, об отходах
ЛС и др.;
е) на уровне пациента (блок 5) должна формироваться информация,
возможно на бумажных носителях, вносимая затем в БД:
- о высказанной пациенту врачом информации о возможных
последствиях лекарственной терапии;
- об ознакомлении пациента со стандартом лечения;
- о нарушениях прав пациента, о его претензиях и жалобах, об
удовлетворенности лекарственной терапией, о предложениях пациента
по улучшению лекарственного обслуживания и действий персонала;
ж) на уровне лечащего врача (блок 6):
- должна быть представлена альтернативная автоматизированная
информация о действующих стандартах оптимальной лекарственной
терапии, обеспеченных на данный момент имеющимися медикаментами;
- должна быть предоставлена возможность автоматизированного
выбора из БД вариантов дозировки и курса лекарственной терапии;
- врачом должен быть обеспечен и выполнен автоматизированный
ввод данных о побочных явлениях, позитивных и негативных
результатах выполненной терапии;
з) на уровне клинического фармаколога (блок 7):
- должна быть представлена автоматизированная альтернативная
информация о действующих стандартах оптимальной лекарственной
терапии, обеспеченных на данный момент имеющимися медикаментами;
- должен быть представлен выбранный(е) лечащим врачом
вариант(ы) лекарственной терапии в связке с данными о
соответствующем(их) пациенте(ах), о показаниях к выбору данной
терапии, о причинах и обоснованиях отказа лечащего врача от более
эффективных стандартов (отсутствие соответствующих ЛС, иные
причины);
- должна быть предоставлена возможность автоматизированного
ввода типовых обоснований по отклонению вариантов лекарственной
терапии, принятых ранее лечащим врачом;
- должна быть предоставлена возможность автоматизированного
ввода типовых нарушений лекарственной терапии, допущенных на
уровне блока 4;
- должен быть обеспечен и выполнен автоматизированный ввод
полученных им от пациента данных о побочных явлениях, позитивных и
негативных результатах выполненной терапии;
- должна быть предоставлена возможность автоматизированного
ввода действующих стандартов, обоснованных вариантов лекарственной
терапии, примененных ранее лечащими врачами и имеющих доказанный
позитивный эффект;
и) на уровне интегрированной базы данных (блок 8) должны
автоматизированно (по запросам пользователей) формироваться:
- классификаторы (ЛС, ЛПУ, врачей, пациентов, побочных явлений
и осложнений, нозологических форм и др.), матрицы связей между
классификаторами и документами;
- банк данных стандартов лекарственной терапии, утвержденных в
установленном порядке и основанных на действующих документах:
протоколах ведения больных; федеральном руководстве для врачей по
применению лекарственных средств; государственном реестре
лекарственных средств, включающем клинико-фармакологические статьи
лекарственных средств; перечне жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств; формуляре аналоговой замены лекарственных
средств;
- отчетные данные о движении ЛС на любом уровне СЛО;
- аналитические (в том числе графические) данные динамики
изменений и прогнозных данных в потоках ЛС (номенклатура,
количество, качество, цена, потеря и ее причина, дата, показатель
поставки и поставщика и т.п.);
- аналитические (в том числе графические) данные динамики
нарушений в области лекарственной терапии на уровне лечащего
врача, медперсонала или клинического фармаколога;
- другие сведения, необходимые для учета и контроля
деятельности СЛО.
Примечания: а) банк данных стандартов лекарственной терапии
должен формироваться лицами с высшим медицинским образованием,
специалистами в области клинической фармакологии, клинической
эпидемиологии, фармако-эпидемиологии или клинической медицины;
б) БД ЛС должна содержать данные о клинической фармакологии
лекарств, о показателях терапевтической эффективности отдельных
лекарств и комплексной терапии, о принципах составления схем
медикаментозной терапии различных заболеваний, о
биофармацевтических особенностях многочисленных лекарственных
форм, о результатах проведения доклинических и клинических
испытаний.
|
